穴位按摩治療失眠效果系統(tǒng)評價的再評價

王欣琦，朱 穎，蔡夢怡，張偉英

（1. 同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2. 同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200120；3. 蘇州大學醫(yī)學部護理學院，江蘇 蘇州 215000）

失眠是指雖然有良好的睡眠條件，但依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足，并出現(xiàn)疲倦等一系列日間癥狀的疾病[1]，中醫(yī)稱之為“不寐”。據(jù)報道，全球約有27%的人出現(xiàn)失眠，多數(shù)患者的失眠癥狀可持續(xù)10 年以上[2]。失眠患者心血管疾病、抑郁癥、糖尿病和癡呆等疾病的患病風險遠超正常人群[3]。目前，失眠以藥物治療為主，但由于藥物成癮性、依賴性等問題[4]，尋求耐受性好、不良反應少的非藥物療法十分必要。中醫(yī)護理技術作為一種簡單、便捷、有效且廉價的非藥物療法可有效改善睡眠質(zhì)量[5]，其中穴位按摩在通過學習、培訓后，能夠?qū)崿F(xiàn)居家實施，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢[6]。目前國內(nèi)外已有多項穴位按摩治療失眠的系統(tǒng)評價發(fā)表，但單一的系統(tǒng)評價涉及失眠合并癥類型、穴位選取等內(nèi)容有限，且尚不清楚其方法學質(zhì)量和證據(jù)等級，無法為臨床提供全面、可直接應用的證據(jù)。故本研究對已有的系統(tǒng)評價或Meta 分析進行再評價，客觀評估納入研究的方法學及證據(jù)質(zhì)量，以期為醫(yī)護人員和失眠患者的臨床實踐提供循證建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、Medline 數(shù)據(jù)庫。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞：“失眠 OR不寐OR 入睡和睡眠障礙OR 睡眠困難OR 睡眠問題OR 不得眠OR 無眠OR 少睡OR 不睡”AND“穴位按壓OR 穴位按摩OR 穴位按揉OR 按壓OR 按摩OR 按揉OR 指壓OR 掐壓OR 揉壓”AND“系統(tǒng)評價OR 系統(tǒng)綜述OR 薈萃分析OR Meta 分析”；英文檢索詞：“insom

nia OR sleeplessness OR sleep initiation and maintenance disorders OR sleep disorder OR agrypnia OR sleep disturbance”AND “acupressure OR acupoint massage OR knead OR massage” AND“meta-analysis OR systematic review OR system evaluation OR system assessment OR meta OR meta-analyses OR review literature OR sys

tem overview OR system review”。檢索時限為建庫至2023年1月19日。

1.2 文獻納入標準與排除標準納入標準：①研究類

型為基于隨機對照研究的系統(tǒng)評價或Meta 分析。②研究對象為符合中醫(yī)或西醫(yī)的失眠診斷標準[1,7-8]的患者。③干預措施中觀察組采用穴位按摩或穴位按摩聯(lián)合其他療法；對照組采用常規(guī)護理或非穴位按摩。④結局指標：包括主要指標及次要指標。主要指標包括有效率（依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]將療效分為臨床痊愈、顯效、有效、無效）、睡眠狀況[采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、睡眠狀況自評量表（Self-Rating Scale of Sleep，SRSS）、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）等評估工具進行評定]；次要指標包括焦慮等。排除標準：①重復發(fā)表及不完整文獻；②非中、英文文獻；③會議摘要；④系統(tǒng)評價計劃書。

1.3 文獻質(zhì)量評價工具和證據(jù)分級采用AMSTAR 2[10]對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評價。該評價工具包括16 個條目，其中條目2、4、7、9、13 和15 為關鍵條目。研究者對每個條目做出“是”“部分是”“否”的評價，根據(jù)關鍵條目或非關鍵條目的符合數(shù)量確定質(zhì)量等級。高：≤1個非關鍵條目不符合；中：＞1個非關鍵條目不符合；低：1 個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合；極低：＞1 個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合。根據(jù)GRADE Ⅱ系統(tǒng)[11]對證據(jù)質(zhì)量進行分級，GRADE Ⅱ?qū)ψC據(jù)質(zhì)量的評價包括研究的局限性、不一致、不直接、不精確和發(fā)表偏倚5 個降級因素，可將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4 個等級。其中，局限性指系統(tǒng)評價納入的原始研究在隨機方法、分配隱藏、盲法等方法學上不嚴謹；不一致指研究結果的不一致；不精確指納入的隨機對照研究數(shù)量太少和（或）95%可信區(qū)間較寬；發(fā)表偏倚即存在發(fā)表偏倚。本研究納入的系統(tǒng)評價中的原始研究均為隨機對照研究，屬于高級證據(jù)。由2 名受過循證理論培訓的研究者分別獨立進行質(zhì)量評價，若有分歧，則咨詢第3 名研究者。

