上海市手術(shù)室圍術(shù)期非計劃性低體溫預(yù)防管理現(xiàn)狀調(diào)查

王 維，錢蒨健，錢文靜，陳 沅，吳莉萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

作為人體四大生命體征之一，體溫是人體生理變化的一個重要指征，健康成人的核心體溫維持在37℃左右[1]?；颊邍g(shù)期因傷寒、癌癥疼痛及腦動脈瘤[2]等疾病需將體溫降低進行治療稱為治療性低體溫。與有目的的治療性低體溫不同，圍術(shù)期非計劃性低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指非醫(yī)療計劃導(dǎo)致的圍術(shù)期機體核心體溫低于36℃，又稱圍術(shù)期低體溫[3]。研究表明，IPH 會增加如寒戰(zhàn)、凝血功能障礙、心血管疾病、外科手術(shù)部位感染、壓力性損傷及麻醉后復(fù)蘇時間延長等多種并發(fā)癥的發(fā)生率，影響圍術(shù)期護理質(zhì)量[4]。IPH 預(yù)防管理是規(guī)避IPH 的前提和基礎(chǔ)。目前，相關(guān)研究主要集中于影響IPH 發(fā)生的相關(guān)因素、預(yù)防措施及護理行為等，缺少對手術(shù)室IPH管理方面的現(xiàn)狀調(diào)查。上海市護理學(xué)會手術(shù)室護理專業(yè)委員會委員均具備手術(shù)室管理方面的豐富經(jīng)驗，且委員所在醫(yī)院基本能夠代表上海市手術(shù)室護理專業(yè)的最高水平。鑒于此，本研究通過調(diào)查這些醫(yī)院的IPH管理現(xiàn)狀及存在的問題，以期為建立上海地區(qū)手術(shù)室IPH預(yù)防管理標準提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2022 年1 月，采用目的抽樣方法選取上海市42 家醫(yī)院手術(shù)室護理管理者作為研究對象。納入標準：①所在醫(yī)院為上海市護理學(xué)會手術(shù)室護理專業(yè)委員會委員單位；②具有中級及以上職稱。排除因病假、產(chǎn)假或進修等原因半年以上未在崗者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具研究者在查閱國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，參考IPH 相關(guān)指南、標準與專家共識等循證證據(jù)自行設(shè)計《上海地區(qū)手術(shù)室IPH 預(yù)防管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷》初稿。2022 年1 月，采用目的抽樣方法選取上海市護理學(xué)會手術(shù)室護理專業(yè)委員會核心組專家8 名（從事手術(shù)室護理管理或臨床護理工作10 年及以上，副主任護師及以上職稱，碩士及以上學(xué)歷）進行4 次焦點小組討論，對問卷初稿各條目進行逐一討論與修改，直至全部專家意見一致。每次討論1 h 左右，最終形成《上海地區(qū)手術(shù)室IPH 預(yù)防管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷》終稿。該調(diào)查問卷主要包括兩部分。①一般資料：包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限，所在醫(yī)院性質(zhì)、等級、手術(shù)室護士人數(shù)及2021 年年手術(shù)量。②手術(shù)室IPH 預(yù)防管理現(xiàn)狀：包括手術(shù)室患者體溫管理相關(guān)制度及培訓(xùn)情況、手術(shù)室護士術(shù)前評估情況、圍術(shù)期患者體溫監(jiān)測管理情況、手術(shù)室加溫設(shè)備管理情況、圍術(shù)期患者體溫管理質(zhì)量監(jiān)控情況5 個維度，共34 個條目。本研究該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.657。

1.2.2 資料收集方法由上海市護理學(xué)會手術(shù)室護理專業(yè)委員會主任委員牽頭，委員邀請研究對象入研究者建立的微信群，研究者經(jīng)微信群將通過問卷網(wǎng)制作的電子問卷鏈接發(fā)放給研究對象，并告知此次調(diào)查的目的、意義、內(nèi)容及問卷填寫過程中的注意事項，并在群內(nèi)及時解答研究對象填寫問卷時遇到的問題。設(shè)置條目均為必填，全部條目填寫完整后方可點擊提交。研究者在問卷網(wǎng)后臺回收問卷，并對問卷進行整理與核查，剔除明顯邏輯錯誤的問卷。本研究共回收問卷42份，有效問卷42份，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料被調(diào)查的42 名研究對象均為女性，年齡39～60 歲，平均年齡（46.67±4.70）歲；從事手術(shù)室工作平均年限（22.98±6.52）年；本科34 名（80.95%），碩士及以上8 名（19.05%）；主管護師17 名（40.48%），副主任護師及以上25 名（59.52%）；所在醫(yī)院為三級醫(yī)院的有35 名（83.33%），二級醫(yī)院的有7 名（16.67%）；所在醫(yī)院為綜合醫(yī)院的有34 名（80.95%），專科醫(yī)院的有8 名（19.05%）；所在醫(yī)院2021 年年平均手術(shù)量1.80（1.20，4.00）萬例；所在醫(yī)院手術(shù)室護士平均人數(shù)60.00（35.00±116.00）名。

