馬紅學(xué)主任醫(yī)師從痰濕論治非酒精性脂肪性肝病臨證擷粹*

賀鵬飛 張 靜 馬紅學(xué)

非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷疾病。在這種疾病中,肝細(xì)胞中脂肪變性,在沒有次要原因(如藥物治療、過量飲酒或某些遺傳性疾病)的情況下發(fā)生[1]。非酒精性脂肪肝病隨著時間的推移,有可能發(fā)展成非酒精性脂肪肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。目前西醫(yī)治療尚無成效藥,治療療效上并不理想。而中醫(yī)在治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢,尤其是個體化辨證論治,在防治非酒精性脂肪性肝病方面,發(fā)揮了重要作用。

馬紅學(xué)主任醫(yī)師是山西省第三批優(yōu)秀中醫(yī)領(lǐng)軍人才,從事中醫(yī)脾胃及肝膽疾病研究30余年。曾師從唐旭東、賈六金、李廷荃等名中醫(yī),對于非酒精性脂肪性肝病臨床研究多年并主持多項非酒精性脂肪性肝病相關(guān)研究課題。馬老師臨床治療非酒精性脂肪性肝病,在總結(jié)前人治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上,又有自己獨(dú)到的見解。筆者現(xiàn)將馬老師從痰濕方面論治非酒精性脂肪性肝病的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 從痰濕分析非酒精性脂肪性肝病病因

歷代古籍中關(guān)于痰濕方面的論述都有記載,很多疾病的發(fā)生發(fā)展與痰濕有極大關(guān)系。如《脾胃論》中說:“油膩厚味,滋生痰涎”,指明了痰濕生成與過食高油脂食物有關(guān)?！妒颐劁洝分姓劦?“肥人多痰,乃氣虛也。虛則氣不能運(yùn)化,故生痰之”,表明了肥胖之人因氣虛易生痰濕?！毒霸廊珪るs癥謨》說:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎,蓋脾主濕,濕動則為痰”,說明了痰濕的內(nèi)在生成與脾有著密切的關(guān)系?！洞娲纨S醫(yī)話稿》云:“痰屬濕,為津液所化。蓋行則為液,聚則為痰”,從津液理論方面論述了痰濕的相互關(guān)系。

中醫(yī)學(xué)中并沒有非酒精性脂肪性肝病這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以將非酒精性脂肪性肝病歸結(jié)于 “肝癖、肥氣、痞滿、脅痛、肝積”等范疇。馬老師總結(jié)大部分醫(yī)家對非酒精性脂肪性肝病的論述及多年來的臨床經(jīng)驗,認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病病因可分為內(nèi)外因,其中外因感受濕邪,內(nèi)因飲食不節(jié)、情志失調(diào)是非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的重要病因。這3種病因都與體內(nèi)痰濕的形成有著緊密的關(guān)系?！鹅`樞·百病始生》中說:“濕氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積成矣”。表明了外感濕邪凝聚于血脈中,附著其中,難以散去,痰濕內(nèi)生,進(jìn)一步影響全身氣血、津液的正常運(yùn)行,形成痰瘀互結(jié),導(dǎo)致痰濕瘀血阻滯于肝臟脈絡(luò)而發(fā)病[3]。飲食不節(jié)方面,馬老師認(rèn)為嗜食高油脂、高糖量、高熱量食物,即為中醫(yī)所謂的“肥甘厚味”,是發(fā)病的重要病因。其中《雜病源流犀燭》提到“飲啖過度,好食油麥豬脂,以致脾氣不利,壅滯為痰”。表明過食肥甘厚味可耗傷脾胃,脾胃損傷,則化生痰濕。在現(xiàn)代流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病患病率變化與肥胖癥、2型糖尿病和代謝綜合征流行趨勢相平行[1]。這3種疾病病因都與患者喜好食高糖量、高油脂、高熱量食物的飲食習(xí)慣有著極大的關(guān)系。情志失調(diào)上,馬老師認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快,精神壓力大,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、暴怒等不良情緒,這些情志因素導(dǎo)致肝主疏泄功能失調(diào),肝失條達(dá)而“木旺乘土”,脾虛健運(yùn),則中焦氣機(jī)升降失調(diào),痰濕內(nèi)生。正如《醫(yī)宗必讀》中提到:“脾土虛弱……留中滯膈,凝聚為痰”。

