老年人對(duì)衰弱認(rèn)知和體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

王石坤，尚映村，陳希晨，潘慧，陶然

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院干部醫(yī)療科（老年腫瘤科），云南昆明 650118；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)介入科，云南昆明 650118

衰弱的概念首先由FRIED 等［1］在2001 年提出，然后由ROCKWOOD［2］在2005 年完善。衰弱是“在應(yīng)激事件后，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)解決能力較差的一種脆弱狀態(tài)，是許多生理系統(tǒng)在一生中累積下降的結(jié)果”［3］。我國(guó)人口老齡化形勢(shì)越發(fā)嚴(yán)峻，老年人的衰弱問(wèn)題也愈加突出。在社區(qū)老年人中，衰弱的患病率約為12%［4］。然而，一項(xiàng)研究表明，老年住院患者中衰弱患病率為47%［5］。此外，CUNHA 等［6］在對(duì)28 項(xiàng)研究的薈萃分析中報(bào)告，住院老年衰弱患者的身體功能下降更明顯，病死率均高于非衰弱患者。年齡、衰弱、殘疾、住院和共病是老年人嚴(yán)重健康不良后果的主要危險(xiǎn)因素，如日常生活活動(dòng)減少、體質(zhì)量減輕、衰弱、跌倒和更依賴(lài)他人［7-8］。目前已有關(guān)于老年人衰弱的定量研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［9-11］。這些研究側(cè)重于老年人的衰弱患病率和衰弱相關(guān)因素，如年齡、合并癥、殘疾、住院、日常生活活動(dòng)能力、抑郁、跌倒等。各種衰弱治療模型已經(jīng)被開(kāi)發(fā)和研究，產(chǎn)生了相當(dāng)多樣化的治療方法［12-13］。但無(wú)法得出怎樣的治療和護(hù)理是最合適的［14］。醫(yī)生傾向于從醫(yī)學(xué)和患者功能的角度來(lái)看待衰弱，不強(qiáng)調(diào)老年人對(duì)衰弱的認(rèn)知及看法。因此，旨在預(yù)防衰弱不良結(jié)果的治療和護(hù)理有可能無(wú)法滿(mǎn)足老年人的需求和愿望［15-16］。衰弱的定義很重要，因?yàn)樗梢灾笇?dǎo)臨床環(huán)境中的治療決策［17］。然而，老年人自己如何看待衰弱也很重要，因?yàn)閷?duì)健康的看法可以在疾病進(jìn)展中發(fā)揮重要作用［18］。盡管在全球范圍內(nèi)有廣泛的關(guān)注和研究，但很少有定性研究討論老年人對(duì)衰弱的看法或在經(jīng)歷衰弱時(shí)的感受。為了完整地了解老年人對(duì)衰弱及其癥狀的看法和經(jīng)驗(yàn)，本研究整合關(guān)于老年人對(duì)衰弱的看法和感受，以便于醫(yī)護(hù)人員了解老年衰弱患者的看法和感受，從而為醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)發(fā)新的策略來(lái)評(píng)估衰弱和促進(jìn)個(gè)體化護(hù)理干預(yù)提供支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、PsycINFO、CINIHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，納入關(guān)于老年人對(duì)衰弱認(rèn)知與體驗(yàn)的質(zhì)性研究，檢索時(shí)間限制在建庫(kù)至2023 年8 月。中文檢索詞：老年人/老人，衰弱/衰弱綜合征/衰弱癥/衰弱老人，體驗(yàn)/態(tài)度/認(rèn)知/感受，質(zhì)性/質(zhì)性研究/定性研究/扎根理論/現(xiàn)象學(xué)/人種學(xué)等。英文檢索詞包括：“aged/elderly/old people/old adult/senior”“frailty/frail syndrome/frail elderly/frail*/frail”“experience/attitudes/perception/feelings”“qualitative research/qualitative/phenomenon/grounded theory/ethnographic research”。檢索策略以PubMed為例，見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