2.2 醫(yī)院手術(shù)室IPH預(yù)防管理現(xiàn)狀

2.2.1 手術(shù)室患者體溫管理相關(guān)制度及培訓(xùn)情況未制訂手術(shù)室患者體溫管理質(zhì)量標準及手術(shù)室患者發(fā)生IIPH 突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案醫(yī)院的分別有22 家（52.38%）和26 家（61.9%），手術(shù)室護士未進行患者突發(fā)IPH應(yīng)急演練的有33家醫(yī)院（78.57%）。見表1。

表1 手術(shù)室患者體溫管理相關(guān)制度及培訓(xùn)情況（N=42）

2.2.2 手術(shù)室護士術(shù)前評估情況手術(shù)室護士術(shù)前評估患者手術(shù)類型與時長、手術(shù)室周圍環(huán)境溫度、手術(shù)保暖相關(guān)儀器設(shè)備的醫(yī)院分別有39 家（92.86%）、39 家（92.86%）、38家（90.48%），手術(shù)室護士術(shù)前未采用IPH風(fēng)險評估量表[5]對患者進行評估的有36 家醫(yī)院（85.71%）。見表2。

表2 手術(shù)室護士術(shù)前評估情況（N=42）

2.2.3 圍術(shù)期患者體溫監(jiān)測管理情況根據(jù)手術(shù)種類選擇性監(jiān)測圍術(shù)期患者體溫的有37家醫(yī)院（88.10%），手術(shù)室護士未記錄患者所有加溫措施（包括加溫方式、加溫者及加溫設(shè)備等）的有28 家醫(yī)院（66.67%）。見表3。

表3 圍術(shù)期患者體溫監(jiān)測管理情況（N=42）

2.2.4 手術(shù)室加溫設(shè)備管理情況手術(shù)室有加溫暖箱用于液體或保暖用具加溫的有40家醫(yī)院（95.24%），手術(shù)室充氣式溫毯儀未做到一人一用的有30 家醫(yī)院（71.43%）。見表4。

表4 手術(shù)室加溫設(shè)備管理情況（N=42）

2.2.5 圍術(shù)期患者體溫管理質(zhì)量監(jiān)控情況手術(shù)室患者體溫數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)保存與追溯的有20 家醫(yī)院（47.26%），手術(shù)室護士未定期審查、修訂患者IPH預(yù)防流程的有29家醫(yī)院（69.05%）。見表5。

表5 圍術(shù)期患者體溫管理質(zhì)量監(jiān)控情況 （N=42）

3 討論

3.1 完善手術(shù)室患者體溫管理相關(guān)制度表1 顯示，未制訂手術(shù)室患者體溫管理質(zhì)量標準及針對手術(shù)室各類護理人員預(yù)防患者發(fā)生IPH 培訓(xùn)計劃的分別有22家醫(yī)院（52.38%）、27 家醫(yī)院（64.29%）。研究顯示，手術(shù)室護士對IPH 防護知識的掌握總體處于較低水平，IPH 防護行為水平亟待提高[6]。盡管現(xiàn)有指南[3,6]提出了預(yù)防IPH 的若干建議，包括預(yù)防IPH 的流程及注意事項，但是其并未闡明圍術(shù)期患者體溫管理的最佳方法。這提示手術(shù)室相關(guān)管理者需重視制訂并統(tǒng)一IPH的預(yù)防與管理辦法，以幫助手術(shù)室護理人員提升對IPH 的認知、提高IPH 評估和防范措施的有效性?？赏ㄟ^總結(jié)相關(guān)最佳證據(jù)以統(tǒng)一預(yù)防IPH 的質(zhì)量標準，同時構(gòu)建與完善手術(shù)室各類護理人員預(yù)防患者發(fā)生IPH 的培訓(xùn)計劃，以確保手術(shù)患者的安全。研究表明，可采用基于知信行理論模式[7]的干預(yù)來強化手術(shù)室護士預(yù)防患者發(fā)生IPH 的操作技能。另外，由表1 可知，有26 家（61.90%）醫(yī)院未制訂手術(shù)室患者發(fā)生IPH 突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，33 家醫(yī)院（78.57%）手術(shù)室護士未進行過患者突發(fā)IPH 的應(yīng)急演練。這表明各大醫(yī)院手術(shù)室亟需進一步制訂患者突發(fā)IPH 事件應(yīng)急管理辦法，構(gòu)建具有科學(xué)依據(jù)的應(yīng)急預(yù)案。通過加強手術(shù)室護士進行患者突發(fā)IPH 的應(yīng)急演練，強化手術(shù)室護士處理患者發(fā)生IPH 的薄弱環(huán)節(jié)，明確各操作環(huán)節(jié)重點與各部門職員職責(zé)，增強各部門協(xié)調(diào)能力，以全面提高手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師對患者突發(fā)IPH 事件的應(yīng)急處理能力。