1.4 文獻篩選與內(nèi)容提取將檢索到的文獻導入

EndNote 軟件中查重，剔除重復文獻。由2名受過循證理論培訓的研究者分別獨立閱讀題目和摘要進行初篩，閱讀全文復篩。如有爭議則由第3 名研究者評判。內(nèi)容提取亦由2 名研究者獨立完成，提取資料包括納入文獻的基本特征及納入文獻的原始研究中穴位按摩治療失眠的具體干預內(nèi)容。納入文獻的基本特征包括發(fā)表年份、第一作者、國家、文獻數(shù)量、樣本量、觀察組措施和對照組措施、方法學質(zhì)量評價工具和主要結論。穴位按摩的相關內(nèi)容包括研究對象、按摩穴位、按摩時辰、按摩時長、按壓力度、按摩頻率、干預療程。

1.5 資料分析方法由于失眠患者的合并癥類型不同，系統(tǒng)評價納入的原始研究中對失眠患者實施穴位按摩的穴位、干預時間、干預療程等不同，各研究間存在較大的臨床異質(zhì)性，且部分系統(tǒng)評價未進行定量合成，故本研究采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共納入8篇文獻[12-19]，其中英文5篇[13-17]、中文3篇[12,18-19]。文獻篩選過程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和穴位按摩相關內(nèi)容8篇文獻發(fā)表于2012－2021年；7篇文獻[12-17,19]進行了Meta分析。詳見表1。穴位按摩的實施對象包括老年人、高血壓、腦卒中后失眠等患者。因按摩時辰和時長的數(shù)據(jù)較多、較細，不夠直觀，故在總計里進行了數(shù)據(jù)清洗。按摩時辰：將9:00、9:00－11:00、10:00－11:00定義為上午；11:30－12:30定義為午睡前；15:00－17:00定義為下午；17:00－19:00定義為晚上；20:00－21:00定義為晚睡前。按摩時長：以1～5 min（包含3～5 min和5 min）、5～10 min（包含5～6 min）和＞10 min的形式展示，其中4～6 min因無法歸類，單獨表示。詳見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的穴位按摩相關內(nèi)容

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價AMSTAR 2評價結果顯示：文獻質(zhì)量1 篇為中等，5 篇為低，2 篇為極低。有9 個條目被評定為報告較為完整（≥70%），分別是條目1（100%）、條目5（87.5%）、條目6（75%）、條目9（100%）、條目11（75%）、條目13（75%）、條目14（87.5%）、條目15（75%）和條目16（75%）。詳見表3。

表3 納入文獻的質(zhì)量評價結果

2.4 證據(jù)匯總及質(zhì)量評價采用GRADE Ⅱ系統(tǒng)，對8

篇系統(tǒng)評價的10個相關結局指標、38條證據(jù)進行質(zhì)量評價，結果顯示高級證據(jù)1 條、中級證據(jù)12 條、低級證據(jù)18條、極低級證據(jù)7條。見表4。

表4 納入文獻的證據(jù)質(zhì)量評價結果

2.4.1 穴位按摩/常規(guī)治療或護理與常規(guī)治療或護理相比，穴位按摩組患者PSQI 總分明顯降低（證據(jù)質(zhì)量由極低至中）；治療有效率顯著提高（證據(jù)質(zhì)量中）；干預2 d 后，患者的睡眠持續(xù)時間明顯延長（證據(jù)質(zhì)量高），淺睡眠時間縮短（證據(jù)質(zhì)量中）。

