椎間孔鏡下腰椎椎間植骨融合術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效比較

李勇奇 羅瑞 汪少波 金勇 王健 吳宏梓 王順 袁峰 趙建新 白宗彪 廖燚

腰椎退行性疾病是中老年人常見的骨科病變,嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)作為腰椎疾病外科治療微創(chuàng)理念的新技術(shù),可有效避免術(shù)中肌肉和神經(jīng)根牽拉損傷,但其也因工作空間有限、手術(shù)視野狹窄等弊端而受到質(zhì)疑[1-4]。椎間孔鏡下腰椎椎間植骨融合術(shù)(Endo-LIF)是經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(PELD)與椎間融合技術(shù)的結(jié)合,其不僅可以實(shí)現(xiàn)雙側(cè)減壓、椎間融合器置入,而且在內(nèi)鏡直視下實(shí)施手術(shù),可減少對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的損傷[5-7],近年來吸引了眾多學(xué)者及脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注。但是,評(píng)估和比較Endo-LIF和MIS-TLIF技術(shù)對(duì)于腰椎退行性疾病臨床療效的相關(guān)研究仍然有限,外科醫(yī)生缺乏相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)和參考。本研究分析2018年7月至2019年12月間克拉瑪依市中心醫(yī)院收治的60例腰椎退行性疾病病人(分別采用Endo-LIF和MIS-TLIF技術(shù)治療),以探討Endo-LIF的臨床療效及安全性、微創(chuàng)性,為其臨床推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年7月至2019年12月間克拉瑪依市中心醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病病人60例,年齡60～75歲,平均(65.8±3.8)歲。按手術(shù)方法分為Endo-LIF組30例和MIS-TLIF組30例,2組病人年齡、性別、臨床診斷、融合節(jié)段等基線特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2組病人基線特征比較(n=30)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)輕度腰椎不穩(wěn)或滑脫,腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn),需行椎間融合;(2)有明顯的腰背痛癥狀,伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛;(3)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)保守治療3個(gè)月以上癥狀無緩解或改善不明顯;(4)影像學(xué)(MR/CT)檢查提示與體征一致;(5)病人依從性好,能積極配合圍術(shù)期管理及術(shù)后功能鍛煉和定期隨訪;(6)病人簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重度腰椎滑脫(大于Ⅱ度);(2)重度骨質(zhì)疏松;(3)椎間隙過度狹窄;(4)既往有同節(jié)段手術(shù)史;(5)合并嚴(yán)重肝、腎及心血管疾病不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 Endo-LIF組:全麻生效后,病人取俯臥位,選擇在相應(yīng)椎間隙脊柱中線旁開12～14 cm處稍微偏向頭側(cè)的方向標(biāo)記穿刺點(diǎn)。L5/S1融合時(shí)應(yīng)標(biāo)記髂骨,在旁開脊柱中線8～10 cm處標(biāo)記穿刺點(diǎn),穿刺時(shí)盡量貼近髂骨用引導(dǎo)針穿刺。在透視引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔進(jìn)入相應(yīng)椎間盤,然后建立工作通道,插入環(huán)鋸和內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行椎間關(guān)節(jié)打磨、椎間孔成型。通過工作通道切開并取出椎間盤髓核,處理終板,并置入已準(zhǔn)備好的椎間融合器。使用天璣骨科機(jī)器人系統(tǒng)掃描獲取病人三維影像數(shù)據(jù),設(shè)定椎弓根螺釘置入?yún)?shù)及路徑,機(jī)械臂系統(tǒng)自主運(yùn)行至規(guī)劃路徑,沿導(dǎo)向套筒方向作1～2 cm皮膚切口,并將導(dǎo)向套筒插入直達(dá)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)皮質(zhì)表面,打入克氏針,并置入椎弓根螺釘,驗(yàn)證并確認(rèn)椎弓根螺釘位置。同法置入其余椎弓根螺釘。測(cè)量連接棒長度,經(jīng)皮安裝,透視確認(rèn)位置良好后擰緊椎弓根螺帽進(jìn)行復(fù)位。

