牙槽嵴保存術(shù)在牙周感染位點(diǎn)中的應(yīng)用:從軟硬組織再生到后續(xù)種植修復(fù)

孫徐麟,戴安娜,黃佳萍,徐晟瀛,丁佩惠

牙槽嵴保存術(shù)(alveolar ridge preservation,ARP)又名位點(diǎn)保存術(shù),是一種在拔牙同期對(duì)牙槽窩進(jìn)行處理,以阻斷或減緩牙槽嵴外部吸收,并最大限度地增加牙槽窩內(nèi)骨形成,實(shí)現(xiàn)軟硬組織增量或保存的手術(shù)方法[1]。牙槽嵴保存術(shù)可以在拔牙同期以較簡單的術(shù)式及較小的創(chuàng)傷保存較多的牙槽窩骨質(zhì)[2],避免在種植前或種植同期行術(shù)式復(fù)雜、創(chuàng)傷較大的外科骨增量手術(shù),為后期種植體植入以及美學(xué)修復(fù)提供便利及必要條件。

臨床上常見的失牙原因有牙周病(69.2%)、牙髓治療失敗(24.6%)以及外傷(6.2%)等[3]。其中由牙周病導(dǎo)致拔除的預(yù)后無望牙往往牙槽骨吸收嚴(yán)重,軟組織也可能存在一定程度的退縮[4]。在牙齒拔除后,拔牙位點(diǎn)的牙槽骨會(huì)喪失原有的生理性刺激,并受到牙周感染拔牙窩內(nèi)殘留的炎性刺激,牙槽骨吸收進(jìn)一步加重,導(dǎo)致牙槽嵴低平及軟組織缺陷,增加后期種植修復(fù)治療的難度[5]。因此,針對(duì)無法保留的牙周炎患牙,在拔除同期行牙槽嵴保存術(shù)具有重要意義。目前關(guān)于牙周炎患者牙槽嵴保存術(shù)的綜述主要集中于術(shù)后硬組織的改變,本文擬從軟硬組織改變以及對(duì)后續(xù)種植影響等方面進(jìn)行綜述。

1 牙周感染對(duì)牙槽窩愈合的影響

常規(guī)拔牙窩的愈合過程可分為炎癥期、增殖期、骨改建與重塑期三個(gè)階段[6]。炎癥期主要為血凝塊的形成與炎癥細(xì)胞的遷移,即拔牙后形成血凝塊止血,隨后炎癥細(xì)胞會(huì)遷移至傷口處進(jìn)行“清潔”,并聯(lián)同新生血管等細(xì)胞形成肉芽組織后逐漸被臨時(shí)結(jié)締組織基質(zhì)取代[7]。增殖期的主要特點(diǎn)為臨時(shí)基質(zhì)的快速沉積,即纖維增生[8],臨時(shí)基質(zhì)被血管和骨形成細(xì)胞穿透,編織骨逐漸形成。在最后的骨改建與重塑期,骨的形態(tài)與結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化,并由板層骨逐漸取代編織骨,使其具有相應(yīng)生物學(xué)功能。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),前磨牙及磨牙在拔除3、6和12個(gè)月后,牙槽嵴的水平寬度會(huì)分別減少(2.02±0.81)、(3.79±0.23)、4.9～7.2 mm,垂直高度會(huì)分別減少約(0.95±0.39)、(1.24±0.11)、2.0～4.5 mm,其中2/3的牙槽骨吸收發(fā)生在拔牙后的前3個(gè)月[9-12]。拔牙后的傷口愈合不僅會(huì)造成牙槽窩骨壁的尺寸減小,同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其周圍軟組織結(jié)構(gòu)的改變[13]。Farmer等[14]發(fā)現(xiàn),上頜前牙在拔除6～8周后,頰側(cè)軟組織高度會(huì)損失(0.98±1.17)mm,腭側(cè)軟組織高度會(huì)損失(0.56±0.53)mm,同時(shí)唇頰側(cè)軟組織厚度會(huì)增加0.09～0.30 mm。Chappuis等[15]指出,唇頰側(cè)骨壁厚度<1 mm的患者唇頰側(cè)軟組織厚度在拔牙8周后從0.7 mm增加為5.3 mm。Iasella等[16]發(fā)現(xiàn),在牙拔除6個(gè)月后,距離牙槽嵴3 mm的頰舌側(cè)軟組織厚度增加了0.4～0.5 mm,并且會(huì)形成厚度為(2.1±1.3)mm的軟組織覆蓋整個(gè)拔牙創(chuàng)。Barone等[17]還發(fā)現(xiàn),健康拔牙窩在愈合4個(gè)月后,角化齦寬度增加了約0.7 mm,與基線時(shí)相比存在顯著差異。故健康牙槽窩自然愈合會(huì)使拔牙位點(diǎn)的軟組織厚度及角化齦寬度增加,但同時(shí)自然愈合也會(huì)伴隨著牙槽窩骨壁的吸收,這會(huì)極大程度地限制后續(xù)的種植修復(fù)治療。

相對(duì)于健康牙槽窩的自然愈合過程,牙周感染位點(diǎn)的拔牙窩愈合情況會(huì)有所不同。Kim等[18]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在健康牙槽窩愈合初期,牙周膜往往與牙槽嵴呈垂直排列,但在牙周感染位點(diǎn)則傾向于平行排列,其纖維數(shù)量也少于健康拔牙窩。Ahn等[19]發(fā)現(xiàn),重度牙周炎患牙在拔除16周后,新骨面積才超過牙槽骨新再生組織總量的50%,而在健康牙槽窩中這一數(shù)據(jù)為8周。Bertl等[20]對(duì)250例患者的拔牙位點(diǎn)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),牙周炎引起的骨破壞與拔牙位點(diǎn)延遲皮質(zhì)化相關(guān);這一結(jié)論也被Ahn等[19]證實(shí),其研究中的非牙周炎位點(diǎn)在拔牙10周后都完成了皮質(zhì)化,而在牙周感染位點(diǎn)中則只有20.51%完成皮質(zhì)化。故牙周感染拔牙窩在愈合初期組織成分會(huì)更加復(fù)雜,同時(shí)其拔牙位點(diǎn)的骨形成與皮質(zhì)化過程也會(huì)慢于健康牙槽窩。

