玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合粉塵螨滴劑舌下脫敏治療小兒變應(yīng)性鼻炎肺脾氣虛證臨床研究

龔曉君

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江 杭州 310053；2.杭州市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江 杭州 311225

變應(yīng)性鼻炎（AR）為臨床常見鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)疾病之一，為機(jī)體接觸變應(yīng)原再經(jīng)免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)所致，以鼻塞、鼻癢、流涕等為主要臨床癥狀，呈季節(jié)性發(fā)作。AR 多發(fā)生于兒童，極易引發(fā)各類并發(fā)癥，嚴(yán)重則增加支氣管哮喘的發(fā)生風(fēng)險[1]。目前西醫(yī)治療AR 以藥物治療和免疫療法為主，西藥治療雖能短時間內(nèi)緩解癥狀，但存在較大的不良反應(yīng)且易復(fù)發(fā)，而免疫療法療程長，依從性不高[2]。中醫(yī)治療本病強調(diào)從整體調(diào)理出發(fā)，并結(jié)合辨證論治，對控制患兒癥狀具有顯著效果[3]。AR 屬于中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，外邪入侵肺部，犯于鼻竅，肺氣不通，鼻竅阻塞而成鼻塞、鼻癢等癥，治療以扶正祛邪、益氣固表為主。本研究觀察玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合粉塵螨滴劑舌下脫敏治療小兒AR 肺脾氣虛證的效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015，天津）》[4]中AR 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性打噴嚏，交替性或持續(xù)性鼻癢、鼻塞；鼻甲黏膜與鼻腔黏膜腫脹、呈蒼白色，鼻腔水樣涕較多；伴眼睛流淚、發(fā)癢、發(fā)熱等，眼結(jié)膜水腫、充血；皮膚點刺試驗或血清特異性IgE 檢測呈陽性。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中肺脾氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：鼻塞，鼻癢，流涕，噴嚏，咳嗽痰稀，面色蒼白，畏風(fēng)怕冷，食少納呆，少氣懶言，自汗，腹脹便溏，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～14 歲；患兒均有較完善的鼻科檢查記錄；患兒監(jiān)護(hù)人知曉研究，均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴鼻息肉、鼻竇炎、藥物性鼻炎者；伴肺部感染、上呼吸道感染患兒；加入研究前1 個月接受免疫抑制劑、抗過敏藥物或其他方式治療患兒；伴精神系統(tǒng)疾病，無法有效配合治療患兒。

1.5 一般資料選取2020 年5 月—2022 年5 月杭州市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的90 例AR 肺脾氣虛證患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45 例。對照組男24 例，女21 例；年齡4～12 歲，平均（7.02±2.24）歲；病程1～28 個月，平均（14.47±4.32）個月。觀察組男26 例，女19 例；年齡2～12 歲，平均（6.73±2.15）歲；病程1～32 個月，平均（15.16±4.45）個月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過杭州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

2 治療方法

2.1 對照組給予粉塵螨滴劑舌下脫敏治療。根據(jù)不同濃度分階段給予患兒粉塵螨滴劑（浙江我武生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060012）舌下含服脫敏治療。治療時分為遞增期與維持期，1～3 周為遞增期，給予患兒暢迪1 號、暢迪2 號、暢迪3 號治療，三種劑型均為第1 天1 滴，第2 天2 滴，第3 天3 滴，第4 天4 滴，第5 天6 滴，第6 天8 滴，第7 天10 滴；第4 周起為維持期，給予患兒暢迪4 號治療，每次3 滴，每天1 次。均滴于患兒舌下，含1～3 min 后咽下。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予玉屏風(fēng)顆粒（國藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10930036）沖服。服用劑量：2～6 歲每次1 袋，每天2 次；7～14 歲每次1 袋，每天3 次。

