清熱滲濕湯輔助治療良性前列腺增生PVP術(shù)后臨床研究

沈劍超，戎路華，董麗萍，徐曄，張建華，方志海

1. 湖州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，浙江 湖州 313000

2. 湖州市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 湖州 313000

3. 湖州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，浙江 湖州 313000

良性前列腺增生（BPH）是一種常見(jiàn)于中老年男性的泌尿系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重可繼發(fā)尿潴留，甚至侵犯腎實(shí)質(zhì)，造成腎功能受損[1-2]。臨床上常采用經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）治療BPH，可迅速吸收含血紅蛋白的組織，封閉出血血管，減少腺體創(chuàng)傷，提升手術(shù)效果，但手術(shù)操作難度較大，術(shù)后可能發(fā)生尿失禁，影響患者性功能及預(yù)后[3]。鹽酸坦洛新緩釋片有拮抗α1 腎上腺能受體的作用，可以松弛膀胱逼尿肌，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，常用于PVP 術(shù)后輔助治療，但療效有限[4-5]。中醫(yī)將BPH 歸屬于癃閉范疇，由三焦氣化失司，膀胱濕熱、痰瘀阻絡(luò)、氣化不利所致，臨床多見(jiàn)濕熱下注型，治療以清熱祛濕通利為主。清熱滲濕湯具有化濕健脾、清熱滲濕、利水消腫的功效。本研究觀察清熱滲濕湯輔助治療PVP 術(shù)后BPH 的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[6]中BPH 診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者儲(chǔ)尿期見(jiàn)夜尿多、尿頻、尿急、尿失禁等，排尿期見(jiàn)尿流變細(xì)、排尿困難、間斷排尿、尿液射程變短等，排尿后見(jiàn)尿后滴瀝、排尿不盡等表現(xiàn)；直腸指檢顯示，前列腺表面光滑，增生Ⅱ～Ⅲ度，未觸及結(jié)節(jié)，中央溝變淺或消失，同時(shí)結(jié)合B 超檢查確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[7]中濕熱下注證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：尿少難出，點(diǎn)滴而下，甚或涓滴不暢；次癥：小腹脹滿，小便頻數(shù)，尿道灼熱或澀痛，渴不欲飲。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)直腸指診、B 超等檢查確診；具有明顯的PVP 手術(shù)適應(yīng)證；依從性好，能規(guī)定接受藥物治療；患者及家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并重要臟器功能不全或惡性腫瘤；對(duì)研究所使用藥物過(guò)敏；合并前列腺癌、膀胱癌或神經(jīng)源性膀胱。

1.5 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年10 月—2022 年10 月湖州市第三人民醫(yī)院收治的擇期行PVP的150 例BPH 患者分為對(duì)照組、觀察組各75 例。對(duì)照組年齡58～79 歲，平均（67.92±10.66）歲；病程1～17 年，平均（7.53±1.49）年；體質(zhì)量53～76 kg，平均（62.18±8.64）kg。觀察組年齡57～80 歲，平均（68.16±11.87）歲；病程1～18 年，平均（8.03±1.65）年；體質(zhì)量52～77 kg，平均（63.24±8.19）kg。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2020-08005）。

2 治療方法

2 組均行PVP 治療。術(shù)前準(zhǔn)備充分后，行全身麻醉，取膀胱截石位，置入內(nèi)鏡裝置，觀察并明確尿道、雙側(cè)輸尿管口、精阜等所處位置，測(cè)量膀胱頸部與精阜距離。連接綠激光治療系統(tǒng)，調(diào)整汽化初始功率（80 W），處理前列腺表面血管后上調(diào)汽化功率至160 W，光纖距前列腺組織2 mm，從膀胱頸部轉(zhuǎn)動(dòng)光纖汽化前列腺兩側(cè)葉、頂葉至包膜，調(diào)整初始功率對(duì)膀胱頸修整并止血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗1 d 后拔管。

