愈創(chuàng)生肌湯聯(lián)合中藥外熏洗治療肛瘺術(shù)后濕熱下注證臨床研究

蔣勝華，趙亮亮，劉波南

衢州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，浙江 衢州 324000

肛瘺又稱(chēng)肛管直腸瘺，表現(xiàn)為肛門(mén)膿性液體滲出、疼痛、潮濕、瘙癢等癥狀。肛瘺的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、難以自愈，臨床多通過(guò)手術(shù)直接去除病灶，盡可能減少肛管括約肌損傷，保護(hù)肛門(mén)功能[1]。肛瘺切開(kāi)術(shù)是治療低位單純性肛瘺的重要方法，通過(guò)切開(kāi)瘺管，形成開(kāi)放性創(chuàng)面使引流通暢[2]。但由于肛門(mén)位置特殊，開(kāi)放性創(chuàng)面容易受到大便刺激，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不僅延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，也會(huì)增加患者痛苦度。目前臨床多給予高錳酸鉀溶液熏洗手術(shù)部位，但療效尚不滿(mǎn)意，患者仍面臨創(chuàng)面感染、愈合延緩等問(wèn)題[3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面取得了顯著成效，可通過(guò)提升免疫功能、加速創(chuàng)面代謝更新而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4-5]。筆者以清熱利濕、活血生肌為原則，將愈創(chuàng)生肌湯內(nèi)服聯(lián)合中藥外熏洗用于肛瘺術(shù)后濕熱下注證的治療，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[6]低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。肛門(mén)存在流膿性液體、疼痛、腫脹等癥狀，肛隱窩存在1 個(gè)內(nèi)口窩，一條瘺管行走于外括約肌下部或淺部。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[7]中濕熱下注型辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：肛周存在潰口，有膿液流出，膿質(zhì)稠厚；肛周紅腫熱痛；按之有索狀物通向肛內(nèi)。次癥：形體困重，納呆；小便短赤，大便不爽。舌脈象：舌紅、苔黃，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)及濕熱下注型辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65 歲；首次行肛瘺切除術(shù)；術(shù)前肛門(mén)功能及形態(tài)正常；經(jīng)評(píng)估患者依從性良好；患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并急慢性感染、糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的疾?。缓喜?yán)重心肝腎功能障礙；伴有凝血功能障礙、血小板減少性紫癜等其他血液系統(tǒng)疾病或正在接受抗凝治療；惡性腫瘤；患有精神障礙性疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)自行退出研究；治療依從性差，未完成全程治療；擅自接受其他治療；治療期間嚴(yán)重過(guò)敏。

1.6 一般資料選取2022 年1 月—2023 年6 月衢州市中醫(yī)醫(yī)院收治的205 例手術(shù)治療的肛瘺患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為高錳酸鉀組52 例、愈創(chuàng)生肌湯組50 例、中藥外熏洗組51 例及聯(lián)合組52 例。高錳酸鉀組男36 例，女16 例；年齡26～62 歲，平均（46.49±9.22）歲；病程3～16 個(gè)月，平均（11.35±3.28）個(gè)月；瘺管長(zhǎng)度2～5.5 cm，平均（3.71±0.96）cm；切口面積2.8～7.1 cm2，平均（4.83±1.21）cm2。愈創(chuàng)生肌湯組男33 例，女17 例；年齡24～64 歲，平均（47.53±10.16）歲；病程2～16 個(gè)月，平均（11.17±3.09）個(gè)月；瘺管長(zhǎng)度2.1～5.7 cm，平均（3.80±0.89）cm；切口面積3～6.9 cm2，平均（4.97±1.14）cm2。中藥外熏洗組男35 例，女16 例；年齡24～65 歲，平均（48.43±8.95）歲；病程3～18 個(gè)月，平均（12.04±3.41）個(gè)月；瘺管長(zhǎng)度1.8～5.9 cm，平均（3.86±1.03）cm；切口面積2.9～7.0 cm2，平均（4.94±1.07）cm2。聯(lián)合組男33 例，女19 例；年齡25～65 歲，平均（47.66±10.13）歲；病程3～18 個(gè)月，平均（11.74±3.42）個(gè)月；瘺管長(zhǎng)度1.8～5.8 cm，平均（3.62±1.04）cm；切口面積3～6.8 cm2，平均（4.77±1.10）cm2。4 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)衢州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2023-08-232）。