2 組以1 周為1 個療程，連續(xù)治療6 個療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。6 個療程結(jié)束后根據(jù)2 組患兒臨床癥狀改善情況對臨床療效進(jìn)行評估。②鼻部癥狀評分。治療前后參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015，天津）》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對患兒鼻部癥狀進(jìn)行評分，具體評估內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。③體液免疫指標(biāo)。治療前后采集患兒空腹肘靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm，3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理20 min，分離血清后低溫儲存，以速率散射比濁法（試劑盒由廣州健侖生物科技有限公司生產(chǎn)）檢測免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、IgE 含量，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒指示說明進(jìn)行。④炎性因子及血管細(xì)胞黏附因子-1（VCAM-1）水平。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供）檢測2 組患兒血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-13（IL-13）、VCAM-1 水平。

表1 鼻部癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015，天津）》[4]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀及體征消失，鼻部癥狀評分降低≥66%，超過3 個月未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征明顯減輕，25%≤鼻部癥狀評分降低＜66%；無效：癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)未減少，鼻部癥狀評分降低＜25%?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表2。觀察組總有效率為97.78%，高于對照組86.67%（P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后鼻部癥狀評分比較見表3。治療前，2 組鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后鼻部癥狀評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后鼻部癥狀評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

流涕1.40±0.34 0.75±0.19①1.46±0.38 0.51±0.10①②組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)45 45 45 45鼻塞1.75±0.35 1.06±0.29①1.69±0.32 0.73±0.21①②鼻癢1.40±0.30 0.91±0.23①1.53±0.27 0.64±0.21①②噴嚏1.48±0.36 0.87±0.21①1.42±0.32 0.58±0.13①②

4.4 2 組治療前后血清IgM、IgG、IgE 水平比較見表4。治療前，2 組血清IgM、IgG、IgE 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IgM、IgG 水平高于治療前，IgE 水平低于治療前（P＜0.05）；且觀察組IgM、IgG 水平高于對照組，IgE 水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清IgM、IgG、IgE 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清IgM、IgG、IgE 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

IgE（IU/mL）113.01±21.04 95.03±17.83①112.55±34.92 75.51±20.65①②組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)45 45 45 45 IgM（g/L）0.89±0.24 1.30±0.30①0.85±0.27 1.56±0.32①②IgG（g/L）5.05±1.12 8.32±2.09①4.74±1.05 10.77±2.34①②

4.5 2 組治療前后血清IL-4、IL-13、VCAM-1 水平比較見表5。治療前，2 組血清IL-4、IL-13、VCAM-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-4、IL-13、VCAM-1 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組血清IL-4、IL-13、VCAM-1 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組血清IL-4、IL-13、VCAM-1 水平比較（±s）

表5 2 組血清IL-4、IL-13、VCAM-1 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

VCAM-1（ng/L）125.82±21.12 83.77±17.98①119.46±20.43 62.84±15.74①②組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)45 45 45 45 IL-4（pg/mL）318.23±55.88 188.73±42.04①321.91±58.64 139.07±36.27①②IL-13（pg/mL）183.27±31.75 114.12±25.59①182.11±28.39 88.06±20.35①②

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AR 的發(fā)生與遺傳、炎性反應(yīng)、抗原物質(zhì)易感性及環(huán)境污染等因素有關(guān)，因其治療過程較漫長，且受多方面因素的影響[6]。粉塵螨滴劑舌下脫敏治療通過將誘發(fā)過敏的各類物質(zhì)制作為濃度不同的脫敏液，以小劑量給藥并逐漸增大劑量，達(dá)到維持水平后再延長維持時間，以有效提高患兒耐受力，同時采取舌下含服的方式，機(jī)體通過這種特異性免疫治療，可充分吸收特異性抗原，并在體內(nèi)發(fā)生免疫反應(yīng)，能達(dá)到脫敏的治療目的[7]。但因AR 發(fā)生發(fā)展受多因素影響，單純應(yīng)用脫敏治療易引發(fā)胃腸道不適、疲勞等不良反應(yīng)。