圖2 研究文獻(xiàn)篩選流程圖

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：老年人；②感興趣的現(xiàn)象：老年人對(duì)衰弱的看法、認(rèn)知、體驗(yàn)、感受或者經(jīng)歷。如果文獻(xiàn)中只是把老年人對(duì)衰弱的看法和認(rèn)知當(dāng)做亞主題，則也將其納入，但僅提煉與本研究主題關(guān)聯(lián)的內(nèi)容；③情景：老年人在醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)或家中；④研究設(shè)計(jì)：所有類(lèi)型的質(zhì)性研究，包括描述性質(zhì)性研究、扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、人種學(xué)等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或資料不全的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文或僅有摘要而沒(méi)有全文的文獻(xiàn)；③會(huì)議論文；④非中英文語(yǔ)言發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、信息提取等工作，結(jié)束后再進(jìn)行核對(duì)，如意見(jiàn)不一致，則通過(guò)討論或者尋求第3 人協(xié)助。文獻(xiàn)信息提取的內(nèi)容包括第一作者、年份、地區(qū)、研究方法、樣本量、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象和主要結(jié)果。

1.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名研究者采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016 版）質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目共10 個(gè)條目，每個(gè)條目均以“是”“否”“不清楚”“不適應(yīng)”進(jìn)行評(píng)價(jià)［19］。文獻(xiàn)A級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為完全滿(mǎn)足以上條件，發(fā)生偏倚可能性較??；文獻(xiàn)B級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為部分滿(mǎn)足以上條件，發(fā)生偏倚可能性中等；文獻(xiàn)C 級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為完全不滿(mǎn)足以上條件，發(fā)生偏倚可能性很大，本研究?jī)H納入B級(jí)和B級(jí)以上的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)整合方法 采用匯集性整合法［20］，對(duì)主題、隱含的意義、分類(lèi)等研究結(jié)果進(jìn)行整合、分析和概括，仔細(xì)閱讀全文，提煉文獻(xiàn)中的意義單元，注意避免重復(fù)，將相似或重復(fù)的意義單元進(jìn)行歸納整合，形成新類(lèi)別并以結(jié)構(gòu)化形式呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步獲取文章1 617 篇，通過(guò)查重和篩查，最終納入12 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)2。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究中納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta整合結(jié)果 通過(guò)反復(fù)閱讀理解、分析和解釋納入12 個(gè)研究，提煉出39 個(gè)明確的研究結(jié)果，歸納組合形成10個(gè)新的類(lèi)別，綜合形成3個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 對(duì)衰弱的反思和反應(yīng) 類(lèi)別1：對(duì)衰弱認(rèn)知的差異性（衰弱是病態(tài)、衰老是生命自然老去的正常狀態(tài)）。有的老年人認(rèn)為身體衰弱似乎是一種不可避免的、隨年齡增長(zhǎng)而固有的衰弱狀態(tài)（“嗯，你知道，日積月累，你當(dāng)然會(huì)很衰弱。我的意思是，事情就是這樣”［27］）；但有的老年人認(rèn)為年齡不是判斷衰弱的依據(jù)（“85 歲的人，身體健康，并不虛弱，72 歲、65 歲或60 歲的人，也可能非常衰弱”［29］）。同時(shí)，老年人對(duì)日?；顒?dòng)能力持有不同的看法，當(dāng)一個(gè)人不能應(yīng)付日常生活時(shí)，他就是衰弱的（“他曾經(jīng)是一名教師，現(xiàn)在他走路要拄手杖，走路時(shí)渾身發(fā)抖。他的健康每況愈下，我覺(jué)得這對(duì)他來(lái)說(shuō)太可怕了”［21］）。而又有老年人強(qiáng)調(diào)當(dāng)前的活動(dòng)能力，即使有很多健康問(wèn)題，但不認(rèn)為自己衰弱（“不，我比以前受限制多了，但我仍然可以走路、騎車(chē)、游泳”［23］）。

