急性非高危肺栓塞患者的臨床、影像及風(fēng)險(xiǎn)分層特征分析

孫 淼 張昕旸 張金玲,*

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院CT診斷科 (黑龍江 哈爾濱 150086)

2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院影像中心 (黑龍江 哈爾濱 150001)

急性肺血栓栓塞是深靜脈血栓最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，也是繼心肌梗死和腦卒中之后心血管死亡的第三大常見(jiàn)原因[1]。非高危APE患者的30天死亡率可為1.7-15%[2]。隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，在急診科，CTPA(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)是目前診斷APE的首選方法，其敏感性和特異性分別在96-100%和89-98%之間[3]。此外，CTPA可以提供高水平的圖像質(zhì)量并允許識(shí)別APE的確切解剖位置。因此，本文旨在分析急性非高?；颊叻嗡ㄈ愋偷呐R床及影像學(xué)特征，為臨床診斷、鑒別提供參考依據(jù)，為患者早期風(fēng)險(xiǎn)分層提供新的方法及思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2022年6月在本院通過(guò)肺動(dòng)脈CT血管成像確診的277例非高危急性肺栓塞患者進(jìn)行回顧性分析。

非高危急性肺栓塞患者[4]被定義為入院的患者：無(wú)心肺復(fù)蘇史；收縮壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；不需要升壓藥；無(wú)終末器官低血壓，定義為收縮壓下降<40 mmHg，持續(xù)≤15分鐘。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CTPA診斷為急性肺栓塞，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性復(fù)發(fā)性肺栓塞；存在肺動(dòng)脈腫瘤；無(wú)CTPA資料或超聲心動(dòng)圖；缺乏心肌肌鈣蛋白I(cTn-I)和N-末端腦利鈉肽原(NT-proΒNP)；入院前接受溶栓治療；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；妊娠。

1.2 檢查方法所有檢查均采用Philips Βrilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)，管電壓120kv，管電流250mAs，螺距為0.625，使用SCT-211雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈注射碘普羅胺，注藥速率4.0-5.0mL/s，總劑量50～70mL，注射對(duì)比劑后需再注射0.9%的氯化鈉 30mL，注藥速率相同?；颊呷⊙雠P體位，從足到頭方向進(jìn)行掃描。延遲時(shí)間依據(jù)人工智能觸發(fā)掃描，位置設(shè)在肺動(dòng)脈主干，觸發(fā)閾值設(shè)置為100HU。掃描范圍從胸廓入口水平起始至膈肌水平。CT掃描圖像均傳輸至自帶工作站進(jìn)行圖像處理和數(shù)據(jù)分析。

1.2.1 肺栓塞類型判讀 所有CTPA圖像均由1名低年資醫(yī)生和1名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生共同判讀。當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)，由另1名放射科經(jīng)驗(yàn)豐富高年資醫(yī)生參與判讀。肺栓塞的定義[5]是存在血管腔內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全閉塞肺動(dòng)脈。允許觀察者調(diào)整窗口設(shè)置以最大化顯示栓子形態(tài)，使用軸向圖像進(jìn)行解釋。當(dāng)軸位圖像被認(rèn)為不足以區(qū)分血栓和鄰近軟組織時(shí)，也使用重建的冠狀位和矢狀位圖像。主肺動(dòng)脈(main pulmonary artery，MPA)分為四個(gè)部分：MPA主干、MPA分叉、左肺動(dòng)脈(left pulmonary artery，LPA)和右肺動(dòng)脈(right pulmonary artery，RPA)。依據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的位置，將肺動(dòng)脈栓塞類型分為[6]：MPA栓塞即血栓在LPA、RPA或雙側(cè)肺動(dòng)脈分叉處，其可進(jìn)一步細(xì)分為鞍型MPA栓塞(saddle MPA embolism)者(血栓騎跨在血管分叉處，并向LPA、RPA兩側(cè)延伸)(圖1)和非鞍型MPA栓塞(在分叉處無(wú)血栓，僅在RPA或LPA處可以看見(jiàn)血栓)；非MPA栓塞則是RPA、LPA或分叉處均無(wú)血栓，但周圍肺動(dòng)脈有血栓。

1.2.2 影像學(xué)參數(shù)測(cè)量、計(jì)算 肺動(dòng)脈主干直徑：在軸位圖像肺動(dòng)脈主干分叉前測(cè)量，同時(shí)，在同平面上測(cè)量主動(dòng)脈主干直徑,如果肺動(dòng)脈干>29mm，認(rèn)為肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，PA/AO≥1，則認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓[7]；RV/LV比值：在CTPA軸位圖像上分別測(cè)量右心室、左心室游離壁至室間隔的最大距離，并計(jì)算比值(圖2)；肺栓塞指數(shù)(PAOI)：采用2001年Qanadli評(píng)分[8]，計(jì)算公式為：[∑(n×d)/40]×100%，d代表栓塞程度，n代表栓塞的肺段動(dòng)脈數(shù)量，總分40分。

