桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針刺治療老年中風恢復(fù)期臨床研究

劉萬霞，趙云霞，魏霞

駐馬店市中醫(yī)院老年病科，河南 駐馬店 463000

中風又稱為腦梗死，是因急性的腦血液循環(huán)供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，好發(fā)于老年人群。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，我國每年因中風死亡者約

100 萬，嚴重威脅老年人群生命健康[1]。中風恢復(fù)期為2 周～6 個月，在這一時期內(nèi)及時采取有效治療措施對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前，西醫(yī)治療中風尚無特效方法，針對恢復(fù)期患者以對癥治療緩解癥狀為主，但難以達到理想的預(yù)期效果[2]。中醫(yī)認為本病因正虛邪中、脈絡(luò)氣虛、血瘀痰阻、外邪入侵所致。針灸療法治療中風恢復(fù)期具有顯著優(yōu)勢，可達到平衡陰陽、調(diào)理氣機、醒腦開竅及活血通絡(luò)等效果，臨床療效顯著[3]。桂枝茯苓湯出自《金匱要略》，具有活血化瘀的效果。本研究觀察桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針刺治療老年中風恢復(fù)期的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《實用神經(jīng)病學》[4]中腦梗死的診斷標準。靜息狀態(tài)下發(fā)病，急性發(fā)?。慌R床表現(xiàn)為偏癱、失語、口角歪斜及知覺障礙等；經(jīng)頭顱計算機斷層掃描、核磁共振等影像學檢查確診。

1.2 辨證標準參考《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[5]中氣虛血瘀證的辨證標準。癥見：半身不遂，口眼歪斜，言語謇澀或不語，氣短乏力，感覺減退或消失，自汗，面色 白；舌質(zhì)暗淡，苔白膩；脈沉細。

1.3 納入標準滿足上述診斷及辨證標準；60 歲≤年齡＜90 歲；處于腦中風恢復(fù)期，病程2 周～6 個月；7 分＜美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）＜21 分；研究執(zhí)行前獲得患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標準腦中風急性期；有腦外傷、腦部腫瘤疾病；有嚴重肝腎功能損害、凝血功能障礙及呼吸、消化系統(tǒng)疾?。徊荒芘浜厢槾讨委?；中途退出研究。

1.5 剔除標準納入錯誤、未按規(guī)定治療而無法判定療效；資料不全無法判定療效、安全性；有嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及特殊生理變化等難以繼續(xù)治療；使用影響療效的藥物。

1.6 一般資料選取2021 年12 月—2022 年12 月駐馬店市中醫(yī)院老年病科腦三病區(qū)收治的60 例老年中風患者，以隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組各30 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡60～85 歲，平均（74.15±8.23）歲；病程3 周～5 個月，平均（2.84±0.42）個月；合并癥：高血壓16 例，高血脂10 例，糖尿病6 例。對照組男19 例，女11 例；年齡62～88 歲，平均（75.20±9.13）歲；病程2 周～6 個月，平均（3.02±0.46）個月；合并癥：高血壓18 例，高血脂9 例，糖尿病8 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得駐馬店市中醫(yī)院倫理委員會審核批準（202101234 號）。

2 治療方法

2 組入院后均給予控制血壓、降糖、調(diào)脂、抗血小板聚集、腦神經(jīng)保護及改善腦循環(huán)等常規(guī)對癥治療。

2.1 對照組給予針刺治療。取穴：百會、肩髃（患側(cè)）、曲池（患側(cè)）、足三里（患側(cè)）、氣海（患側(cè)）。針刺方法：選擇華佗牌一次性無菌針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）針刺，百會穴以平刺法進針0.5～0.8 寸，肩髃穴以垂直進針法直刺0.5～0.8 寸，曲池穴以直刺法進針0.5～1.0 寸，足三里穴以直刺法進針1.0～2.0 寸，氣海穴以向下斜刺法進針2.0～3.0 寸，所有穴位運用捻轉(zhuǎn)法得氣后，留針30 min，每天1 次，每針刺5 d，休息2 d。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予桂枝茯苓湯加減治療。處方：黃芪、桂枝各15 g，桃仁、赤芍、茯苓、牡丹皮各10 g，甘草6 g。上藥每天1 劑，水煎取汁300 mL，分早晚2 次服用。