1.3.2 MIS-TLIF組:使用美國Sofamor公司Quadrant 系統(tǒng)。病人全麻后俯臥于U 形墊上,C 形臂定位病變椎間隙并做好標(biāo)記。棘突旁開3 cm處取2個(gè)縱向腰背筋膜切口,在最長肌、多裂肌間隙鈍性分離至小關(guān)節(jié)突的外上緣。將Quadrant 系統(tǒng)的1 級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄卜旁谏衔谎档南玛P(guān)節(jié)突的外上緣與峽部的交界處,逐級(jí)擴(kuò)張,顯露手術(shù)野。鑿除上位腰椎的椎板外側(cè)部分、下關(guān)節(jié)突、下位腰椎的部分上關(guān)節(jié)突,去除黃韌帶顯露神經(jīng)根和突出的椎間盤,牽開保護(hù)神經(jīng)根和硬脊膜后,用髓核鉗和鉸刀、終板銼處理椎間盤和軟骨終板,同樣方法處理對(duì)側(cè)椎間隙。將術(shù)中取出的碎骨顆粒填充于融合器,并將其置入相應(yīng)椎間隙。常規(guī)置入雙側(cè)椎弓根螺釘,安裝鈦棒加壓鎖定,大量生理鹽水沖洗后關(guān)閉創(chuàng)口。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 評(píng)估指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、住院時(shí)間、椎體間融合率及并發(fā)癥(神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷、腦脊液滲漏、硬膜外血腫、切口感染等)發(fā)生情況;于術(shù)前,術(shù)后1周,術(shù)后3、12個(gè)月分別采用VAS評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)病人的臨床功能恢復(fù)情況。VAS評(píng)分包括腰背部和腿部評(píng)分。椎體間融合率包括術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)椎體間臨床融合和影像學(xué)融合兩部分,臨床融合指屈伸動(dòng)力位片上融合節(jié)段活動(dòng)度小于4°,且無腰背部疼痛;影像學(xué)融合指CT掃描融合節(jié)段椎體間骨小梁連續(xù)。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期特征比較 Endo-LIF組病人切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于MIS-TLIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 2組病人圍手術(shù)期特征比較

2.2 2組療效比較 與術(shù)前相比,2組病人VAS評(píng)分(腰背部、腿部)、ODI及JOA評(píng)分在術(shù)后1周,術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)均明顯改善(P<0.05)。Endo-LIF組病人在術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月時(shí)腰背部VAS評(píng)分明顯低于MIS-TLIF組,而腿部VAS評(píng)分僅在術(shù)后3個(gè)月時(shí)更低。術(shù)后3個(gè)月時(shí),Endo-LIF組病人ODI和JOA評(píng)分較MIS-TLIF組改善更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月時(shí),2組病人ODI和JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后隨訪中,所有病人均達(dá)到了椎體臨床融合,但在術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CT時(shí),有3例病人(Endo-LIF組1例,MIS-TLIF組2例)影像學(xué)仍未形成椎體間連續(xù)性骨小梁,2組病人椎體間融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.554)。見表3。

表3 2組病人VAS、ODI及JOA評(píng)分比較分,n=30)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 MIS-TLIF組有1例病人發(fā)生了局部切口感染,及時(shí)給予積極的抗感染治療后好轉(zhuǎn),2組均未出現(xiàn)硬膜囊損傷、腦脊液滲漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