2 治療方法

所有患者術(shù)后均常規(guī)給予對(duì)癥止痛、抗感染治療，每天換藥2 次。高錳酸鉀組患者給予高錳酸鉀溶液熏洗，愈創(chuàng)生肌湯組患者給予愈創(chuàng)生肌湯口服，中藥外熏洗組患者給予中藥外熏洗治療，聯(lián)合組患者給予愈創(chuàng)生肌湯聯(lián)合中藥外熏洗治療。

2.1 高錳酸鉀組取0.1 g 高錳酸鉀片（濟(jì)南康福生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022233）加入清水1.5 L，水溫維持37 ℃左右，坐浴15 min，每天1 次，連續(xù)治療21 d。

2.2 愈創(chuàng)生肌湯組給予愈創(chuàng)生肌湯口服。處方：當(dāng)歸、牡丹皮、薏苡仁、澤瀉各15 g，金銀花、黃柏、梔子各9 g，白芷、白及、川牛膝、黃芩各6 g。每天1 劑，由衢州市中醫(yī)醫(yī)院藥房統(tǒng)一煎煮，加水煎煮至300 mL，早、晚溫服，連續(xù)治療21 d。

2.3 中藥外熏洗組給予中藥外熏洗治療。處方：苦參、黃柏各30 g，金銀花、仙鶴草、大黃各15 g，丹參12 g，地榆炭10 g，冰片、甘草各6 g。上述藥物放入盆內(nèi)，加入1 L 水，加熱至60 ℃，置于坐浴椅下熏療15 min，再坐浴5 min，坐浴完畢后使用毛巾擦干，醫(yī)用敷料覆蓋，每天1 次，連續(xù)治療21 d。

2.4 聯(lián)合組給予愈創(chuàng)生肌湯聯(lián)合中藥外熏洗治療，具體方法同愈創(chuàng)生肌湯組及中藥外熏洗組一致。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)估中醫(yī)癥狀，主癥根據(jù)嚴(yán)重程度無(wú)癥狀、輕度、中度、重度分別計(jì)分0、2、4、6 分，次癥分別計(jì)分0、1、2、3 分，總分24 分，得分越高代表中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。③創(chuàng)面愈合速度。觀察并記錄患者術(shù)后當(dāng)天、7 d、14 d、21 d的創(chuàng)面面積，統(tǒng)計(jì)術(shù)后7 d、術(shù)后14 d、術(shù)后21 d 的創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率=術(shù)后21 d 創(chuàng)面面積/術(shù)后當(dāng)天創(chuàng)面面積×100%。統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面滲液時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間（創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間）。④創(chuàng)面并發(fā)癥。記錄2 組肉芽組織水腫和潰瘍發(fā)生情況，肉芽色淡且呈水腫樣、表面高出皮膚、觸時(shí)可浮動(dòng)，則判定為肉芽組織水腫；創(chuàng)面呈紫黑色甚至壞死，肉芽創(chuàng)緣呈堤狀隆起，外觀表面多有凹陷，則判定為潰瘍。⑤創(chuàng)面癥狀評(píng)分。分別于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后21 d 對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面癥狀評(píng)估，根據(jù)創(chuàng)面水腫、肉芽生長(zhǎng)、創(chuàng)面疼痛情況分別計(jì)分0、1、2、3 分，得分越高代表創(chuàng)面水腫和疼痛越輕，肉芽生長(zhǎng)情況越好。⑥炎性因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。分別于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后21 d 抽取2 組外周靜脈血，檢測(cè)炎性因子超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和VEGF 水平。⑦安全性評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)患者治療期間出現(xiàn)的創(chuàng)口感染、尿潴留、便秘發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：創(chuàng)面愈合，臨床癥狀消失，無(wú)創(chuàng)面疼痛、腫脹、滲出液等情況，療效指數(shù)＞90%；顯效：創(chuàng)面基本愈合，可見(jiàn)新鮮肉芽組織，臨床癥狀顯著改善，基本無(wú)創(chuàng)面疼痛、腫脹、滲出液情況，療效指數(shù)70%～90%；有效：創(chuàng)面部分愈合，創(chuàng)面可見(jiàn)鮮紅肉芽組織，臨床癥狀有所改善，存在輕微創(chuàng)面疼痛、腫脹、滲出液等情況，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：創(chuàng)面未有效愈合，創(chuàng)面組織色暗，少見(jiàn)肉芽，創(chuàng)面疼痛、腫脹、滲出液明顯，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。