2 從痰濕探討非酒精性脂肪性肝病病機(jī)

非酒精性脂肪性肝病病機(jī)復(fù)雜,現(xiàn)代學(xué)者對此病的病機(jī)闡述有不同看法。馬老師從痰濕方面對非酒精性脂肪性肝病的病機(jī)有新的認(rèn)識。非酒精性脂肪性肝病病位雖然在肝,但與脾密切相關(guān)。生理方面,脾運(yùn)化水谷精微、水液有賴于肝氣的條達(dá),而肝的疏泄又以脾胃化生水谷精微為基礎(chǔ)。病理方面,情志因素導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁滯不通,則可使脾失運(yùn)化及脾胃氣機(jī)升降失常,形成“木旺乘土”,脾失健運(yùn),則中焦氣機(jī)阻滯,痰濕內(nèi)生;過食肥甘厚味,損傷脾胃,致使脾胃虛弱,運(yùn)化功能失常,水谷精微及水液化生無力,則痰濕內(nèi)停,痰濕作為病理因素致脾虛失運(yùn)加重,進(jìn)一步影響肝的疏泄功能,即為“土壅木郁”[4]。其中無論是“木旺乘土”還是“土壅木郁”,痰濕作為病理產(chǎn)物在此過程中有著重要的影響。所以馬老師認(rèn)為脾虛痰濕內(nèi)盛是非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行”,脾是水谷精微及水液輸布的樞紐,脾虛失運(yùn),不能運(yùn)化水谷精微和水液,水液聚而形成痰濕。痰濕內(nèi)生,阻遏脾氣運(yùn)化,耗傷脾氣,導(dǎo)致脾虛進(jìn)一步加重,痰濕內(nèi)阻中焦,中焦氣機(jī)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn),影響血脈正常運(yùn)行?！杜R證指南醫(yī)案》中曰:“久病入絡(luò)……絡(luò)主血”,痰濕內(nèi)生日久,會進(jìn)入血分,導(dǎo)致血脈阻滯而生瘀血,進(jìn)一步形成痰瘀互結(jié)。痰瘀互結(jié)是非酒精性脂肪性肝病的重要病機(jī),日久瘀血內(nèi)生,痰濁與瘀血互結(jié)阻滯肝之脈絡(luò)或日久積于肝則發(fā)病。

此病總體病理性質(zhì)上屬本虛標(biāo)實,以脾虛為本,濕、痰、瘀為標(biāo),其中痰濕為要。痰濕既作為病理因素,又作為病理產(chǎn)物始終貫穿于非酒精性脂肪性肝病發(fā)生發(fā)展的全過程。因此馬老師認(rèn)為該病的發(fā)展過程可分為3個階段:初始階段,多為痰濕內(nèi)生致脾虛,因患者貪食厚味膏脂,在體內(nèi)過剩,脾運(yùn)化不及,轉(zhuǎn)化為痰濕,痰濕在體內(nèi)日久則傷脾,導(dǎo)致脾虛;中期階段,脾虛進(jìn)一步加重,運(yùn)化無力,痰濕未除,致使“土壅木郁”,進(jìn)一步聚濕成痰,痰濕濁氣更盛,外留于肌腠,內(nèi)滯于肝;后期階段,脾已虛甚,精氣不能散布、濁氣不能化去,痰濕阻滯血脈,日久瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié)日久積于肝則發(fā)病[5]。

