不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式改善衰弱老年人平衡功能的網(wǎng)狀Meta分析

嚴(yán)曉晨，陳玲，何元元，覃帆，張燎芝，曾掩

廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 530200

隨著人口老齡化的發(fā)展，衰弱患病率也隨之增加，成為老年人群中廣泛存在的臨床綜合征［1-2］。處于衰弱狀態(tài)下的老年人由于機(jī)體平衡能力的下降，對(duì)應(yīng)激事件的易感性增加，發(fā)生疾病跌倒、進(jìn)而失能甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)較一般老年人高［3］。由于平衡能力是身體維持姿勢(shì)穩(wěn)定性的一種能力，因此當(dāng)平衡能力受損時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。相關(guān)研究證明，運(yùn)動(dòng)作為成本低、安全性佳且獲益明顯的干預(yù)方式，可以增強(qiáng)衰弱老年人的平衡功能及肌力，從而減少跌倒不良事件的發(fā)生［5-6］。但目前，可選擇的運(yùn)動(dòng)方式有效且多樣，哪一種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)老年衰弱患者平衡功能影響效果最適宜尚缺一致結(jié)論。因此，本文依據(jù)網(wǎng)狀Meta 分析對(duì)比不同的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老年人平衡功能的影響效果，旨在為衰弱老年人選擇適宜、有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式提供參考。本研究PROSPERO平臺(tái)注冊(cè)號(hào)為：CRD42022381047。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象明確為衰弱的老年人，文獻(xiàn)中明確衰弱的診斷方法，參與者無(wú)認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙和活動(dòng)障礙、無(wú)正在接受藥物治療；③干預(yù)措施為研究組采用單一或兩種以上聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)為平衡功能相關(guān)指標(biāo)：Berg平衡量表（BBS 評(píng)分）、簡(jiǎn)易體能狀況量表（SPPB）、“站立行走”計(jì)時(shí)試驗(yàn)（TUG）、6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）為評(píng)估工具評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)；⑤中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化、獲?。虎谥貜?fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文。

1.2 檢索策略 以PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library 及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（Wanfang）、維普（VIP）收錄期刊文獻(xiàn)或碩博士論文等進(jìn)行檢索，并通過(guò)手工檢索、回顧參考文獻(xiàn)等方法補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括Frailty、Exercise、Tai Chi、Qigong、Baduanjin、Randomized Controlled Test、Balance function等；中文檢索詞包括太極拳、八段錦、氣功、平衡訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)、衰弱、平衡功能、平衡能力等。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年9月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 應(yīng)用NoteExpress 軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，把檢索到的全部文獻(xiàn)導(dǎo)入，2 位研究者按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和提取，并進(jìn)行交叉核對(duì)。通過(guò)Excel 表收集納入的文獻(xiàn)相關(guān)信息，包括作者、發(fā)表年份、研究組和對(duì)照組采納的樣本量、年齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用RevMan 5.4.1軟件對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③研究和受試者盲法；④結(jié)局評(píng)價(jià)盲法；⑤不完整結(jié)局；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他來(lái)源偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.4.1 軟件對(duì)2 種相同干預(yù)措施進(jìn)行直接比較及異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2≤50%或P>0.1，則提示無(wú)異質(zhì)性；若I2>50%或P<0.1，則提示異質(zhì)性較大，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源。應(yīng)用Stata 14.0 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析，存在閉環(huán)，通過(guò)節(jié)點(diǎn)切割法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。若P>0.05時(shí)，提示直接比較與間接比較之間無(wú)顯著不一致。對(duì)不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行兩兩比較，當(dāng)P<0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以累計(jì)概率圖曲線(xiàn)下面積（SUCRA）來(lái)比較不同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)的療效優(yōu)劣，SUCRA 值越大，表示該運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式療效越佳［7］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共2 578 篇，最終納入文獻(xiàn)15 篇［6，8-21］。文獻(xiàn)篩選具體的流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入的15 篇文獻(xiàn)［6，8-21］，包含1 114 例患者，研究組和對(duì)照組樣本量分別為550 例和564 例。納入研究共涉及9 種運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，分別包括八段錦、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、核心運(yùn)動(dòng)、多組分運(yùn)動(dòng)、多元運(yùn)動(dòng)、綜合運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練、奧塔戈運(yùn)動(dòng)。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 15 篇研究都詳細(xì)提及了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法；3 篇［6，10，17］實(shí)施了分配方式隱藏；由于試驗(yàn)的特殊性所有研究對(duì)象簽署了知情同意書(shū)，因此受試者及研究者盲法均不滿(mǎn)足；3篇［10-11，17］明確提出了評(píng)估者盲法，所有研究均做到了結(jié)果數(shù)據(jù)完整、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源低風(fēng)險(xiǎn)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)詳見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估圖