2 組均治療2 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。治療2 周后比較2 組臨床療效。②神經(jīng)功能缺損程度。以NIHSS 評分[6]評估2 組治療前后神經(jīng)功能缺損情況，包括意識、水平凝視、面癱、言語、手肌力、步行能力、上肢及下肢肌力8 項內(nèi)容，滿分45 分，評分越高則神經(jīng)功能受損程度越嚴重。③認知功能。以簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[7]評估2 組治療前后認知功能，該量表包括語言、視空間、地點定向力、時間定向力、即刻記憶、延遲記憶、注意力及計算力7 項內(nèi)容，總分30 分，分值越低認知功能障礙越嚴重。④肢體運動功能。以Fugel-Meyer 評定量表（FMA）[8]評估2 組治療前后肢體運動功能，該量表包括上肢（66 分）、下肢（34 分）兩部分，評分越高則肢體運動功能越好。⑤顱內(nèi)血液流變學指標。以經(jīng)顱多普勒血流分析儀（徐州藍海醫(yī)療科技有限公司，型號：LH-8000）測量2 組治療前后基底動脈（VBA）、大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）的血流速度。⑥血清炎癥指標。治療前后取2 組晨起空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min 低速離心處理10 min（離心半徑15 cm），分離血清后-80 ℃低溫下保存，以酶聯(lián)免疫吸附法（北京歐蒙生物技術(shù)有限公司提供試劑盒）檢測白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

3.2 統(tǒng)計學方法以SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]擬定。痊愈：癥狀及體征基本消失，NIHSS 評分減分率≥90%；顯效：癥狀及體征顯著改善，46%≤NIHSS 評分減分率＜90%；有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，18%≤NIHSS 評分減分率＜46%；無效：癥狀及體征無改善或加重，NIHSS 評分減分率＜18%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率93.33%，高于對照組73.33%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后NIHSS、MMSE、FMA 評分比較見表2。治療前，2 組NIHSS、MMSE、FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組NIHSS 評分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），2 組MMSE、FMA 評分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后NIHSS、MMSE、FMA 評分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后NIHSS、MMSE、FMA 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別時 間例數(shù)NIHSS 評分MMSE 評分下肢15.70±3.56 26.15±4.38①②16.02±3.74 21.38±4.01①觀察組對照組治療前治療后治療前治療后30 30 30 30 24.21±4.50 11.58±3.10①②23.96±5.15 15.75±4.58①12.54±3.45 24.18±4.16①②13.02±3.73 19.76±4.27①FMA 評分上肢28.08±5.24 42.40±7.16①②29.56±5.30 37.35±6.22①

4.4 2 組治療前后顱內(nèi)VBA、ACA、MCA、PCA血流速度比較見表3。治療前，2 組顱內(nèi)VBA、ACA、MCA、PCA 血流速度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組顱內(nèi)VBA、ACA、MCA、PCA 血流速度均增大（P＜0.05），且觀察組大于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后顱內(nèi)VBA、ACA、MCA、PCA 血流速度比較（±s）cm/s

表3 2 組治療前后顱內(nèi)VBA、ACA、MCA、PCA 血流速度比較（±s）cm/s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

時 間治療前治療后治療前治療后組 別PCA 34.10±5.64 45.76±6.12①②35.00±5.68 40.67±5.83①觀察組對照組例數(shù)30 30 30 30 VBA 32.20±4.45 41.34±5.12①②31.76±4.76 36.55±5.08①ACA 33.48±4.18 48.27±6.30①②34.10±5.04 40.96±6.13①MCA 46.27±6.15 63.45±7.24①②47.50±6.32 54.18±7.10①

4.5 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10 水平比較見表4。治療前，2 組血清TNF-α、IL-6、IL-10 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清TNF-α、IL-6 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），2 組血清IL-10 水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

IL-10（pg/mL）11.44±3.76 27.72±5.21①②12.65±4.12 21.50±4.36①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30 TNF-α（ng/L）3.75±0.60 1.70±0.42①②3.68±0.51 2.52±0.48①IL-6（ng/mL）52.23±10.54 20.85±6.70①②51.75±9.46 29.36±7.58①