2.4.2 穴位按摩/藥物治療與藥物治療相比，穴位按摩組患者PSQI總分明顯降低（證據(jù)質(zhì)量由極低至中）；治療有效率得到顯著改善（證據(jù)質(zhì)量由極低至低）；干預4 d，患者后的睡眠持續(xù)時間延長（證據(jù)質(zhì)量低），入睡時間縮短（證據(jù)質(zhì)量低）。

2.4.3 穴位按摩/安慰劑與安慰劑相比，穴位按摩組患者PSQI總分明顯降低（證據(jù)質(zhì)量由低至中）。

2.4.4 穴位按摩聯(lián)合常規(guī)治療或護理/常規(guī)治療或護理穴位按摩聯(lián)合常規(guī)治療/護理與常規(guī)治療/護理相比，患者PSQI 總分顯著降低（證據(jù)質(zhì)量由低至中）；有效率有所提高（證據(jù)質(zhì)量由低至中）。除此之外，患者的焦慮情緒明顯改善（證據(jù)質(zhì)量低）。

3 討論

3.1 穴位按摩治療失眠效果明顯，需采用合適的評估工具量化患者的主觀睡眠質(zhì)量由表3 可知，本研究納入的8 篇[12-19]系統(tǒng)評價中，7 篇[12-17,19]定量分析了穴位按摩對失眠的干預效果，研究結果均表示穴位按摩可有效改善失眠患者的睡眠質(zhì)量。在臨床實踐中，常采用主觀評估和客觀測量這兩種不同而互補的方法量化主觀睡眠質(zhì)量，PSQI 是使用最廣泛的主觀評估工具，但該量表不能提供失眠結構的相關信息，評估準確性易受患者主觀影響而降低[20]。表4 顯示，PSQI 的應用頻次最多，SRSS 和AIS 次之。3 種量表各有優(yōu)劣，PSQI 可多維度評估睡眠質(zhì)量，但在評價穴位按摩干預失眠療效時敏感度較低，需聯(lián)合客觀評估工具[21]；SRSS 可用于失眠患者治療前后的療效評定，亦適用于常規(guī)篩查，但信效度較低[22]；AIS 可用于評估失眠的嚴重程度，但在心理測量特性方面有待考量[23]?？陀^評估工具中最常用的是多導睡眠圖和體動記錄儀。多導睡眠圖是診斷失眠的“金標準”，可在實驗室環(huán)境下記錄患者睡眠時間、睡眠效率、睡眠片段和睡眠結構，可客觀判斷失眠嚴重程度和改善效果[7]；但由于多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）需要用專業(yè)儀器監(jiān)測，并由專業(yè)醫(yī)師對結果進行解讀，其適用性受限。體動記錄儀可用于長時間睡眠監(jiān)測，不受時間和場所的限制，適用于居家治療的患者，但它不能較好地區(qū)分安靜的清醒狀態(tài)和睡眠，常過度評估睡眠時間[20]，不適用于失眠的常規(guī)診斷及嚴重程度評估。失眠的評估工具各有側(cè)重點，使用單一評估工具無法獲得全面且準確的評價效果[24]，建議醫(yī)護人員根據(jù)患者的具體情況使用主客觀多種評估工具聯(lián)合評估失眠。配合度較高的住院患者，可于干預前后采用PSQI、SRSS或AIS 3種量表聯(lián)合PSG評估睡眠質(zhì)量。