3 確立非酒精性脂肪性肝病治則治法

3.1 辨證與辨病相結(jié)合臨床上多數(shù)患者在體檢時被診斷出非酒精性脂肪性肝病。一部分患者根據(jù)病因病機(jī)不同,則有不同的臨床癥狀、體征。如脾虛痰濕阻滯者,可見形體肥胖、右脅疼痛或脹悶、周身困重、大便黏膩、脘腹脹滿、倦怠乏力、食欲不振、頭暈惡心、易疲倦,舌淡苔白厚,邊見齒痕,脈弦滑等癥狀體征。一部分患者則無明顯典型癥狀,對于這些臨床癥狀不典型的脂肪肝患者,馬老師認(rèn)為應(yīng)該辨證與辨病相結(jié)合以論治。要將生化檢驗、B超等檢查結(jié)果納入中醫(yī)辨證論治體系,這些輔助檢查可以作為現(xiàn)代中醫(yī)中望診的延伸,應(yīng)當(dāng)好好利用起來。結(jié)合全面望聞問切可以得到更為精確的辨證結(jié)果。

3.2 標(biāo)本兼治 分期論治基于對此病病因病機(jī)特點的認(rèn)識,馬老師認(rèn)為該病的治療過程中始終應(yīng)該以健脾為本。脾健則得運(yùn),升降相因,氣機(jī)調(diào)暢,水液正常運(yùn)化,痰濕難聚集;治標(biāo)上,則根據(jù)疾病的不同階段,痰濕、瘀濁的程度進(jìn)行化痰利濕、活血化瘀。標(biāo)本兼治,使全身水液運(yùn)行無阻,水行無阻則痰濕化,痰濕化則血脈通、瘀則消。

4 創(chuàng)健脾降脂飲治非酒精性脂肪性肝病

4.1 基礎(chǔ)組方思路嚴(yán)謹(jǐn)在以上所述的治則治法基礎(chǔ)上,馬老師在治療非酒精性脂肪性肝病選方用藥方面,將中藥傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理學(xué)研究相結(jié)合,選擇傳統(tǒng)功效以健脾化痰、利濕降脂為主的中藥,現(xiàn)代藥理學(xué)研究上具有保肝、降脂、抗炎、抗氧化、抗纖維化作用的藥物。自擬健脾降脂飲這一經(jīng)驗方,在治療非酒精性脂肪性肝病上取得了明顯的療效。主要藥物包括:陳皮、茯苓、絞股藍(lán)、丹參、虎杖、荷葉、炒決明子、山楂、茵陳。陳皮具有健脾理氣、燥濕化痰的功效,茯苓健脾益氣、淡滲利濕、化痰降濁,二者共奏健脾化痰利濕,為君藥;絞股藍(lán)可健脾益氣、化痰祛濁、降脂;荷葉性味苦、澀,平,歸肝、脾、心經(jīng),具有健脾升陽、利濕泄?jié)嶂?兩者作為臣藥助君藥增強(qiáng)健脾化痰利濕之功;炒決明子可平肝清熱,降脂祛濁,潤腸通便,給予濕痰脂濁出路;丹參有活血化瘀通經(jīng)、清心除煩的功效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丹參能有效改善微循環(huán),抑制膠原纖維增生和抗纖維化[6];山楂健胃消食、化濁降脂、活血祛瘀,藥理學(xué)中山楂提取物具有抗脂質(zhì)過氧化、改善肝微循環(huán)等作用[7];虎杖味苦,性寒,歸肝、膽、肺經(jīng),有清熱利濕、活血祛瘀、解毒的功效,茵陳有利濕清熱、退黃疸之效。這五味藥作為佐使藥共用,針對此病痰濕瘀形成的脂濁。