4.2 4 組臨床療效比較見(jiàn)表1。聯(lián)合組總有效率為96.15%，高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組和中藥外熏洗組臨床療效分別為84.62%、82.00%、82.35%（P＜0.05）。高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 4 組臨床療效比較例（%）

4.3 4 組中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。術(shù)后當(dāng)天，4 組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后21 d，4 組中醫(yī)證候積分均較術(shù)后當(dāng)天下降（P＜0.05），聯(lián)合組中醫(yī)證候積分低于高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組（P＜0.05）；高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組之間2 項(xiàng)積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 4 組中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 4 組中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組術(shù)后當(dāng)天比較，P＜0.05；②與高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組比較，P＜0.05

組 別例數(shù)術(shù)后21d 2.43±0.52①2.18±0.49①2.32±0.54①1.34±0.35①②高錳酸鉀組愈創(chuàng)生肌湯組中藥外熏洗組聯(lián)合組52 50 51 52主癥積分術(shù)后當(dāng)天11.64±2.67 12.13±3.12 11.89±2.87 12.25±3.30術(shù)后21d 6.31±1.82①5.99±1.65①5.78±1.73①4.62±1.34①②次癥積分術(shù)后當(dāng)天4.18±0.60 4.30±0.29 4.26±0.34 4.15±0.39

4.4 4 組術(shù)后創(chuàng)面愈合速度比較見(jiàn)表3。術(shù)后7 d，4 組創(chuàng)面愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后14 d、術(shù)后21 d，聯(lián)合組創(chuàng)面愈合率高于高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組（P＜0.05）。聯(lián)合組創(chuàng)面滲液時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組（P＜0.05）；高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 4 組術(shù)后創(chuàng)面愈合速度比較（±s）

表3 4 組術(shù)后創(chuàng)面愈合速度比較（±s）

注：①與高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組比較，P＜0.05

創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）23.43±5.19 24.15±6.08 23.61±5.46 20.56±4.68①組 別高錳酸鉀組愈創(chuàng)生肌湯組中藥外熏洗組聯(lián)合組例數(shù)52 50 51 52創(chuàng)面愈合率（%）術(shù)后7 d 21.62±3.88 20.89±4.15 21.44±3.96 22.57±4.79術(shù)后14 d 49.42±8.33 48.66±7.65 50.01±6.99 53.90±7.20①術(shù)后21 d 81.34±9.61 80.23±10.14 81.57±8.58 85.89±7.12①創(chuàng)面滲液時(shí)間（d）8.73±2.64 9.10±2.77 8.56±2.38 8.14±2.30①

4.5 4 組創(chuàng)面癥狀評(píng)分比較見(jiàn)表4。術(shù)后當(dāng)天，4組水腫、肉芽、疼痛創(chuàng)面癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后21 d，4 組水腫、肉芽、疼痛創(chuàng)面癥狀評(píng)分均較術(shù)后當(dāng)天下降（P＜0.05），聯(lián)合組均低于高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組（P＜0.05）。高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 4 組創(chuàng)面癥狀評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組術(shù)后當(dāng)天比較，P＜0.05；②與高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組比較，P＜0.05

組 別高錳酸鉀組愈創(chuàng)生肌湯組中藥外熏洗組聯(lián)合組例數(shù)52 50 51 52水腫肉芽疼痛術(shù)后21 d 1.35±0.43①1.42±0.43①1.39±0.43①1.08±0.35①②術(shù)后當(dāng)天2.59±0.23 2.44±0.30 2.63±0.19 2.65±0.21術(shù)后21 d 1.15±0.37①1.09±0.32①1.12±0.29①0.92±0.28①②術(shù)后當(dāng)天2.28±0.35 2.16±0.29 2.23±0.34 2.24±0.39術(shù)后21 d 1.21±0.40①1.18±0.37①1.24±0.40①0.97±0.31①②術(shù)后當(dāng)天2.68±0.24 2.71±0.21 2.65±0.18 2.71±0.20

