犬利什曼病診斷的回顧性分析

黃 薇,張兆霞,唐 娜,2,劉 鋼,2,林嘉寶,李明亭,李一帆,李安琪,張 瓊,劉 洋,呂艷麗,2

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動物醫(yī)院,北京 海淀 100193;2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193)

利什曼病(Leishmaniosis)是由利什曼原蟲感染引起的一種對人和犬等動物具有潛在致命性的人獸共患寄生蟲病,可分為3種類型,分別為內(nèi)臟型、皮膚型和黏膜型,其中內(nèi)臟型(又稱黑熱病)引起的損傷最為嚴(yán)重。利什曼病是一種慢性地方性傳染病,表現(xiàn)為皮膚病變,不規(guī)則發(fā)熱,脾、肝和淋巴結(jié)腫大,貧血和營養(yǎng)不良等,其潛伏期時(shí)間不定,屬于國家丙類傳染病[1]。該病曾流行于我國長江以北的廣大農(nóng)村,新中國成立后,我國積極開展防治工作,于1958年將其基本消滅。近年來,我國多個城市的利什曼病呈現(xiàn)抬頭趨勢[2-4]。

犬可作為利什曼原蟲的儲存宿主,而白蛉則是唯一能夠在人與犬之間或犬與犬之間傳播利什曼病的節(jié)肢動物[5]。該病的非媒介傳播方式包括垂直傳播、輸血或血液制品傳播以及性傳播[5]。犬內(nèi)臟型利什曼病是我國內(nèi)臟型利什曼病流行病學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)[6]。本文回顧性分析了北京市門頭溝及其周邊區(qū)域出現(xiàn)的5例利什曼病患犬病例,以期引起廣大獸醫(yī)從業(yè)者、人類醫(yī)學(xué)從業(yè)者和疫病防控相關(guān)部門的重視,做到早預(yù)防、早控制。

1 材料與方法

1.1 納入病例信息 5例患犬(編號為1～5號)于2018年9月—2021年2月因皮膚病、消瘦、眼分泌物增多或發(fā)熱等原因就診。詳細(xì)記錄患犬病史,包括生存環(huán)境、有無旅行史、驅(qū)蟲史和發(fā)病情況;統(tǒng)計(jì)患犬基本信息,包括年齡和性別等;統(tǒng)計(jì)患犬臨床檢查結(jié)果,包括患犬的皮膚病變和體表淋巴結(jié)大小等。

1.2 病原學(xué)檢查 采集患犬皮膚病變樣本或增大的體表淋巴結(jié)穿刺物進(jìn)行涂片,經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色后進(jìn)行顯微鏡檢查。同時(shí),取體表淋巴結(jié)穿刺物和/或皮膚病變樣本,使用POCKIT智能型手提式核酸分析儀[金瑞鴻捷(廈門)生物科技有限公司,型號:POCKIT/T1.0]和配套的利什曼檢測試劑盒(批號:120122)進(jìn)行核酸提取和PCR擴(kuò)增。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 使用動物專用血細(xì)胞分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司,型號:SysmexXN-1000V)對患犬進(jìn)行血常規(guī)(Complete blood cell count,CBC)檢查;使用生化分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司,型號:Cobas C501]對患犬進(jìn)行血清生化分析;使用犬C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)快速檢測試劑盒(北京德諾泰克科技有限公司,型號:FIC-S2011-N12)對患犬進(jìn)行CRP檢測;對部分病例進(jìn)行尿液常規(guī)檢查,使用愛德士生化儀[愛德士緬因生物制品貿(mào)易(上海)有限公司,型號:Catalyst One]對患犬進(jìn)行尿蛋白肌酐比(Urinary protein creatinine ratio,UPC)檢查。根據(jù)犬利什曼病分期方法[5]判斷患犬所處的感染階段。

1.4 影像學(xué)檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,型號:Resona5)對2例患犬進(jìn)行腹部超聲檢查,以了解患犬腹部器官是否出現(xiàn)損傷。

1.5 電話跟蹤回訪 在病例轉(zhuǎn)歸后1年進(jìn)行電話回訪,記錄患犬的預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 納入病例信息 區(qū)域上,3例患犬來自門頭溝區(qū),另外2例患犬分別來自順義區(qū)和海淀區(qū),來自海淀區(qū)的患犬有門頭溝區(qū)旅行史。年齡上,患犬最小4月齡,最大7歲,其余3例年齡介于2～3.5歲。體型上,3例為大型犬,其余2例為小型犬。性別上,2例雌性,2例雄性,1例雌性已絕育。4例患犬于就診前的1個月內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的精神沉郁。