4.2 臨證加減靈活運(yùn)用治療此病在臨證時根據(jù)患者具體的癥狀及相關(guān)脾胃方面的兼證,適當(dāng)加減藥物,從而達(dá)到個體化的辨證論治。臨床上患者便溏,大便不成形,可將參苓白術(shù)散化裁加入方中,可加炒黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆、麩炒薏苡仁等;大便干結(jié)不通者,加郁李仁、火麻仁、芒硝、大黃等;伴腹脹者,加大腹皮、枳殼、厚樸等;伴有反酸燒心者,可加烏貝散(浙貝母、海螵蛸)、左金丸(黃連、吳茱萸)等;伴有口苦,加黃芩、龍膽草;伴有口中黏膩者,加佩蘭等;脅肋刺痛者,可加九香蟲、五靈脂;伴有脅肋脹痛時,加延胡索、香附;噯氣、嘔吐惡心明顯者,加旋覆花、赭石、清半夏;食欲不振、食后腹?jié)M者,加炒麥芽、炒谷芽、炒雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯藥;伴腹痛者,加烏藥、木香等;伴有乏力、多汗者,加煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等。針對疾病發(fā)展的3個階段,馬老師在臨床用藥上,根據(jù)3個階段痰濕瘀的程度加以調(diào)整方中用藥的劑量,如非酒精性脂肪性肝病發(fā)展到第3階段,痰瘀互結(jié)嚴(yán)重時,根據(jù)病情,加重丹參的用量。

5 醫(yī)案

劉某,女,35歲。2021年7月20日初診?；颊?個月前因飲食不節(jié)出現(xiàn)右脅肋脹滿、隱痛,后行腹部超聲提示:中度脂肪肝,肝功能化驗結(jié)果:ALT:75.5 U/L,AST:51.5 U/L,GGT:55.7 U/L;血脂化驗結(jié)果:CHO:5.72 mmol/L,TG:3.03 mmol/L,HDL-C:1.21 mmol/L,LDL-C:3.54 mmol/L;肝炎分型結(jié)果未見明顯異常?？滔掳Y:患者右脅肋脹滿隱痛,伴有上腹部脹滿,食后加重,噯氣頻,無反酸燒心,無惡心嘔吐,納差,眠可,小便調(diào),大便黏滯,1～2次/d,舌質(zhì)胖大,邊有齒痕,色淡暗,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝病;脈證合參,中醫(yī)診斷為:肝癖(脾虛痰濕內(nèi)阻證)。治法以健脾理氣、化痰利濕為主,方用健脾降脂飲加減。具體方藥組成:陳皮10 g,茯苓15 g,絞股藍(lán)10 g,炒決明子15 g,荷葉10 g,茵陳15 g,丹參15 g,虎杖10 g,山楂20 g,炒麥芽20 g,炒谷芽20 g,炒雞內(nèi)金15 g,炒神曲20 g,砂仁(后下)6 g,大腹皮15 g,厚樸10 g,甘草6 g。7劑,水煎服,400 ml日1劑,早晚分服。在治療基礎(chǔ)上,馬老師囑其少食高油脂、高蛋白、高糖食物,平時適量運(yùn)動,按時作息,少熬夜,暢情志,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2021年7月29日二診,服藥后右脅肋脹滿、隱痛稍緩解,納差癥狀改善,上腹部脹滿不適緩解,噯氣頻次減少,小便正常,大便正常,日1行。舌胖大,邊有齒痕,色淡暗,苔略白膩,脈弦滑?？紤]患者右脅肋脹滿隱痛癥狀緩解不明顯,守方基礎(chǔ)上加木香6 g,香附10 g,以奏行氣止痛之效。繼服14劑。

2021年8月11日三診,患者右脅肋脹滿、隱痛明顯緩解,納差癥狀明顯改善,上腹部脹滿不適明顯緩解,噯氣消失,小便正常,大便正常,日1行。舌脈同前,效不更方,再服上方14劑。