類(lèi)別2：認(rèn)為衰弱是一種標(biāo)簽，并可能產(chǎn)生不利后果。一部分老年人認(rèn)為一旦被貼上衰弱的標(biāo)簽，就會(huì)面臨壓力，從而使健康狀況更加糟糕（“我認(rèn)為一旦你被貼上衰弱的標(biāo)簽，就會(huì)有惡化的趨勢(shì)，但我不知道這是不是心理因素造成的，但我傾向于認(rèn)為，衰弱的人面臨著壓力，他們大多數(shù)人會(huì)變得更糟，因此他們最終會(huì)去世”［23］）。老年人不希望被貼上衰弱的標(biāo)簽，從而被污名化（“我認(rèn)為你不應(yīng)該給人貼上衰弱的標(biāo)簽，不，不，我不會(huì)，我不想被污名化，你很衰弱，你知道你在變老，你不能做你想做的事情”［23］）。

類(lèi)別3：屈服和忍受。老年人面對(duì)衰弱時(shí)會(huì)感到無(wú)能為力，甚至被孤立，只能采取屈服或忍受的方式應(yīng)對(duì)（“我很衰弱是因?yàn)槲覜](méi)有能力，缺乏平衡，不能走路，也不能站起來(lái)，不，不，我很衰弱是因?yàn)槲揖褪沁@樣的”［23］）（“如果你說(shuō)你很衰弱，別人會(huì)區(qū)別對(duì)待你，不讓你參與他們的活動(dòng)和交流”［23］）。

類(lèi)別4：接納且與衰弱共存。老年人認(rèn)為身體衰弱似乎是一種不可避免的、隨年齡增長(zhǎng)而固有的衰弱狀態(tài)（“人老了，各功能慢慢地衰竭，腿不行了，生活不能自理，衰弱是自然現(xiàn)象，不可避免的”［31］）（“嗯，你知道，日積月累，你當(dāng)然會(huì)很衰弱。我的意思是，事情就是這樣”［27］）。

2.3.2 衰弱引發(fā)的記憶力、機(jī)體、行為認(rèn)知、社會(huì)參與度、心理、精神狀況及家庭經(jīng)濟(jì)的影響 類(lèi)別1：生理變化或身體功能下降。老年人日常生活能力受損，其軀體活動(dòng)能力下降，肌力減弱，導(dǎo)致老年人使用工具能力減弱，甚至生活難以自理（“在這里一個(gè)護(hù)理員照顧8～10 名老人，她們也忙不過(guò)來(lái)，我想下床走走，沒(méi)有她們的幫忙，我也不敢下床，怕摔著，吃飯也是在床上吃”［31］），精神狀況、記憶力的變化（“老年衰弱就是癡癡呆呆的，自己不能行動(dòng)，還有就是記憶力很差，這也屬于老年衰弱的表現(xiàn)，還有就是說(shuō)他不能自理，吃的也減少了”［30］），不適癥狀如頭痛、失眠、暴躁等影響日常生活（“我老伴就有衰弱，她容易發(fā)脾氣，家里一點(diǎn)小事就緊張，晚上睡不著，白天沒(méi)精神還頭痛，她有神經(jīng)問(wèn)題，這應(yīng)該是衰弱”［31］）（“現(xiàn)在肌肉慢慢地萎縮了，腿不能動(dòng)彈，還痛得厲害。視力聽(tīng)力都不行，牙齒也一顆顆掉了”［31］）。

類(lèi)別2：負(fù)性心理體驗(yàn)。衰弱使老年人產(chǎn)生一系列負(fù)性心理體驗(yàn)。包括焦慮、緊張、喪失信心（“老年人會(huì)更加緊張，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)做錯(cuò)事……失去自信，感覺(jué)更沒(méi)有安全感”［26］）、抑郁（“疼痛會(huì)使活動(dòng)能力下降，開(kāi)始自我懷疑，從而變得抑郁、衰弱，進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)”［23］）、憤怒［31］、無(wú)助、沮喪（“我已經(jīng)不開(kāi)車(chē)了，這讓我很沮喪，之前我非常獨(dú)立，我自己購(gòu)物，我每周一都會(huì)去市場(chǎng)之類(lèi)的，現(xiàn)在我要依靠別人了”［27］）、痛苦［31］、愧疚、病恥感（“身體狀況越來(lái)越差，洗漱、吃飯、上廁所都需要護(hù)理員幫忙，這樣活著沒(méi)意思”）。