2.1 對(duì)照組術(shù)后第1 天開(kāi)始給予鹽酸坦洛新緩釋片（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051461）口服，每次0.2 mg，每天1 次。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱滲濕湯治療。處方：炙黃柏12 g，蒼術(shù)、白術(shù)各9 g，黃連、茯苓、澤瀉各6 g，生甘草3 g。每天1 劑，加水煎至200 mL，早晚分服。

2 組均持續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分[8]。治療前后根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重程度評(píng)估中醫(yī)證候，主癥（尿少、涓滴不暢）分別計(jì)0、4、8、12 分，次癥（小腹脹滿、小便頻數(shù)、尿道灼熱或澀痛、渴不欲飲）計(jì)0、2、4、6 分，得分越高癥狀越重。②前列腺癥狀。采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS 評(píng)分）評(píng)估2 組治療前后前列腺癥狀，內(nèi)容包括夜尿頻多、尿急、排尿不盡感等7 項(xiàng)，總分0～35 分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重[9]。③排尿功能。采用動(dòng)力學(xué)分析儀測(cè)定2 組治療前后最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）水平，記錄尿急次數(shù)、日間與夜間排尿次數(shù)。④生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分量表[10]評(píng)定2 組治療前后生活質(zhì)量，由患者根據(jù)自身目前的排尿情況選擇打分，總分0～7 分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越差。⑤性激素水平。抽取患者空腹8 h 下靜脈血5 mL，離心取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光試劑盒測(cè)定2 組治療前后睪酮（T）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）水平。⑥臨床療效。⑦不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間及組內(nèi)比較；以百分比（%）描述計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：尿頻、尿急完全消失，排尿功能恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：尿頻、尿急基本消失，排尿功能無(wú)明顯受限，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%；有效：尿頻、尿急有所好轉(zhuǎn)，排尿功能輕度受限，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%；無(wú)效：尿頻、尿急無(wú)改善甚至加重，排尿功能未見(jiàn)恢復(fù)，中醫(yī)證候積分減少＜30%[7]。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組治療總有效率92.00%，高于對(duì)照組78.67%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、IPSS 評(píng)分、QOL評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分、IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分、IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后3 項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

QOL 評(píng)分4.98±1.24 1.82±0.49①②4.95±1.17 3.24±0.88①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)75 75 75 75中醫(yī)證候積分38.52±7.31 13.04±3.22①②37.76±7.16 18.96±4.73①I(mǎi)PSS 評(píng)分22.43±8.61 8.13±2.42①②23.25±8.59 12.43±3.25①

4.4 2 組治療前后排尿功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。治療前，2 組排尿功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后日間排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿急次數(shù)、PVR 水平均低于治療前（P＜0.05），Qmax水平升高（P＜0.05）；且觀察組治療后日間排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿急次數(shù)、PVR 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），Qmax 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后排尿功能指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后排尿功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

PVR（mL）45.41±12.31 16.58±6.63①②46.37±12.86 25.84±8.39①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)75 75 75 75日間排尿次數(shù)（次）13.54±4.43 7.12±2.34①②13.28±4.75 9.23±2.66①夜間排尿次數(shù)（次）6.73±2.08 1.63±0.67①②6.92±2.17 2.77±0.73①尿急次數(shù)（次）6.72±1.25 2.97±0.84①②6.88±1.51 4.34±1.02①Q(mào)max（mL/s）8.67±3.12 15.28±4.61①②8.46±3.25 12.68±4.24①

4.5 2 組治療前后性激素水平比較見(jiàn)表4。治療前，2 組T、LH、E2、PRL 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后LH、E2水平均較治療前降低（P＜0.05），T、PRL 水平升高（P＜0.05）；且觀察組治療后LH、E2水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），T、PRL 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后性激素水平比較（±s）

表4 2 組治療前后性激素水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

PRL（ng/mL）10.69±2.43 13.11±2.68①②10.37±2.55 11.63±2.84①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)75 75 75 75 T（ng/dL）545.42±61.82 789.18±65.49①②541.39±62.75 721.47±63.93①LH（mIU/mL）18.96±2.58 15.72±2.13①②19.11±2.89 17.51±2.33①E2（pg/mL）43.29±16.42 32.83±12.07①②43.52±16.31 37.84±13.15①