4.6 4 組炎性因子和VEGF 水平比較見(jiàn)表5。術(shù)后當(dāng)天，4 組TNF-α、hs-CRP、VEGF 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后21 d，4 組TNF-α、hs-CRP 水平均較術(shù)后當(dāng)天下降（P＜0.05），VEGF 水平均較術(shù)后當(dāng)天上升（P＜0.05）；聯(lián)合組TNF-α、hs-CRP 水平均低于高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組（P＜0.05），VEGF 水平高于高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組（P＜0.05）；高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組之間3 項(xiàng)指標(biāo)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 4 組炎性因子及VEGF 水平比較（±s）

表5 4 組炎性因子及VEGF 水平比較（±s）

注：①與本組術(shù)后當(dāng)天比較，P＜0.05；②與高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組比較，P＜0.05

組 別高錳酸鉀組愈創(chuàng)生肌湯組中藥外熏洗組聯(lián)合組例數(shù)52 50 51 52 TNF-α（pg/mL）術(shù)后當(dāng)天23.15±3.97 22.49±4.64 23.53±3.81 22.37±4.65術(shù)后21 d 103.82±19.48①101.74±21.06①104.35±18.55①115.89±24.91①②術(shù)后21 d 12.58±3.14①11.90±2.97①12.37±3.24①10.49±3.36①②hs-CRP（mg/L）術(shù)后當(dāng)天39.49±8.35 38.55±7.64 39.10±9.22 38.53±7.74術(shù)后21 d 15.73±4.28①15.43±3.87①15.60±4.14①13.46±3.52①②VEGF（pg/mL）術(shù)后當(dāng)天72.14±9.63 71.36±8.49 71.88±7.96 70.54±8.79

4.7 4 組創(chuàng)面并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表6。聯(lián)合組肉芽組織水腫發(fā)生率、肉芽組織潰瘍發(fā)生率均低于高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組（P＜0.05）。高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組、中藥外熏洗組之間2 項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 4 組創(chuàng)面并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）

4.8 4 組創(chuàng)口感染、尿潴留、便秘發(fā)生率比較見(jiàn)表7。聯(lián)合組創(chuàng)口感染發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、便秘發(fā)生率與其他3 組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 4 組創(chuàng)口感染、尿潴留、便秘發(fā)生率比較 例（%）

5 討論

肛瘺是肛門(mén)直腸周?chē)撃[破潰或切口引流的后遺病變，臨床表現(xiàn)為自瘺外口流出分泌物，患者常感局部潮濕、瘙癢、疼痛等不適癥狀，該病常反復(fù)發(fā)作，多難以自愈。肛瘺切開(kāi)術(shù)是治療肛瘺的最主要方式，切開(kāi)瘺管后充分切除兩側(cè)邊緣的瘢痕組織，形成開(kāi)放性創(chuàng)面使引流通暢。術(shù)后創(chuàng)面愈合需要經(jīng)歷壞死組織脫落、肉芽增生、瘢痕修復(fù)等過(guò)程，由于特殊的病變位置，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面容易受到大便刺激，反復(fù)引起傷口疼痛、肉芽水腫甚至潰瘍。相比于常規(guī)外科手術(shù)，肛瘺患者術(shù)后壞死組織脫落期較長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合所需時(shí)間更久，如何加速創(chuàng)面愈合成為肛瘺術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)[9]。高錳酸鉀溶液熏洗患處是肛瘺術(shù)后的常用治療措施，雖然可一定程度上清潔創(chuàng)面，預(yù)防感染，但是效果有限，仍需探索更加有效的治療方式。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面歸屬于中醫(yī)潰瘍、瘡瘍范疇，本病多屬于正虛邪戀、濕熱下注之證，其發(fā)病多由于濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)腸道，下注肛門(mén)，久之肉腐成膿，發(fā)為潰瘍、膿腫。創(chuàng)面愈合依賴(lài)于機(jī)體經(jīng)絡(luò)通調(diào)、氣血充足，而肛瘺術(shù)后素體虛弱，氣血運(yùn)行虛衰，傷口濡養(yǎng)不足，濕熱之邪長(zhǎng)期滯留創(chuàng)面，阻礙腐肉去除和新肉生長(zhǎng)。故中醫(yī)治療本病應(yīng)以清熱利濕、活血生肌為原則。本研究愈創(chuàng)生肌湯方中黃芩、黃柏為君藥，黃芩主入大腸經(jīng)，可除大腸之火而瀉火解毒，也可清利濕熱，祛腸中濕熱；黃柏苦泄寒清，既清熱瀉火而解熱毒，也可燥濕利水而解濕毒，是治濕熱火毒之要藥，配伍黃芩，清熱燥濕功效大增。薏苡仁清熱燥濕、除痹排膿；澤瀉利水滲濕，泄熱降濁；金銀花、梔子清熱解毒、消炎祛腫；四藥合用，可清腸中濕熱，排膿消癰，共為臣藥。當(dāng)歸、牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，乃消腫療傷之良藥，具有抗炎和抗氧化特性，可減少炎癥引起的組織損傷；白芷止痛消腫、消瘡排膿，白及止血生肌，配伍活血化瘀藥，可加速潰膿排出、創(chuàng)面修復(fù)。川牛膝為使藥，調(diào)和諸藥，兼活血逐瘀功效。全方合用，共奏清熱燥濕、活血生肌、消腫止痛之功效。