1.3 資料收集收集患者性別、年齡、是否存在下肢靜脈血栓、是否合并其他疾病及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等資料。

1.4 肺栓塞早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙(right ventricular dysfunction，RVD)或CTPA圖像上RV/LV ≧1。使用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)簡(jiǎn)化版(sPESI)評(píng)分[9]、cTn-I、NT-proΒNP和RVD評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層。患者被分為中-高風(fēng)險(xiǎn)組、中-低風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組。根據(jù)收縮壓、心率、cTn-I和RVD評(píng)估Βova評(píng)分[10]。然后根據(jù)Βova評(píng)分將患者分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)±四分位數(shù)表示，組間比較采用Kruakal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，所有的兩兩比較均經(jīng)過(guò)Βonferroni校正。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 影像學(xué)特征在所有患者中，鞍型MPA栓塞患者的PAOI、肺動(dòng)脈直徑、超聲右心室內(nèi)徑均高于其他兩型患者，單因素方差分析和事后兩兩比較結(jié)果顯示，鞍型MPA栓塞、非鞍型MPA栓塞患者與非MPA栓塞比較，P值均小于0.001，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征277例非高危急性肺栓塞患者中，鞍型MPA栓塞34例(12.27%)，非鞍型MPA栓塞108例(38.99%)，非MPA栓塞135例(48.74%)。277例肺栓塞患者中下肢靜脈血栓患者有205例(74.00%)，其中男116例，女89例。其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征見(jiàn)表1。

表1 肺栓塞患者CTPA不同分型的臨床特征[n(%)]

表2 肺栓塞患者CTPA不同分型影像學(xué)特征

2.3 早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不同類型的急性非高危肺栓塞患者危險(xiǎn)分層，在sPESI評(píng)分中，非鞍型MPA栓塞和非MPA栓塞患者多被劃分為中-低危組，而在Βova評(píng)分中，ΒovaI級(jí)患者的比例較高。相比與非MPA栓塞，主干肺動(dòng)脈栓塞的患者危險(xiǎn)度等級(jí)更高(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 肺栓塞患者CTPA不同分型風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后

圖3-圖5 三種栓塞類型關(guān)于肺栓塞指數(shù)、肺動(dòng)脈直徑、超聲右心室內(nèi)徑指標(biāo)的獨(dú)立Kruakal-Wallis H檢驗(yàn)圖。

3 討 論

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，在診斷肺栓塞時(shí)，CTPA逐漸取代傳統(tǒng)肺動(dòng)脈造影成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前的臨床指南在嚴(yán)重程度分類中，很少關(guān)注血塊解剖位置的重要性，借助CTPA，APE的解剖位置很容易被識(shí)別，并且允許研究這些位置對(duì)臨床和血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)的貢獻(xiàn)。鞍狀血塊的中心位置、大小和不穩(wěn)定性引起了人們對(duì)這種情況的血流動(dòng)力學(xué)后果和最佳治療方法的極大關(guān)注。

3.1 不同類型急性肺栓塞患者臨床特征分析鞍型肺栓塞占本研究期間CTPA診斷的所有肺栓塞病例的12.27%，這比以往研究結(jié)果得到的比例都高。Ryu[11]等人和Pruszczyk[12]等人報(bào)告分別有2.6%和5.2%的急性肺栓塞患者具有鞍狀成分。另有研究表明[13]，鞍狀肺栓塞在非高危患者中的發(fā)生率在6%到9.1%之間。與非MPA栓塞的患者相比，鞍狀MPA栓塞及非鞍狀MPA栓塞的患者更多具有典型的體征和癥狀。本研究顯示，非高危急性肺栓塞患者的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難(36.82%)、胸痛(16.60%)、胸悶及氣短(13.35%)，通過(guò)分析后發(fā)現(xiàn)，不典型癥狀暈厥也有一定比例存在，占所有臨床表現(xiàn)的4.7%。Ibrahim等人[14]發(fā)現(xiàn)，鞍型肺栓塞患者比非鞍型肺栓塞患者有更頻繁的心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促，在本研究中也有相同發(fā)現(xiàn)，但兩組患者在呼吸急促方面統(tǒng)計(jì)無(wú)顯示差異，可能是由于鞍狀肺栓塞患者的陽(yáng)性體征患者較少。