3 討論

腰椎退行性疾病是嚴(yán)重影響中老年病人生存質(zhì)量的骨科常見病變。MIS-TLIF作為治療下腰椎疾病早期微創(chuàng)理念和技術(shù)的代表,可有效避免肌肉和神經(jīng)根牽拉損傷。Endo-LIF技術(shù)是PELD與椎間融合技術(shù)的結(jié)合,不僅可以實(shí)現(xiàn)雙側(cè)減壓、椎間融合器置入,而且其在內(nèi)鏡直視下實(shí)施手術(shù),可減少對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的損傷[8]。Osman等[9]首先報(bào)道了使用Endo-LIF技術(shù)治療腰椎退行性疾病。此后,也有其他學(xué)者對(duì)Endo-LIF技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究。Zhao等[8]回顧性分析了78例退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)病人,結(jié)果顯示Endo-TLIF組術(shù)中出血量和平均住院時(shí)間明顯低于MIS-TLIF組,術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年時(shí),Endo-LIF組的VAS和JOA評(píng)分明顯優(yōu)于MIS-TLIF組。Zhang等[10]對(duì)62例單節(jié)段腰椎滑脫病人進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)與MIS-TLIF組病人相比,Endo-LIF組病人術(shù)中出血量更少,但術(shù)中X線照射時(shí)間更長;術(shù)后早期隨訪中,Endo-LIF組腰痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分改善更為明顯。

本研究中,Endo-LIF組病人切口長度、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間均少于MIS-TLIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床評(píng)估指標(biāo)顯示,2組病人腰背部VAS評(píng)分與腿部VAS評(píng)分并不完全一致,Endo-LIF組病人腰背部VAS評(píng)分在術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月時(shí)明顯低于MIS-TLIF組,而腿部VAS評(píng)分僅在術(shù)后3個(gè)月時(shí)較MIS-TLIF組更低。Endo-LIF組ODI和JOA評(píng)分僅在術(shù)后3個(gè)月時(shí)較MIS-TLIF組病人改善更明顯,本研究結(jié)果表明:Endo-LIF組病人術(shù)后療效改善更明顯,且創(chuàng)傷相對(duì)較小,相對(duì)安全。此外,2組病人術(shù)后隨訪椎體間融合率與既往相關(guān)研究無明顯差別。

對(duì)于需要維持脊柱穩(wěn)定的腰椎退行性病變,傳統(tǒng)融合技術(shù)仍然是廣泛接受的治療標(biāo)準(zhǔn)[11]。Endo-LIF技術(shù)的主要區(qū)別在于借助于椎間孔鏡,在去除少量骨質(zhì)的情況下即可經(jīng)椎間孔后外側(cè)入路置入椎間融合器。其中,神經(jīng)根損傷是術(shù)中應(yīng)該高度重視的問題,術(shù)中通過椎間孔成形可擴(kuò)大椎間孔,并為后續(xù)操作提供足夠的空間,避免神經(jīng)根損傷。同時(shí),可在內(nèi)鏡直視下處理椎體終板和置入椎間融合器,也進(jìn)一步保護(hù)了脊神經(jīng)和硬膜囊。本研究中,MIS-TLIF組有1例病人發(fā)生了局部切口感染,其余病人均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,再次提示Endo-LIF技術(shù)是相對(duì)較安全的。此外,與其他研究不同的是,本研究經(jīng)皮置入椎弓根螺釘時(shí)采用了機(jī)器人輔助置釘,因操作者骨科機(jī)器人手術(shù)技術(shù)成熟,使得置釘精度進(jìn)一步提高,減小了創(chuàng)傷,降低了相關(guān)并發(fā)癥,不僅使手術(shù)的安全性和有效性提高,而且縮短了年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述,Endo-LIF技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但也有一定的局限性:其學(xué)習(xí)曲線比較長,術(shù)者需同時(shí)具備傳統(tǒng)融合技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ),尤其對(duì)于椎間孔解剖需要有深刻的認(rèn)識(shí)和理解。本研究主要不足在于病人的樣本量相對(duì)偏小,隨訪時(shí)間偏短,有待多中心、更長時(shí)間隨訪的研究進(jìn)一步評(píng)估其臨床療效及安全性。