中醫(yī)內(nèi)治療法注重整體論治，起效往往較慢，外治療法可直達(dá)皮膚和病變部位，藥物中的有效成分可以直接滲透至患處，維持高濃度藥效，起效快[10]。中藥熏洗一直是治療外傷的可靠外治療法，利用蒸汽或藥液熏洗傷口及周?chē)?，以達(dá)到治療和促進(jìn)傷口愈合的作用[11]。本研究外熏洗方劑由苦參、黃柏、金銀花、大黃、仙鶴草、地榆炭、冰片組成，苦參、黃柏清熱燥濕、涼血解毒，可除大腸濕熱；二者配伍，可有效緩解大腸濕熱所致便血、腫痛癥狀，共為君藥。金銀花、大黃清熱解毒、涼血瀉火，冰片清熱生肌、消腫止痛，三者共為臣藥。仙鶴草有收斂止血功效，地榆炭可涼血止血、解毒斂瘡，丹參活血化瘀、涼血消癰，配伍仙鶴草、地榆炭可加快局部血運(yùn)，發(fā)揮排膿生肌、修復(fù)創(chuàng)面組織作用。甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。上述藥物配伍，共奏清熱解毒、利濕消腫、涼血止血之功效。

創(chuàng)面愈合速度和愈合率是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素，加快術(shù)后創(chuàng)面愈合至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，相比于單一治療的高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組和中藥外熏洗組，采取中醫(yī)聯(lián)合治療的聯(lián)合組總有效率和術(shù)后14 d、術(shù)后21 d 創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面滲液時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯更優(yōu)，說(shuō)明愈創(chuàng)生肌湯聯(lián)合中藥外熏洗能夠加速肛瘺術(shù)后創(chuàng)面壞死組織脫落，提升創(chuàng)面愈合速度，加速創(chuàng)面愈合。由于肛瘺特殊的手術(shù)位置，術(shù)后頻繁接觸大便，創(chuàng)面肉芽組織容易水腫和潰瘍。本研究聯(lián)合組患者肉芽組織水腫率和潰瘍率較高錳酸鉀組患者均有所降低，說(shuō)明愈創(chuàng)生肌湯聯(lián)合中藥外熏洗能夠提升肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量，減少創(chuàng)面水腫和潰瘍的發(fā)生。愈創(chuàng)生肌湯內(nèi)服可從整體出發(fā)，從內(nèi)調(diào)理，發(fā)揮清熱利濕、活血解毒之功效。中藥外熏洗可與患處直接接觸，利用熱力促進(jìn)藥物快速吸收起效，達(dá)到“藥達(dá)病所，投之可治”的目的[12]。愈創(chuàng)生肌湯與外熏洗內(nèi)外聯(lián)用可除病機(jī)之根本，從內(nèi)清熱利濕、活血解毒，從外消腫止痛、收斂止血，內(nèi)外聯(lián)合加速創(chuàng)面愈合。