3.2 穴位按摩治療失眠的相關內(nèi)容多元化，應基于“辨證施護”加以細化提高實用性中醫(yī)的辨證施護和整體觀理念是失眠患者接受穴位按摩治療后睡眠質(zhì)量得到改善的原因之一[25]。由表2 可知，神門穴是穴位按摩中最常用于治療各類疾病合并失眠患者的穴位。中醫(yī)認為，心是失眠發(fā)病的主要臟器，神門穴位于手少陰心經(jīng)，故神門是現(xiàn)有治療失眠的穴位按摩治療方案中使用最普遍的穴位，被認為是鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)神志的首要穴位，按摩此穴可補益心氣、安心寧神[19]。此外，表2顯示，百會、太陽、印堂3 個腦部穴位的應用亦較為頻繁。《景岳全書》記載：“神安則寐，神不安則不寐”，腦為元神之府，與心聯(lián)系密切。百會穴位于腦部巔頂，屬陽穴，具有調(diào)節(jié)陰陽、鎮(zhèn)定安神的功效[26]。按摩太陽、印堂穴也可促進腦部血液循環(huán)、健腦定志。百會、太陽、印堂聯(lián)合應用，可增強穴位之間的協(xié)同效應，有效治療失眠[2]。失眠的選穴應注重局部選穴與遠端選穴并重的選穴思想，故下肢的三陰交、足三里和涌泉也是失眠的常用穴位[19]，表2也顯示同樣結果。另外，表2顯示，內(nèi)關穴也是治療失眠的常用穴，WHO 也推薦按摩此穴治療失眠[13]。主穴的選擇可考慮以上穴位的聯(lián)合應用，配穴則需根據(jù)失眠的具體證型辨證添加。Waits等[14]對納入的隨機對照研究的相關信息進行匯總，提出了較為標準的穴位按摩治療方案，即每個穴位施加3～5 kg的壓力，按摩1～5 min，每周按摩3～7次，持續(xù)3～4 周。表2 顯示，3～4 kg 的壓力較為常用，在此范圍內(nèi)，可根據(jù)按壓者的體質(zhì)量及失眠患者的主觀感受（即是否出現(xiàn)酸、脹、熱、痛的感覺）進一步量化施壓力度。失眠的病機是陽不入陰，陰陽失衡，致使夜不能寐。晚上臨睡前進行穴位按摩，可通過經(jīng)絡的循行，使得經(jīng)脈氣血流暢，引陽入陰，陽氣盡而陰氣盛，則目瞑[27]?？商岢呋颊唣B(yǎng)成午睡習慣，綜合夜晚睡眠時間[28]，將午睡時間控制在30 min左右，在午睡前增加一次穴位按摩，達到放松身心、促進睡眠的良好效果。結合本研究結果（表2），建議若僅在晚上睡前進行穴位按摩（即頻率為1 次/d），按摩時間應保證3～5 min/穴；若每天午睡前亦進行按摩（即頻率為2次/d），則按摩時間為2～3 min/穴。按摩的持續(xù)周期不應短于4 周，時間越長，效果越明顯[29]。即在體現(xiàn)中醫(yī)“因人而異，辨證施治”特點的基礎上，將實施內(nèi)容具體化，提高穴位按摩臨床實踐的實用性。

3.3 穴位按摩治療失眠效果的系統(tǒng)評價的研究質(zhì)量有待提高本研究結果顯示，納入的8 篇研究中，僅1篇研究的質(zhì)量為中，其他研究的質(zhì)量為低或極低，整體方法學質(zhì)量偏低。主要方法學缺陷為：①未提前注冊，缺乏前期研究方案；②未解釋系統(tǒng)評價納入研究設計類型的原因；③未提供排除文獻的清單及理由；④未報告納入研究的資金來源；⑤未考慮納入原始研究的偏倚風險對Meta 分析的潛在影響。以上缺陷會影響系統(tǒng)評價的嚴謹性和科學性，造成偏倚風險，降低研究結論的可信度。此外，表4 顯示，納入的8 篇研究的證據(jù)質(zhì)量等級整體偏低，表明穴位按摩治療失眠的相關研究質(zhì)量有待進一步提高。

4 小結

穴位按摩治療失眠的效果顯著，可有效提高高血壓、腦卒中、冠心病、血液透析等失眠患者的睡眠質(zhì)量。不同合并癥的失眠患者，其實施穴位按摩選取的穴位、按摩時間、頻率、時長、周期等差別不大，大多選取神門、三陰交、涌泉、內(nèi)關、百會、太陽等穴位，于每晚睡前按壓1～5 min，以出現(xiàn)酸脹感且可以耐受為度，干預療程為4 周。本研究納入的失眠患者合并不同類型的疾病，存在臨床異質(zhì)性，因此無法進行定量合并以分析其效應值；且本研究僅納入中、英文文獻，客觀上可能存在發(fā)表偏倚。后續(xù)仍需開展高質(zhì)量、大樣本的隨機對照研究進一步驗證。