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表5。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

相關(guān)研究表示，超過(guò)半數(shù)的60 歲男性可能患有BPH，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而隨之增加，且日趨年輕化[11]。PVP 治療BPH 創(chuàng)傷小，效果可靠，其通過(guò)磷酸鈦氧鉀晶體將波長(zhǎng)為1 064 nm 的激光轉(zhuǎn)化為532 nm的激光，可被氧合血紅蛋白高度吸收后發(fā)揮較好的汽化凝固效應(yīng)[12]。大多數(shù)中老年BPH 患者因自身免疫力低下等因素導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，臨床多使用中醫(yī)藥治療促進(jìn)其癥狀消除[13-14]。中醫(yī)將BPH 歸屬于癃閉范疇，老年患者年高體弱、情志失宜、房事/飲食失節(jié)等因素致腎虛氣化不能，津液停聚，小便難行；日久蘊(yùn)熱，濕熱下注膀胱，導(dǎo)致膀胱濕熱阻滯，氣化不利；而前列腺與膀胱同居下焦，癖血、敗精阻塞尿路而導(dǎo)致癮閉，發(fā)為本病。清熱滲濕湯方中黃連瀉心火、清中焦?jié)駸?，炙黃柏清熱解毒、瀉火除蒸、清下焦?jié)駸幔n術(shù)燥濕健脾，白術(shù)健脾利尿消腫，茯苓健脾利水滲濕，澤瀉利水消腫、清熱滲濕，生甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥共奏清熱健脾、利水燥濕之效。本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候積分、IPSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，表明清熱滲濕湯輔助治療能夠有效改善患者的臨床癥狀，提高臨床療效。

前列腺是雄激素依賴性器官，雄激素T 經(jīng)還原酶轉(zhuǎn)化作用于雄激素受體（AR）而發(fā)揮生理效應(yīng)；雌激素與雄激素具有協(xié)同作用，腎上腺和睪丸分泌的T經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化成E2，直接作用于前列腺間質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致BPH[15]。本研究中觀察組LH、E2水平低于對(duì)照組，T、PRL 水平高于對(duì)照組，提示清熱滲濕湯輔助治療能夠改善患者性激素水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)黃連中小檗堿分子能顯著降低炎癥因子水平，黃連中的落葉松脂素可清除自由基、降低氧化應(yīng)激水平[16]；黃柏的有效成分黃柏堿能夠調(diào)節(jié)磷脂酶C 依賴性受體，改變體外培養(yǎng)的腎細(xì)胞的生理狀態(tài)，影響腎臟功能與發(fā)育[17]；茯苓、桂枝中藥能夠抑制BPH 大鼠E2與雌激素受體α 結(jié)合及調(diào)節(jié)雄激素受體AR 信號(hào)通路來(lái)抑制細(xì)胞增殖與血管生成[18]；澤瀉提取物能夠通過(guò)抗氧化酶活性及抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)來(lái)保護(hù)大鼠腎臟功能，減少炎癥反應(yīng)[19]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組QOL 評(píng)分、日間與夜間排尿次數(shù)、尿急次數(shù)、PVR 水平均低于對(duì)照組，Qmax 高于對(duì)照組，提示清熱滲濕湯輔助治療能夠減少患者排尿次數(shù)，改善排尿功能與生活質(zhì)量。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃連、黃柏中的小檗堿成分能夠調(diào)節(jié)大鼠膀胱平滑肌收縮來(lái)延長(zhǎng)排尿間隔，縮短排尿時(shí)間及增加排尿量來(lái)減輕大鼠BPH 誘發(fā)的下尿路癥狀[20]。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明清熱滲濕湯輔助治療PVP 術(shù)后BPH 安全性較高。

綜上所述，清熱滲濕湯治療PVP 術(shù)后BPH 療效確切，能改善患者排尿功能與性激素水平，提高生活質(zhì)量，安全性較高。