2.4 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)衰弱老年人平衡能力影響的傳統(tǒng)Meta 分析結(jié)果 相較于常規(guī)護(hù)理，運(yùn)動(dòng)可以改善BBS 評(píng)分、SPPB 評(píng)分、TUG 時(shí)間、6MWT 距離（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)衰弱老年平衡能力的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

2.5 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)衰弱老年人平衡能力影響的網(wǎng)狀Meta結(jié)果

2.5.1 Berg 平衡指標(biāo) 共5 篇研究報(bào)告了對(duì)Berg平衡指標(biāo)的影響，涉及運(yùn)動(dòng)方式3種，均是與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，未能形成閉環(huán)，因此無(wú)需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。表3 為各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改善Berg 平衡指標(biāo)的網(wǎng)狀Meta 分析，通過(guò)結(jié)合MD以及95%CI分析可知，在改善Berg 平衡指標(biāo)方面，所有組間交叉對(duì)比結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針對(duì)此效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行概率排序，發(fā)現(xiàn)核心運(yùn)動(dòng)（92.0%）>多組分運(yùn)動(dòng)（63.9%）>平衡訓(xùn)練（39.6%）>常規(guī)護(hù)理（4.6%），提示改善Berg 平衡指標(biāo)方面核心運(yùn)動(dòng)效果最佳。

表3 各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改善Berg平衡的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.2 SPPB評(píng)分指標(biāo) 共4篇研究報(bào)告了對(duì)SPPB評(píng)分指標(biāo)的影響，涉及運(yùn)動(dòng)方式3種，均是與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，未能形成閉環(huán)，因此無(wú)需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。表4 為各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改善SPPB 評(píng)分指標(biāo)的網(wǎng)狀Meta 分析，通過(guò)結(jié)合MD以及95%CI分析可知，在改善SPPB指標(biāo)方面，所有組間交叉對(duì)比結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針對(duì)此效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行概率排序，發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)（99.1%）>多組分運(yùn)動(dòng)（51.6%）>綜合運(yùn)動(dòng)（46.2%），提示在改善SPPB 中漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)效果最佳。

表4 各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改善SPPB評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.3 TUG 時(shí)間指標(biāo) 共4 篇研究報(bào)告了對(duì)TUG時(shí)間的影響，涉及運(yùn)動(dòng)方式3種，均是與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，未能形成閉環(huán)，因此無(wú)需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。表5 為各運(yùn)動(dòng)提高TUG 時(shí)間的網(wǎng)狀Meta 分析，通過(guò)結(jié)合MD以及95%CI分析可知，在提高TUG 時(shí)間方面，所有組間交叉對(duì)比結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針對(duì)此效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行概率排序，發(fā)現(xiàn)多元運(yùn)動(dòng)（77.0%）>奧塔戈運(yùn)動(dòng)（62.5）>多組分運(yùn)動(dòng)（57.5%）>常規(guī)護(hù)理（2.9%），提示在提高TUG 時(shí)間中多元運(yùn)動(dòng)效果最佳。

表5 各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改善TUG時(shí)間的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.4 6WMT 距離 共5 篇研究報(bào)告了對(duì)6WMT距離的影響，涉及運(yùn)動(dòng)方式4種，均是與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，未能形成閉環(huán)，因此無(wú)需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。表6為各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改善6WMT距離的網(wǎng)狀Meta分析，通過(guò)結(jié)合MD以及95%CI分析可知，所有組間交叉對(duì)比結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針對(duì)此效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行概率排序，發(fā)現(xiàn)平衡訓(xùn)練（96.6%）>八段錦（75.1%）>耐力訓(xùn)練（52.1%）>抗阻運(yùn)動(dòng)（26.2%）>常規(guī)護(hù)理（0），提示在提升6WMT距離中平衡訓(xùn)練效果最佳。

表6 各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改善6WMT距離的網(wǎng)狀Meta分析

2.6 發(fā)表偏倚 以研究數(shù)量及干預(yù)措施最多的6WMT 距離指標(biāo)繪制比較校正漏斗圖，不同顏色的點(diǎn)代表不同的兩種干預(yù)措施直接比較，漏斗圖分布基本對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能性較小，見(jiàn)圖3。