經(jīng)體格檢查,所有患犬均出現(xiàn)局部或全身性皮膚病變,主要包括鱗屑、脫毛、剝脫性皮炎、丘疹樣皮炎、皮膚結(jié)節(jié)和瘙癢等癥狀;4例患犬(2～4號)體表淋巴結(jié)增大,體重和運(yùn)動量下降;1例患犬(4號)雙眼葡萄膜炎;1例患犬(5號)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀(表1)。

2.2 病原學(xué)檢查 對皮膚刮片或淋巴結(jié)穿刺物涂片染色后鏡檢,在巨噬細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞外均可見核紫色、胞質(zhì)淡染的利什曼原蟲無鞭毛體形態(tài)(圖1A和1B)。所有病例的皮膚病變刮取物和/或淋巴結(jié)穿刺物的犬利什曼原蟲PCR檢測結(jié)果均為陽性,提示可確診為犬利什曼病。

圖1 細(xì)胞學(xué)涂片檢查(瑞氏-吉姆薩染色,1 000×)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 對4例患犬進(jìn)行了CBC、生化、CRP和UPC檢查,結(jié)果顯示,3例(3/4)患犬存在輕度貧血;所有患犬(4/4)存在高球蛋白血癥和低白蛋白血癥,2例(2/4)患犬出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和蛋白尿。對4例患犬進(jìn)行疾病分期,2例處于疾病第3期[UPC>1,血清肌酐(Creatinine,CREA)>1.4 mg/dL],2例處于疾病第1期(UPC<0.5,血清CREA<1.4 mg/dL)。右眼瞼結(jié)節(jié)性病變的患犬(1號),無其他異常臨床表現(xiàn),且根據(jù)患犬主人意愿未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.4 影像學(xué)檢查 對2例患犬進(jìn)行了腹部超聲檢查,均出現(xiàn)了雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)的超聲征象,其中1例患犬出現(xiàn)了微量腹膜腔積液。

2.5 疾病轉(zhuǎn)歸 因所有患犬均為寵物犬,故均接受了治療。對于該疾病的有效防治措施主要是控制蟲媒的傳播,寵物主人能夠遵從醫(yī)囑,嚴(yán)格室內(nèi)飼養(yǎng),定期驅(qū)蟲。電話追蹤訪問患犬轉(zhuǎn)歸情況,截至撰稿時(shí),除1只患犬(3號)死亡(確診后主人未積極配合治療,該犬在確診約2周后死亡)外,另外4只患犬均轉(zhuǎn)歸良好。

3 討論

我國人類利什曼病以內(nèi)臟型利什曼病(Visceral leishmaniasis,VL)為主,一般由杜氏利什曼原蟲和嬰兒利什曼原蟲引起。犬是嬰兒利什曼原蟲主要的儲存宿主。在VL流行地區(qū)控制該病的關(guān)鍵手段是對患犬進(jìn)行積極的治療控制,這樣既能防止犬疾病的發(fā)展,又能限制寄生蟲向人類和其他犬傳播。

我國人類利什曼病(黑熱病)在20世紀(jì)30年代時(shí)曾經(jīng)廣泛流行于包括北京市在內(nèi)的16個省市,新中國成立后黨和國家十分重視對黑熱病的防治,于1958年已經(jīng)基本將其消滅,但進(jìn)入到21世紀(jì)后,部分地區(qū)(如新疆、甘肅和四川等)新發(fā)病人數(shù)上升[2-4],但北京市及其周邊地區(qū)鮮有犬利什曼病和VL的報(bào)道。然而2018年至今,犬利什曼病在獸醫(yī)臨床上陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。本調(diào)查結(jié)果顯示,犬利什曼病病例在地理位置上呈現(xiàn)一定的聚集性,根據(jù)蟲媒病的傳播特點(diǎn),若不加以重視和防范,隨著時(shí)間的推移,該病有可能在北京地區(qū)蔓延并危及公共衛(wèi)生安全。