3.2 注重圍術(shù)期患者體溫監(jiān)測方式有效、準確的體溫監(jiān)測是IPH 預(yù)防與管理的重要內(nèi)容之一。表3 顯示，盡管有32家醫(yī)院（76.19%）手術(shù)室會全程監(jiān)測患者圍術(shù)期體溫，但有24家醫(yī)院（57.14%）手術(shù)室在全程監(jiān)測患者圍術(shù)期體溫時未使用相同的體溫測量方式。這說明醫(yī)院內(nèi)全程測量患者圍術(shù)期體溫的方式存在差異。體溫是患者重要的生命體征之一，也是反映人體健康狀況的重要指標之一[8]。圍術(shù)期體溫監(jiān)測是外科手術(shù)加速康復(fù)管理的重點[9]，加強圍術(shù)期體溫監(jiān)測、積極預(yù)防IPH 對患者術(shù)后恢復(fù)和減少圍術(shù)期并發(fā)癥有極為重要的意義。準確監(jiān)測體溫是在圍術(shù)期全程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)IPH 和評估IPH 嚴重程度的基礎(chǔ)，同時也是預(yù)防與治療IPH 的核心步驟。為了動態(tài)了解手術(shù)患者體溫變化情況，國內(nèi)專家共識[3]指出，圍術(shù)期患者的體溫監(jiān)測時間應(yīng)從麻醉前1 h 至離開麻醉監(jiān)測治療室后。體溫一般分為核心體溫與外周體溫，前者是核心組織（軀干和頭部）的平均溫度，其中肺動脈血液溫度最能代表核心組織的平均溫度；后者是四肢如手臂、腿部和皮膚等的溫度，其隨環(huán)境因素及外周灌注情況而變化[10]。研究表明，術(shù)前應(yīng)常規(guī)測量患者體溫，且患者圍術(shù)期核心溫度盡量在同一部位使用相同的監(jiān)測方法進行測量[11]。這就亟需手術(shù)室護理管理者對圍術(shù)期手術(shù)患者體溫監(jiān)測管理辦法進行規(guī)范化，確保圍術(shù)期全程監(jiān)測患者體溫方法的精準性與一致性。

3.3 加強手術(shù)室患者多種形式復(fù)合保溫表4 顯示，40 家（95.24%）醫(yī)院手術(shù)室有加溫暖箱用于液體或保暖用具加溫，31 家醫(yī)院（73.81%）手術(shù)室有充氣式加溫儀、加溫暖箱及輸液輸血加溫設(shè)備。這說明絕大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室重視圍術(shù)期患者的主動體溫保護。主動體溫保護分為主動內(nèi)部體溫保護與主動外部體溫保護，前者主要包括輸入液體的加溫和沖洗液的加溫，后者主要包括提高手術(shù)房間溫度與使用升溫毯等，其中提高環(huán)境溫度是目前最常用的主動外部保溫方式之一[12]?！妒中g(shù)室護理實踐指南》[13]建議采用提高環(huán)境溫度、使用加溫設(shè)備等措施來預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生IPH。研究表明，包括充氣式溫毯儀在內(nèi)的多種加溫方式能有效幫助成人手術(shù)患者預(yù)防IPH 發(fā)生，降低其手術(shù)切口感染及心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，且合理的運用加溫設(shè)備可有效降低IPH 及其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[14-15]。目前，尚缺乏圍術(shù)期患者主動體溫保護指導(dǎo)相關(guān)指南，因此手術(shù)室護士在充氣式溫毯儀使用規(guī)范方面存在一定差異。由表4 可知，有30 家醫(yī)院（71.43%）手術(shù)室充氣式溫毯儀未做到一人一用。這可能與手術(shù)室護理人員對充氣式溫毯儀的使用規(guī)范認知不足有關(guān)。此外，表4 顯示，僅12 家醫(yī)院（28.57%）手術(shù)室加溫設(shè)備與手術(shù)間配比為1:1，表明上海市醫(yī)院手術(shù)室保溫設(shè)備配備不完善。醫(yī)院管理者需根據(jù)手術(shù)室實際情況添置足夠數(shù)量的加溫裝備以幫助手術(shù)患者預(yù)防IPH，建議在術(shù)中為手術(shù)患者提供主動內(nèi)部體溫保護與主動外部體溫保護多種方法結(jié)合的復(fù)合保溫方法[16]，并準確、詳細記錄包括加溫方式、加溫者及加溫設(shè)備等內(nèi)容。

