“臣心對比”病例診斷大賽（第三季）第一期病例

病例1

病史：男，17 歲。反復抽搐發(fā)作6 年。6 年前患者無明顯誘因突發(fā)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為意識喪失，雙眼瞼上翻，牙關緊閉，四肢強直，抽搐持續(xù)約1 min 左右停止，意識亦恢復，感頭暈不適，休息后緩解。無舌咬傷，無呼吸停止，無二便失禁，無頭痛、嘔吐，無偏癱、失語等癥狀。就診于當?shù)蒯t(yī)院，MRI 提示右額葉軟化灶，考慮癲癇，予藥物治療（具體藥物及劑量不詳），后抽搐未再發(fā)作；3年前再次發(fā)作一次，性質(zhì)同前，就診于外院，建議停用藥物觀察；約1 個月前患者抽搐再次發(fā)作，發(fā)作以晚間為主，抽搐發(fā)作前無前兆，共發(fā)作3 次，性質(zhì)同前。

既往12 年前患者有頭部外傷史。

?？企w檢：格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評分：正常睜眼，回答正確，遵命動作，總分15 分。

實驗室檢查：無異常。

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病例2

病史：男，62 歲。右上腹不適4 年，全身皮疹伴瘙癢3 年?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院體檢ALT 87.3 U/L，AST 75.7 U/L，GGT 1079.5 U/L，總膽紅素28.52 μmol/L，當時無自覺癥狀，未就診。9 個月后無明顯誘因出現(xiàn)右上腹不適，無明顯尿黃、身目黃染。一年后在當?shù)蒯t(yī)院住院，肝酶大致正常，膽紅素稍高，診斷肝硬化、高血壓病等。其后查抗核抗體為陽性（1:100），抗線粒體抗體2 型抗體IgG 陽性，抗線粒體抗體陽性，抗肝腎微粒體抗體-1 型抗體陽性，抗平滑肌抗體陰性。總膽紅素25.98 μmol/L，AST 及ALT 大致正常，診斷為混合型肝硬化、原發(fā)性膽汁性膽管炎/肝硬化、酒精性肝病等。予護肝、利膽、抗肝纖維化等治療。此后患者每3～6 個月在當?shù)蒯t(yī)院復查，長期口服熊去氧膽酸、鱉甲煎丸、雙環(huán)醇等護肝利膽治療，偶有右上腹隱痛不適，無惡心、納差、嘔吐，無腹脹、下肢浮腫，無嘔血、黑便，無尿黃、身目黃染等。全身皮疹伴瘙癢3 年，全身皮膚散在紅色斑疹、斑塊、伴鱗屑，在當?shù)蒯t(yī)院診斷銀屑病，予外用藥物治療，癥狀反復。皮膚科就診予卡泊三醇、倍他米松軟膏、外涂，窄譜中波紫外線光照治療，癥狀目前好轉(zhuǎn)。目前偶爾涂外用藥，有面部、頸部皮膚發(fā)紅、全身皮膚散在紅色斑疹、斑塊，輕微碰撞易出現(xiàn)皮下瘀斑。

平素身體健康狀況良好，在當?shù)蒯t(yī)院住院時診斷“高血壓病”，具體數(shù)值不詳，未服用降壓藥物，自述血壓基本正常。起病2 年時外院胸部CT 示右下肺腫物（胸膜下3.2 cm×2.7 cm 團塊狀軟組織影），行穿刺活檢。病理報告提示壞死，炎癥細胞浸潤及類上皮細胞，傾向肉芽腫性炎。印片見少量退變略異形細胞，并見組織細胞，淋巴細胞，似上皮細胞及多形壞死，印片內(nèi)細胞形態(tài)診斷惡性依據(jù)不足。未行抗結(jié)核治療。其后復查胸部CT 平掃示右肺感染性病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核可能。

吸煙30 年，每日40 支，已戒煙10 年。飲酒30 年，每周1～5 次，每次250 g 白酒。2018 年發(fā)現(xiàn)肝病后戒酒。

?？企w檢：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹部靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部腫塊。

我院實驗室檢查：GGT（62U/L）升高；HBcAb（1.58 S/CO）升高；抗結(jié)核抗體陰性；結(jié)核分枝桿菌特異性細胞免疫反應陽性；腫瘤指標無異常。

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