5 討論

中風是老年常見腦血管疾病，具有并發(fā)癥多、致殘率高及病死率高等特點。中風恢復(fù)期漫長，多數(shù)患者中風后存在后遺癥，如偏癱、吞咽功能障礙及認知功能障礙等，導(dǎo)致患者生活不能自理，嚴重影響中風后恢復(fù)速度[10]。西醫(yī)針對中風恢復(fù)期尚無特效方法，主要采取常規(guī)對癥治療，包括控制血壓、調(diào)血脂、降血糖、腦神經(jīng)保護及改善腦循環(huán)等。但對于改善中風恢復(fù)期后遺癥無顯著療效。中醫(yī)認為，中風恢復(fù)期多因老年人群久病耗氣，正氣虛損，氣、血輸布異常，氣虛無以推動血液正常流動，而致血瘀阻于脈絡(luò)不能傳達，痹阻腦絡(luò)而發(fā)病，以氣虛血瘀為主要證型。鑒于中風后氣虛血瘀證，治療應(yīng)以補氣為主，以活血祛瘀為輔，佐以通經(jīng)活絡(luò)藥，兼顧補氣與活血，可使氣旺血行，活血而不傷正氣。故本研究采取桂枝茯苓湯加減治療，該方有活血化瘀、消癥的功效，臨床多用于婦科疾病、腦血管疾病及心血管疾病等。方中黃芪補益元氣，為方中君藥，可助血液運行，氣旺則血行，瘀消而不傷正。桃仁活血化瘀，祛瘀生新；赤芍活血涼血；牡丹皮清熱涼血、活血散瘀；桃仁、牡丹皮、赤芍為方中臣藥，有活血化瘀、清熱涼血的功效。桂枝溫通經(jīng)脈，行瘀滯；茯苓和中益氣、滲濕利水；桂枝、茯苓為方中佐藥，有通經(jīng)活絡(luò)、滲濕利水的功效。甘草為方中使藥，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏益氣活血、祛瘀通絡(luò)之功。經(jīng)筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，針刺治療腦梗死有調(diào)和陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)作用，而將桂枝茯苓湯與針刺配合可達到事半功倍的效果。針刺所選取百會穴歸屬督脈，針刺有平衡腦內(nèi)氣血、調(diào)節(jié)機體陰陽的功效；肩髃屬于手陽明大腸經(jīng)，針刺有理氣、疏經(jīng)通絡(luò)作用，可用于治療上肢不遂、肩臂攣痛；曲池歸手陽明大腸經(jīng)，針刺有溫經(jīng)通絡(luò)、補益氣血功效，適用于治療中風后肢體功能障礙；足三里歸足陽明胃經(jīng)，針刺有補氣養(yǎng)血作用；氣海穴為任脈上的腧穴，針刺有補益氣血、溫經(jīng)通絡(luò)作用。諸穴配伍，可補益氣血、溫經(jīng)通絡(luò)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組，提示對老年中風患者以桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針刺治療，與僅使用針刺治療比較，可進一步提升臨床療效。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含黃芪多糖、皂苷及氨基酸等活性成分，可一定程度上改善腦缺氧缺血、缺血再灌注性損傷，對血管的舒張和收縮功能有調(diào)節(jié)作用，并能改善腦血管循環(huán)和修復(fù)腦組織損傷，同時黃芪有效成分黃芪甲苷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有激發(fā)作用，可消除自由基、減輕腦水腫癥狀，從而減少腦梗死面積[11]。桂枝的活性成分桂皮醛、肉桂酸等，有促進血液循環(huán)、抑制血小板聚集作用[12]。桃仁中三油酸甘油酯有抗血栓、抗凝血作用，對腦部血管活性具有改善作用，同時桃仁水提物具有抗炎作用[13]。赤芍有效成分芍藥苷可通過作用于M 膽堿受體、腺苷受體及Ca2+通道等途徑對神經(jīng)退行性疾病、腦缺血損傷及神經(jīng)細胞損傷等發(fā)揮保護或治療作用[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NIHSS 評分低于對照組，MMSE 評分、FMA 評分均高于對照組。表明以桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針刺治療老年中風患者可減輕患者神經(jīng)功能程缺程度，改善認知功能，且能提高肢體運動功能。

研究表明，炎癥因子為中風后炎癥反應(yīng)的重要參與者，因此抑制炎癥反應(yīng)也是治療中風恢復(fù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[15]。TNF-α 為一種促炎細胞因子，當發(fā)生腦梗死后TNF-α 水平上升，可導(dǎo)致周圍組織釋放大量炎性因子，而加重缺血缺氧損傷[16]；IL-10 為一種重要抗炎因子，能抑制TNF-α、IL-6 的產(chǎn)生，且在腦梗死后腦細胞缺血損傷中具有保護神經(jīng)和營養(yǎng)神經(jīng)雙重作用[17]；IL-6 也為一種重要的促炎細胞因子，在組織損傷或感染過程中釋放，可促進炎癥細胞趨化，對評估腦梗死后恢復(fù)期起著關(guān)鍵作用[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，IL-10 水平高于對照組，此外，治療后觀察組顱內(nèi)VBA、ACA、MCA、PCA 均高于對照組。表明以桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針刺治療老年中風恢復(fù)期患者可減輕患者機體炎癥反應(yīng)，提高患者顱內(nèi)血流速度。

綜上所述，針對老年中風患者采取桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針刺治療可提高臨床效果，改善患者神經(jīng)功能缺損程度、認知功能及肢體運動功能，提高顱內(nèi)血流速度，減輕機體炎癥反應(yīng)，在老年中風恢復(fù)期臨床治療中具有重要價值。