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需經(jīng)歷炎癥、新生血管形成、纖維繁殖增生、組織重建和重塑、瘢痕形成等階段。炎癥階段是創(chuàng)面愈合的第一個(gè)階段，通常開(kāi)始于創(chuàng)傷發(fā)生后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，并持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合，這一階段身體會(huì)釋放血小板和炎癥細(xì)胞以控制出血并清除創(chuàng)傷區(qū)域的細(xì)菌和死亡組織[13]。TNF-α 是一種促炎因子，也是免疫系統(tǒng)的重要組成，當(dāng)機(jī)體受到損傷或感染時(shí)，可大量釋放并激活多種炎性細(xì)胞引發(fā)炎癥反應(yīng)，也會(huì)吸引多種免疫細(xì)胞聚集于炎癥部位來(lái)清除感染組織，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)。hs-CRP 是一個(gè)敏感的炎癥標(biāo)志物，當(dāng)身體受到感染、損傷或其他炎癥刺激時(shí)，肝臟會(huì)增加產(chǎn)生CRP，可用于評(píng)估炎癥狀態(tài)。既往研究顯示[3]，肛瘺患者圍術(shù)期TNF-α、hs-CRP 均處于異常升高狀態(tài)，緩解炎癥反應(yīng)有助于疾病快速恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療后，聯(lián)合組TNF-α、hs-CRP 水平均低于高錳酸鉀組、愈創(chuàng)生肌湯組和中藥外熏洗組，說(shuō)明愈創(chuàng)生肌湯聯(lián)合中藥外熏洗可下調(diào)炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，從而加速創(chuàng)面愈合進(jìn)程。這得益于多種藥理成分[14-16]：黃芩中的黃芩素、黃柏中的主要活性成分黃柏堿已被證實(shí)具有抑制炎癥細(xì)胞因子的功能，可降低TNF-α 和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-6的合成與釋放，幫助減輕炎癥反應(yīng)；金銀花含有黃酮類(lèi)、揮發(fā)性油和其他活性化合物，具有抗炎特性，可減輕炎癥反應(yīng)；當(dāng)歸被認(rèn)為具有抗炎作用，特別是對(duì)于一些炎癥性疾病，可以通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來(lái)減輕炎癥；白芷中的活活性成分香豆素、黃酮類(lèi)化合物和揮發(fā)油具有抗炎潛力，能夠減輕炎癥引起的疼痛、紅腫和腫脹；牡丹皮中的活性成分丹皮酚可下調(diào)IL-1β、TNF-α 水平，減輕其誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。

新生血管形成是創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)過(guò)程的關(guān)鍵階段，這一階段機(jī)體會(huì)分泌一些生長(zhǎng)因子和細(xì)胞信號(hào)物質(zhì)如VEGF 和纖維芽細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF），來(lái)刺激血管生成，以供應(yīng)更多氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[17-18]。VEGF 是一種生長(zhǎng)因子，被釋放于損傷的組織中，可刺激附近的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和分化，形成新的血管網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到改善受傷組織的血液供應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合和修復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后21 d 4 組VEGF 水平較術(shù)后當(dāng)天顯著升高，且聯(lián)合組顯著高于單一治療組，這說(shuō)明中醫(yī)療法能夠上調(diào)VEGF 表達(dá)，有助于血管新生和肉芽生長(zhǎng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[19-20]，黃芩中的黃酮類(lèi)化合物可抑制VEGF 的表達(dá)，阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增殖，從而抑制血管生成；丹參可擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)，良好的血液循環(huán)有助于新生血管的形成和創(chuàng)面愈合；當(dāng)歸可提升VEGF 表達(dá)，對(duì)新生血管具有促進(jìn)作用。鑒于本研究并未開(kāi)展藥理試驗(yàn)，愈創(chuàng)生肌湯聯(lián)合中藥外熏洗調(diào)節(jié)新生血管形成的作用機(jī)制仍需深入探討。

綜上，愈創(chuàng)生肌湯聯(lián)合外熏洗治療肛瘺術(shù)后濕熱下注證療效較好，可促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，提升創(chuàng)面愈合質(zhì)量，減輕創(chuàng)面癥狀。