犬利什曼病主要由嬰兒利什曼原蟲感染導(dǎo)致,是一種可能累及器官、組織或體液的全身性疾病,常表現(xiàn)多種非特異性的臨床癥狀[7]。多數(shù)情況下,皮膚病變是最常見和最早出現(xiàn)的臨床癥狀。本文中的5例患犬均存在皮膚病變?；既l(fā)生皮膚病變且伴有體表淋巴結(jié)腫大時(shí)提示應(yīng)結(jié)合利什曼病鑒別診斷。與人類利什曼病不同,犬利什曼病在表現(xiàn)出皮膚癥狀的同時(shí)往往也會存在內(nèi)臟損傷,尤其是腎臟。本調(diào)查結(jié)果顯示,4例進(jìn)行血清生化檢測的患犬中,有2例患犬出現(xiàn)了CREA值升高,提示腎損傷。值得注意的是,隱性感染犬在利什曼病感染群體中有較大的占比[8]。

細(xì)胞學(xué)檢查利什曼原蟲無鞭毛體的方法簡單且快捷,是傳統(tǒng)診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn),但敏感性較低,受醫(yī)生和檢驗(yàn)醫(yī)師對本病的認(rèn)識程度和經(jīng)驗(yàn)等因素影響。本文中的5例患犬首先通過皮膚刮片檢查和/或淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病原體,經(jīng)PCR檢測后進(jìn)一步確診。鑒于大部分患犬因?yàn)槌霈F(xiàn)皮膚癥狀前來就診,在進(jìn)行皮膚檢查和細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)應(yīng)注意排查利什曼原蟲,對于伴有體表淋巴結(jié)腫大的患犬應(yīng)尤其注意排查利什曼原蟲。本文有2例患犬腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)回聲輕度增強(qiáng),必要情況下需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行內(nèi)臟器官的檢查。

通過PCR檢測組織中的利什曼原蟲具有很高的敏感性和特異性。在進(jìn)行PCR檢測時(shí),采集骨髓、淋巴結(jié)、脾臟、皮膚和結(jié)膜病變樣本的檢出率最高,尿液、血液和血液淡黃層樣本的檢出率有限[5]。本文中的5例患犬通過結(jié)合病史和臨床癥狀,以及皮膚組織和/或淋巴結(jié)穿刺物PCR檢查為陽性的結(jié)果而確診。研究表明,皮膚和骨髓利什曼原蟲載量高的患犬具有較高傳播潛力,為“超級傳播患犬”,檢測該類患犬對控制犬利什曼病至關(guān)重要[9]。血清抗體檢查敏感性高,快速簡便,有利于臨床病例快速篩查,對于流行區(qū)域的犬,應(yīng)首先選擇血清抗體檢測對該病進(jìn)行快速篩查。高水平的抗體滴度結(jié)合典型的臨床檢測結(jié)果和病史有助于犬利什曼病的確診。遺憾的是,本文中的患犬未進(jìn)行利什曼抗體檢測。4例接受實(shí)驗(yàn)室檢查的患犬中,血常規(guī)檢查結(jié)果提示輕度貧血,生化檢查結(jié)果提示高球蛋白血癥和低白蛋白血癥,這些結(jié)果對犬利什曼病的診斷有一定的參考意義,但不具有特異性診斷價(jià)值。

利什曼病是國家法定的丙類傳染病,當(dāng)患犬確診為利什曼病時(shí),獸醫(yī)有義務(wù)上報(bào)相關(guān)主管政府部門,以確定可能的傳染源,并確定是否有其他動物出現(xiàn)相關(guān)癥狀,包括同窩犬、共同飼養(yǎng)犬、曾有過交配或授精的犬、患犬的后代、曾接受過患犬獻(xiàn)血或者被患犬咬傷的犬,以上均應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)疾病篩查[10]?；既闹魅藨?yīng)該嚴(yán)格遵守醫(yī)囑,積極對患犬進(jìn)行治療,有效驅(qū)蟲,及時(shí)絕育。

伴侶動物蟲媒病(Companion Vector-Borne Diseases,CVBD)世界論壇成員建議采取以下措施降低犬和人類感染利什曼原蟲的風(fēng)險(xiǎn):(1)加強(qiáng)預(yù)防白蛉叮咬措施,推薦使用合成擬除蟲菊酯類驅(qū)蟲藥為寵物驅(qū)蟲,以降低健康犬感染以及感染患犬繼續(xù)傳播的風(fēng)險(xiǎn);(2)改善犬的健康和營養(yǎng)狀況;(3)完善寵物臨床對犬利什曼病關(guān)于診斷與治療的最新理念和方法;(4)加強(qiáng)防治白蛉措施,減少人類接觸病媒的機(jī)會[11]。