2021年9月25日四診,患者右脅肋脹滿、隱痛偶有發(fā)作,上腹部脹滿不適明顯緩解,噯氣消失,納眠可,小便正常,大便正常,日1行。舌淡紅胖大邊有齒痕,苔白,脈弦滑?；颊咧安贿m癥狀明顯改善,舌色從初診淡暗變?yōu)榈t,從患者癥狀和體征來看,疾病有向愈之趨勢。復(fù)查腹部超聲:輕度脂肪肝,復(fù)查肝功能、血脂:ALT:47.6 U/L AST:38.4 U/L GGT:35.6 U/L;血脂化驗結(jié)果:CHO:5.2 mmol/L,TG:1.8 mmol/L,HDL-C:1.23 mmol/L, LDL-C:3.13 mmol/L,轉(zhuǎn)氨酶及血脂水平恢復(fù)至正常水平左右,患者納差、腹脹等癥狀明顯改善,囑患者繼服用健脾降脂飲原方1～2個月以鞏固療效。

按語:初診患者中年女性,飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,體型偏胖,平日因工作原因活動較少,脈證合參結(jié)合輔助檢查,西醫(yī)確診非酒精性脂肪性肝病,中醫(yī)為肝癖、脾虛痰濕內(nèi)阻證,故初診用健脾降脂飲加減以健脾理氣、化痰利濕降脂;二診時患者脅肋部脹滿隱痛癥狀緩解不明顯,故在原方基礎(chǔ)上加木香、香附以行氣止痛;三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),考慮辨證治療有效,效不更方,以繼續(xù)改善相關(guān)癥狀;四診時患者相關(guān)癥狀已經(jīng)明顯改善,為使方藥力專,獨(dú)用健脾降脂飲原方以繼續(xù)鞏固療效及進(jìn)一步治療非酒精性脂肪性肝病。在治療過程中,除中藥調(diào)理外,患者服從性良好,改變了飲食作息習(xí)慣,加強(qiáng)鍛煉,亦是取得良好預(yù)后的重要原因。

6 總結(jié)

隨著西醫(yī)對非酒精性脂肪性肝病的認(rèn)識的深入,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在繼承歷代醫(yī)家對非酒精性脂肪性肝病相關(guān)疾病診治的基礎(chǔ)上,又對非酒精性脂肪性肝病病因病機(jī)和治療上有了新的認(rèn)識。他們從各個方面、角度提出了對該疾病的認(rèn)識。在體質(zhì)學(xué)說與非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的關(guān)系中,高改婭等[8]通過分析認(rèn)為,非酒精性脂肪肝患者常見體質(zhì)分為4型:痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)型,研究結(jié)果顯示痰濕質(zhì)與非酒精性脂肪性肝病最密切;在非酒精性脂肪性肝病病因病機(jī)方面,陸定波認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病初起多責(zé)痰濕為患,痰濕內(nèi)阻、痰濕阻絡(luò)是非酒精性脂肪性肝病的發(fā)展重要因素[9]。在非酒精性脂肪性肝病辨證分型論治方面,多位學(xué)者在辨證中都有關(guān)于痰濕的證型[10-12],可見痰濕方面在非酒精性脂肪性肝病分型論治方面極受重視。從歷代古籍中對痰濕的論述,及現(xiàn)代學(xué)者從體質(zhì)學(xué)說、病因病機(jī)分析、辨證論治中關(guān)于非酒精性脂肪性肝病研究,可以發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病與痰濕方面有著極為緊密的聯(lián)系。因此馬老師從痰濕方面論治此病,切中此病要點。其認(rèn)為痰濕始終貫穿此病始末,并與脾胃的關(guān)系密切。指出了脾虛是此病的關(guān)鍵病機(jī),痰濕瘀濁互結(jié)是此病的重要病機(jī)。在辨病辨證相結(jié)合、分階段論治的原則上,用自擬經(jīng)驗方健脾降脂飲加減靈活運(yùn)用于治療非酒精性脂肪性肝病取得了顯著的療效。在中藥治療的基礎(chǔ)上,馬老師還特別重視患者的生活習(xí)慣,防治結(jié)合,才能起到最佳療效。馬紅學(xué)主任醫(yī)師治療非酒精性脂肪性肝病的臨床經(jīng)驗,值得繼續(xù)探討和推廣。