類(lèi)別3：家庭社會(huì)支持依賴(lài)性增強(qiáng)。老年人因衰弱而變得無(wú)助，覺(jué)得是拖累子女、麻煩別人（“身體狀況越來(lái)越差，洗漱、吃飯、上廁所都需要護(hù)理員幫忙，這樣活著沒(méi)意思”［31］），無(wú)法像以前一樣生活，任何事情都需要依賴(lài)家庭照顧者的支持（“我感到很無(wú)力，晚上不停不斷去廁所，并且害怕晚上摔倒。但在我兒子給我買(mǎi)了便攜式小便池后，就方便很多”［32］）（“我記不住我慢性病應(yīng)該服藥的次數(shù)，多服了很多藥。如果我的孩子不幫助我，不關(guān)心我，我就不能獨(dú)自生活”［22］）。

類(lèi)別4：加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因需要支付高額醫(yī)療費(fèi)用、出行不便、失去工作收入等增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（“身體狀況越來(lái)越差，洗漱、吃飯、上廁所都需要護(hù)理員幫忙，增加了家庭的支出”［31］）（“我現(xiàn)在出行都成了困難，兒子一直都在我的身邊，都沒(méi)有辦法去踏實(shí)工作”［32］）。

2.3.3 調(diào)適以維持正常生活 類(lèi)別1：心態(tài)和情感的調(diào)適。老年人認(rèn)為可能自己未來(lái)會(huì)面對(duì)衰弱，但會(huì)采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)它（“我認(rèn)為身體虛弱是生命的終點(diǎn)，在你變得虛弱之前，你應(yīng)該合理飲食，鍛煉身體”［24］），保持良好的心態(tài)是預(yù)防衰弱的唯一因素（“笑一笑十年少，心態(tài)好是第一位。跟老人打麻將，有的人輸了就不打，我就不會(huì)這樣，我心態(tài)好”［31］）（“原來(lái)有志愿者來(lái)陪我們聊天，那時(shí)候還是挺開(kāi)心的，心情好能預(yù)防衰弱。希望養(yǎng)老院多招志愿者”［31］），同時(shí)進(jìn)行自我心理暗示賦予生活希望（“我不得不去醫(yī)院，因?yàn)槲业昧艘认傺?，所以我很虛弱，因?yàn)槲以卺t(yī)院里住了6個(gè)月，之前我不能走路，但我現(xiàn)在已經(jīng)能走路了，一切都恢復(fù)了”［28］）。

類(lèi)別2：行為調(diào)適。老年人認(rèn)為堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、積極采取個(gè)人行為可以抵抗衰弱（“是的，還要保持活躍！你必須保持體力活動(dòng)。你不需要去健身房，但你必須保持活躍”［21］），通過(guò)烹煮膳食，保持健康的飲食預(yù)防衰弱（“你要注意飲食，盡量吃得健康些，這有助于預(yù)防虛弱。這就是我們所能做的”［21］）。

3 討論

3.1 重視老年群體對(duì)衰弱的認(rèn)知和真實(shí)體驗(yàn)，給予關(guān)注和支持 本研究結(jié)果表明，老年人認(rèn)為“衰弱”一詞是具有“污名化”的標(biāo)簽，可能會(huì)造成老年人對(duì)今后生活能力看法的改變，衰弱是老年人常見(jiàn)的生理和心理狀況，然而，老年人對(duì)衰弱的看法卻各不相同，這主要取決于他們的思維方式、以前的生活體驗(yàn)以及周?chē)h(huán)境的影響。在涉及老年人對(duì)衰弱的看法時(shí)，理解和尊重扮演著至關(guān)重要的角色。然而識(shí)別老年人對(duì)衰弱的真實(shí)體驗(yàn)尤為重要。一方面，醫(yī)務(wù)人員常常只關(guān)注疾病治療的效果，忽視老年人的生活習(xí)慣、偏好和未滿(mǎn)足的需求［33］；另一方面，老齡化加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使資源負(fù)載難以滿(mǎn)足老年人的需求［34］。因此，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取符合老年人真實(shí)體驗(yàn)的個(gè)體化衰弱管理方法，才能更好地滿(mǎn)足老年人未滿(mǎn)足的需求。