AR 屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺氣虛，衛(wèi)外不固，腠理疏松而外邪入侵肺部，犯于鼻竅，肺氣不通，津液停滯，鼻竅阻塞，而致鼻塞、噴嚏等癥。脾主運化，脾虛則機(jī)體抵抗力減弱，外邪容易入侵；肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，肺氣充實依賴脾氣輸布，脾氣虛則肺氣虛，故為AR 發(fā)病主要原因之一。故臨床治療以扶正祛邪、益氣固表為主。玉屏風(fēng)顆粒由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)組成，黃芪擅治肺脾氣虛之癥，可補脾肺，益氣固表；白術(shù)補中益氣、健脾氣，與黃芪配伍，可助補中益氣、固攝肌表之效；防風(fēng)祛散肌表風(fēng)寒，配伍黃芪，可祛邪散寒，固攝肌表。諸藥共奏扶正祛邪、益氣固表之效，適用于治療肺脾氣虛型AR。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，鼻部癥狀評分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，以玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合粉塵螨滴劑舌下脫敏治療小兒AR 肺脾氣虛證可提升治療效果，有效改善患兒臨床癥狀。

李珂[8]研究表明，AR 的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體體液免疫功能密切相關(guān)。IgM 為機(jī)體免疫應(yīng)答常見抗體之一，病原微生物附著于黏膜上皮時，IgM 可充分發(fā)揮抑制效果，以降低病原體增殖速度，為機(jī)體提供免疫屏障；IgG 為主要免疫抗體，可殺傷多種病毒與細(xì)菌；IgE 為介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的抗體，若機(jī)體抗體與抗原受病原微生物被激活后，可加快其分泌與增殖，并與過敏原結(jié)合，釋放大量的細(xì)胞趨化因子與組胺[9]。此外，筆者臨床研究發(fā)現(xiàn)，AR 發(fā)病過程中可導(dǎo)致機(jī)體局部組織炎癥反應(yīng)加重。血清IL-4、IL-13 與VCAM-1 在機(jī)體調(diào)控炎性反應(yīng)時發(fā)揮重要的作用，參與AR 的發(fā)生發(fā)展與預(yù)后。VCAM-1 為黏附因子，可促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞黏附于血管壁上，還可與嗜酸性粒細(xì)胞表面受體相結(jié)合，對嗜酸性粒細(xì)胞的聚集與遷移發(fā)揮作用[10]；機(jī)體內(nèi)被活化的Th2 細(xì)胞分泌IL-4，為IgE 的特異性誘導(dǎo)劑，其含量變化與機(jī)體炎性反應(yīng)程度密切相關(guān)[11]；血清IL-13 由活化T 細(xì)胞、肥大細(xì)胞等產(chǎn)生，可誘導(dǎo)一系列過敏反應(yīng)，當(dāng)IL-13 水平快速升高時，會增加黏液的分泌，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)頭疼、鼻塞等癥狀[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中黃芪多糖成分可提高免疫球蛋白，增強T淋巴細(xì)胞的保護(hù)作用，提高機(jī)體免疫力[13]；白術(shù)中的活性成分白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ可提高血管屏障，阻礙炎性因子的聚集，影響機(jī)體炎性因子的表達(dá)，以減輕機(jī)體炎性反應(yīng)[14]；防風(fēng)中的升麻素苷及揮發(fā)油等成分有抗炎作用，可有效緩解因炎癥引起的臨床急癥，從而有利于采取針對性用藥[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組IgM、IgG 高于對照組，IgE 水平低于對照組；觀察組IL-4、IL-13、VCAM-1 水平低于對照組（P＜0.05），表明玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合粉塵螨滴劑舌下脫敏治療有利于提高AR 患兒機(jī)體免疫功能，減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合粉塵螨滴劑舌下脫敏治療AR 通過調(diào)節(jié)患兒機(jī)體免疫能力、炎性因子及血管細(xì)胞黏附因子-1 水平，以改善患兒鼻塞、鼻癢等臨床癥狀，提高臨床療效。