3.2 不同類型急性肺栓塞患者影像學(xué)特征Ayoz[15]的研究表明，與生存組患者相比，死亡組患者的肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈直徑顯著增加，在本研究中也發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果。一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)[16]，在CT橫斷面上測(cè)量的RV/LV比值對(duì)急性栓塞患者的不良臨床結(jié)果具有最強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。在已發(fā)表的研究中，與右心功能障礙相關(guān)的RV/LV的臨界值各不相同[5,16-17]。在本研究中，采用右心室/左心室≥1.0，我們的結(jié)果顯示，肺栓塞類型與PAOI和RV/LV比值之間存在高度顯著的相關(guān)性。這些已在研究中得到驗(yàn)證，PAOI超過(guò)40-60%和/或RV/LV比值超過(guò)1.0-1.4的患者預(yù)后明顯更差，PAOI與最近端的PE水平之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[18]。不同類型急性肺栓塞患者繼發(fā)性改變中[19]，周圍型肺栓塞患者肺動(dòng)脈干增粗、右心增大、馬賽克征、肺梗死發(fā)生機(jī)率均明顯低于中央型肺栓塞患者，在Βerghaus的研究中發(fā)現(xiàn)[20]，栓塞在肺血管中的位置影響右心室后負(fù)荷，右室功能不全患者中出現(xiàn)中央血栓的頻率明顯更高，當(dāng)出現(xiàn)右心室功能不全的跡象時(shí)，住院期間的死亡率較高，且所有死亡的患者在CTPA圖像上都可見(jiàn)中央血栓。栓塞位置與右心室功能障礙相關(guān)，并不一定是右心室后負(fù)荷增大的原因，因?yàn)橥庵芩ㄈ墓?jié)段足夠大時(shí)，超過(guò)30%也會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力的顯著增加，我們猜測(cè)可能是由于主肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)得更急性，右心室適應(yīng)壓力的時(shí)間更短。但是，在我們的研究中，右心功能障礙患者從首發(fā)癥狀到確診的時(shí)間跨度較短，且經(jīng)過(guò)積極治療后平均癥狀持續(xù)時(shí)間短，這一假設(shè)并沒(méi)有得到證實(shí)。

3.3 不同類型急性肺栓塞患者早期風(fēng)險(xiǎn)分層特征就近端血栓栓塞位置而言，鞍狀肺栓塞肺栓塞患者中-高危、Βova Ⅲ級(jí)比例高于非鞍狀MPA及非MPA肺栓塞患者，低危組患者少于其他兩型型患者(P<0.01)，這表明鞍狀肺栓塞患者病情更嚴(yán)重，預(yù)后不良的可能性更高。急性非高危肺栓塞患者在用不同危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)判斷時(shí)，鞍型MPA栓塞和非MPA栓塞患者分歧不大，主要分歧集中在中間狀態(tài)的非鞍狀MPA肺栓塞的劃分，再用sPESI分層劃分時(shí)，該類栓塞患者多數(shù)被評(píng)為中-低危組，而Βova評(píng)分將其劃分為Βova Ⅰ級(jí)。其原因可能是sPESI能有效識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者，但對(duì)中高?；颊咦R(shí)別能力差，Βova評(píng)分是基于門診數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的評(píng)分準(zhǔn)則，適用于識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者。因此，在評(píng)分基礎(chǔ)上，使用CTPA識(shí)別血栓形態(tài)、位置及阻塞程度有助于幫助評(píng)估病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，也能同時(shí)分析患者是否存在右心室功能障礙。

我們中心有一種趨勢(shì)，即對(duì)大多數(shù)急性PE患者進(jìn)行CTPA和超聲心動(dòng)圖檢查，這使得本研究中調(diào)查的大多數(shù)患者兩項(xiàng)資料完整。然而，目前的研究有重要的局限性。該研究的回顧性不允許排除隱藏的混雜因素，再者由于大部分?jǐn)?shù)據(jù)采用純手工自動(dòng)測(cè)量，可能存在測(cè)量誤差的風(fēng)險(xiǎn)，最后，我們的觀察基于沒(méi)有心電圖門控掃描協(xié)議的CTPA。

綜上所述，肺栓塞的位置、RV/LV比值、PA/AO＞1以及肺栓塞指數(shù)在栓塞患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估時(shí)存在差異，相比與非主干MPA栓塞，鞍狀及非鞍狀MPA栓塞的患者會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良的情況更高，在臨床診療中，及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者栓塞類型及右心室功能障礙，對(duì)患者治療及預(yù)后有重大意義。