3.2 重視衰弱對(duì)老年群體生活的多方面改變，給予關(guān)注和支持 衰弱給老年人的生活帶來(lái)了徹底的改變，可能包括生理機(jī)能的退化、社會(huì)角色的改變以及心理狀態(tài)的改變。近年來(lái)，隨著對(duì)老年群體衰弱現(xiàn)象探究的加深，將衰弱大致分為生理方面、社會(huì)方面、心理方面及認(rèn)知方面［35］。研究表明，衰弱會(huì)影響人體的多個(gè)器官功能，加快疾病的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)衰弱增加老年人日常生活能力下降，跌倒、住院和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成生理、心理、社會(huì)適應(yīng)多方面的負(fù)面影響［36］。衰弱破壞了老年人原來(lái)的生活方式，尤其是身體功能下降或多種疾病纏身，對(duì)他人的照料依賴(lài)和社會(huì)支持的需求就會(huì)隨之增加，此外還容易引發(fā)心理層面的問(wèn)題。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對(duì)待老年人衰弱過(guò)程中出現(xiàn)的癥狀，并進(jìn)行有效管理。

3.3 識(shí)別老年群體面對(duì)衰弱現(xiàn)象時(shí)不同的應(yīng)對(duì)措施，改善老年人衰弱的綜合管理 本研究結(jié)果表明，老年人對(duì)衰弱現(xiàn)象的關(guān)注程度參差不齊，尤其是在遇到不影響日常生活或無(wú)明顯癥狀的衰弱狀況時(shí)，更容易被忽略。老年人面對(duì)衰弱時(shí)，感到無(wú)能為力，甚至被孤立，主要采取“接納且與衰弱共存”及“屈服和忍受”的應(yīng)對(duì)方式。老年人認(rèn)為可能自己未來(lái)會(huì)面對(duì)衰弱，但會(huì)采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)它［23］。應(yīng)對(duì)衰弱的策略多種多樣，其本質(zhì)并無(wú)優(yōu)劣之分，不同的老年人應(yīng)對(duì)衰弱的策略不同。因此，識(shí)別老年人面對(duì)衰弱時(shí)所采取的策略，能更好地幫助老年人應(yīng)對(duì)衰弱。這提示醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，可從老年人的認(rèn)知層面加深其對(duì)衰弱前期、未出現(xiàn)癥狀時(shí)的重視程度，遵循《老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2022版》［37］，從健康教育、定期進(jìn)行老年綜合評(píng)估、健康的生活方式、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知訓(xùn)練、心理支持、多病共存和多重用藥的協(xié)調(diào)，優(yōu)化對(duì)衰弱的綜合管理。這樣有助于提升老年人的生活質(zhì)量、減少不良健康結(jié)局的發(fā)生，促進(jìn)健康老齡化。

本研究整合老年群體對(duì)衰弱的認(rèn)知和體驗(yàn)，以其視角詳細(xì)敘述了他們對(duì)衰弱的觀(guān)點(diǎn)以及衰弱給日常生活帶來(lái)的種種變化、思考與應(yīng)對(duì)策略，進(jìn)而能夠促進(jìn)對(duì)老年衰弱狀態(tài)的全面管理。但本研究?jī)H納入中英文文獻(xiàn)，所得結(jié)論或許未能全面覆蓋老年群體對(duì)衰弱的全部認(rèn)知和體驗(yàn)，但這些研究結(jié)果也為政策制定者提供一定的參考，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行衰弱管理提供一定的思路。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王石坤：設(shè)計(jì)研究方案、整合納入文獻(xiàn)結(jié)果、撰寫(xiě)文章；尚映村，陳希晨：檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、整合納入文獻(xiàn)結(jié)果；尚映村，潘慧：篩選納入文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量、整合納入文獻(xiàn)結(jié)果；陶然：文獻(xiàn)整理、修訂論文