3.4 強化IPH 風(fēng)險評估循證證據(jù)表明，整個圍術(shù)期應(yīng)對患者核心體溫進行持續(xù)評估、管理與監(jiān)測，并在麻醉誘導(dǎo)前予以主動加溫[17]。表2 顯示，39 家（92.86%）醫(yī)院手術(shù)室護士術(shù)前會評估手術(shù)室周圍環(huán)境溫度及患者手術(shù)類型與時長，但僅6 家（14.29%）醫(yī)院手術(shù)室護士術(shù)前采用IPH 風(fēng)險評估量表對患者進行評估。分析原因，一方面，部分醫(yī)院手術(shù)室護士對患者術(shù)中是否會出現(xiàn)IPH 不夠重視；另一方面，醫(yī)院手術(shù)室未開展與護士評估患者發(fā)生IPH 風(fēng)險有關(guān)的規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)，這均在一定程度上制約了IPH 風(fēng)險評估量表的使用。研究顯示，注重IPH 發(fā)生風(fēng)險評估、持續(xù)體溫監(jiān)測及主動加溫，可有效預(yù)防IPH 的發(fā)生[18]。正確評估和準確識別圍術(shù)期患者IPH 發(fā)生的危險因素是預(yù)防IPH 發(fā)生的基礎(chǔ)，也是最為關(guān)鍵的步驟。相比主觀與經(jīng)驗評估，采用IPH 風(fēng)險評估量表[5]更能有效識別患者發(fā)生IPH 的高危因素。余文靜等[19]在圍手術(shù)最佳循證證據(jù)總結(jié)研究中提出使用科學(xué)的評估工具做好IPH 危險因素評估并劃分風(fēng)險級別有助于醫(yī)護人員及時做好預(yù)防措施。因此，加強IPH 風(fēng)險評估勢在必行。此外，本研究結(jié)果顯示，28 家（66.67%）醫(yī)院手術(shù)室護士未記錄患者所有加溫措施（表3），20 家醫(yī)院（47.26%）手術(shù)室患者體溫數(shù)據(jù)未保存并不可追溯（表5），表明部分醫(yī)院對術(shù)中患者加溫措施及體溫的記錄不夠重視。完整保存患者體溫數(shù)據(jù)與記錄相應(yīng)保溫措施既可連續(xù)、動態(tài)觀察患者圍術(shù)期全程體溫變化情況，便于及時發(fā)現(xiàn)患者IPH的發(fā)生，又便于后續(xù)分析圍術(shù)期患者加溫措施與體溫變化的相關(guān)性，為未來構(gòu)建圍術(shù)期體溫管理指南提供基礎(chǔ)性的數(shù)據(jù)支持。

4 小結(jié)

本研究通過調(diào)查上海市42 家醫(yī)院手術(shù)室患者圍術(shù)期IPH 預(yù)防及管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室患者體溫管理相關(guān)制度需要進一步完善與統(tǒng)一，管理者應(yīng)鼓勵護士采用IPH 風(fēng)險評估量表，為患者提供多種形式的復(fù)合保溫方法，持續(xù)采用相同方法監(jiān)測患者圍術(shù)期體溫以預(yù)防患者IPH 的發(fā)生。受時間、人力及物力影響，本研究僅在上海市進行調(diào)查，研究結(jié)果可能存在一定局限性。后續(xù)研究可在多地域進行調(diào)查，以驗證本研究結(jié)果；同時，可通過構(gòu)建手術(shù)室IPH 預(yù)防管理質(zhì)量標準體系以進一步規(guī)范手術(shù)室IPH預(yù)防及管理辦法。