圖3 6WMT距離的Meta分析漏斗圖

3 討論

3.1 多種運(yùn)動(dòng)鍛煉均可提高衰弱老年人平衡功能 良好的平衡功能有利于老年人在外界的干擾下基于各生理和認(rèn)知因素協(xié)同作用做出快速精確的反應(yīng)［22］。因此，平衡能力的降低是衰弱老年人跌倒最直接的危險(xiǎn)因素［23］。原因在于與一般的老年人相比，衰弱老年人骨密度較低、肌肉含量減少，導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)、肌力減退，更容易出現(xiàn)平衡能力下降［24-25］。目前，已有研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式對(duì)衰弱狀態(tài)改善甚至逆轉(zhuǎn)的有效性以及對(duì)增強(qiáng)平衡能力的積極作用［26-28］。傳統(tǒng)Meta 分析可對(duì)干預(yù)措施之間直接比較，可直觀(guān)比較各干預(yù)效果的差異［29］。本研究傳統(tǒng)Meta 分析結(jié)果顯示，八段錦、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、核心運(yùn)動(dòng)、多組分運(yùn)動(dòng)、多元運(yùn)動(dòng)、綜合運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練、奧塔戈運(yùn)動(dòng)均可以改善衰弱老年人的衰弱狀態(tài)，促進(jìn)其身體活動(dòng)與平衡能力的恢復(fù)。分析其原因，運(yùn)動(dòng)可以誘導(dǎo)肌動(dòng)素，促進(jìn)線(xiàn)粒體生成、減輕與肌肉有關(guān)的炎癥，從而減少由衰弱導(dǎo)致的肌肉質(zhì)量和平衡功能的損失［30］。但由于衰弱老年人較易患多種慢性病，存在疾病負(fù)擔(dān)重，身體素質(zhì)較差的情況［31］。在運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇上受到一定的限制，因此，醫(yī)護(hù)人員要基于衰弱老年人的身體具體情況選擇適宜的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型。

3.2 核心運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、多元運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練是提高衰弱老年人平衡功能適宜的運(yùn)動(dòng)方式 BBS 評(píng)分、SPPB 評(píng)分、TUG 時(shí)間、6MWT 距離可作為評(píng)估患者動(dòng)靜態(tài)平衡能力、重心轉(zhuǎn)移、肌肉力量等平衡功能的重要指標(biāo)［32］。本研究網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，核心運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、多元運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練是提高衰弱老年人平衡功能更為適宜的運(yùn)動(dòng)方式。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)衰弱老年人運(yùn)動(dòng)方案推薦［33-34］一致，分析原因在于，核心力量訓(xùn)練更加強(qiáng)調(diào)腰—骨盆—髖關(guān)節(jié)的整體性，強(qiáng)有力的核心肌群在運(yùn)動(dòng)中為身體平衡姿勢(shì)控制提供了穩(wěn)定和支持作用，對(duì)改善由于衰弱導(dǎo)致的平衡功能受損可以起到顯著的效果［35］；抗阻力運(yùn)動(dòng)主要通過(guò)上肢和下肢進(jìn)行力量訓(xùn)練來(lái)增加肌肉負(fù)荷的訓(xùn)練方法，對(duì)衰弱老年人進(jìn)行漸進(jìn)性、抵抗力的鍛煉或包含抗阻力的多種鍛煉，可使衰弱狀態(tài)和肌肉功能改善［36］；多元化運(yùn)動(dòng)可改善老年人肌力和最大耗氧量，刺激肌蛋白的合成，縮短TUG 時(shí)間，改善衰弱老年人肌肉力量和平衡功能，降低跌倒發(fā)生率［37-38］；人體步行是身體重心不斷移動(dòng)的過(guò)程，衰弱老年人需要良好的肌肉力量及平衡力支撐，平衡訓(xùn)練重點(diǎn)鍛煉髖部肌群及核心肌群，可以提高肌力和步行速度，改善老年衰弱患者最大步行速度［39-40］。綜上，醫(yī)護(hù)人員在為衰弱老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，可以從BBS評(píng)分、TUG 時(shí)間、6MWT 距離等方面進(jìn)行臨床運(yùn)動(dòng)功能、耐力的評(píng)估，結(jié)合個(gè)體身體情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，可以從其中的單一運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐漸提高衰弱老年人的身體上的適應(yīng)性及耐受力，再循序到多種運(yùn)動(dòng)結(jié)合的方式，更好地促進(jìn)衰弱老年人平衡功能的改善，提高老年衰弱患者的生活質(zhì)量。

本研究納入文獻(xiàn)15項(xiàng)，通過(guò)網(wǎng)狀Meta分析對(duì)不同運(yùn)動(dòng)改善衰弱老年人平衡功能的影響進(jìn)行分析，證據(jù)表明，八段錦、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、核心運(yùn)動(dòng)、多組分運(yùn)動(dòng)、多元運(yùn)動(dòng)、綜合運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練、奧塔戈運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱老年人平衡功能有積極的效果，其中核心運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、多元運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練效果最佳，未來(lái)臨床醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)老年衰弱患者具體情況選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式。本研究存在一定局限性，納入的研究數(shù)目較少，證據(jù)網(wǎng)絡(luò)不夠穩(wěn)定，研究結(jié)論仍需更多實(shí)踐證實(shí)。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明嚴(yán)曉晨：負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、檢索文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)處理、論文撰寫(xiě)；陳玲：參與研究設(shè)計(jì)、確定檢索詞、論文指導(dǎo)和修訂、審核；張燎芝，覃帆：檢索及篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)；何元元，曾掩：篩選文獻(xiàn)、文獻(xiàn)整理