牙周感染位點(diǎn)的牙槽骨常呈現(xiàn)不均一的三維向吸收[21],自然愈合會(huì)導(dǎo)致已嚴(yán)重吸收的拔牙窩情況進(jìn)一步加重。Ben Amera等[22]研究發(fā)現(xiàn),牙周感染位點(diǎn)拔牙窩在自然愈合6個(gè)月后,骨壁高度減少約0.39 mm。Aimetti等[23]指出,前牙及前磨牙牙周感染位點(diǎn)在自然愈合12個(gè)月后,牙槽骨水平寬度會(huì)減少約(3.83±1.49)mm,同時(shí)牙槽窩體積損失約35.16%。Zhao等[24-25]對(duì)磨牙區(qū)牙周感染位點(diǎn)拔牙的研究顯示,自然愈合6個(gè)月后,拔牙位點(diǎn)的頰舌側(cè)骨板水平寬度會(huì)減少0.12～1.00 mm,其中距牙槽嵴頂1 mm處的頰側(cè)中央寬度會(huì)減少0.59 mm(上頜)、0.72 mm(下頜),距牙槽嵴頂1 mm處的舌側(cè)中央寬度會(huì)減少0.27 mm(上頜)、0.02 mm(下頜),內(nèi)側(cè)、中間和遠(yuǎn)端的骨板高度會(huì)分別減少(0.89±1.34)、(0.85±2.52)、(0.66±1.22)mm,同時(shí)角化齦寬度也會(huì)從(4.7±1.7)mm減少為(4.0±0.9)mm;而健康磨牙拔牙窩在自然愈合6個(gè)月后,拔牙位點(diǎn)的頰舌側(cè)骨板水平寬度會(huì)減少(2.3±1.6)mm,頰側(cè)骨壁高度會(huì)減少(2.07±1.94)mm[26]。相比于健康拔牙窩,牙周感染位點(diǎn)拔牙窩在拔除前已存在嚴(yán)重吸收,其牙槽嵴相對(duì)低平且寬度較正常牙槽嵴寬,故其拔牙后骨吸收對(duì)骨壁的影響會(huì)相對(duì)健康拔牙窩弱[1],同時(shí)也會(huì)伴隨軟組織尺寸的少量改變。

2 牙周感染位點(diǎn)牙槽嵴保存術(shù)療效評(píng)價(jià)

牙周炎患者拔牙窩的自然愈合會(huì)使已經(jīng)受損的拔牙窩發(fā)生更明顯的吸收,通過牙槽嵴保存術(shù)可有效改善這一情況[6]。在徹底清除牙周感染后,牙槽嵴保存術(shù)應(yīng)用于牙周感染位點(diǎn)的拔牙窩是安全的[27]。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)牙槽嵴保存術(shù)在牙周感染位點(diǎn)中的應(yīng)用展開了一系列研究。現(xiàn)將系統(tǒng)檢索的2022年11月30日前正式發(fā)表的相關(guān)病例系列報(bào)告、回顧性研究及前瞻性臨床試驗(yàn)(包括隨機(jī)對(duì)照研究)[22-36]總結(jié)歸納于表1。

表1 牙周感染位點(diǎn)行牙槽嵴保存術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)主要結(jié)果匯總Tab.1 Summary of the main results of literature on alveolar ridge preservation in periodontally compromised extraction sockets

拔牙窩的骨壁高度及厚度是種植體植入的重要考量因素[37],牙槽嵴保存術(shù)可以有效減少拔牙位點(diǎn)的骨壁喪失[38]。Ben Amera等[22]在牙周感染位點(diǎn)患牙拔除同期行牙槽嵴保存術(shù),6個(gè)月后測量牙槽窩變化,結(jié)果顯示與自然愈合組相比,行牙槽嵴保存術(shù)可以減少牙槽嵴寬度及拔牙窩體積損失,同時(shí)明顯增加拔牙窩骨壁高度。Aimetti等[23]發(fā)現(xiàn),有牙周感染的前牙及前磨牙拔除同期行牙槽嵴保存術(shù)12個(gè)月后,骨壁水平吸收及拔牙窩體積損失減少。Zhao等[25]也指出,對(duì)磨牙區(qū)牙周感染位點(diǎn)行牙槽嵴保存術(shù)可以使術(shù)后6個(gè)月的頰舌側(cè)骨板寬度及頰側(cè)骨壁高度明顯增加。Wei等[33]對(duì)有牙周感染的磨牙行牙槽嵴保存術(shù)并于6個(gè)月后進(jìn)行回訪發(fā)現(xiàn),牙槽嵴保存術(shù)組頰側(cè)骨板高度增加(0.20±1.75)mm,腭側(cè)骨板高度增加了(0.29±1.58)mm;而自然愈合組的頰側(cè)骨板高度減少(1.55±0.97)mm,腭側(cè)骨板高度減少(1.19±1.67)mm,兩組間頰腭側(cè)骨板改變量存在顯著差異。故牙周感染位點(diǎn)患牙拔除同期行牙槽嵴保存術(shù)較自然愈合可有效減少牙槽嵴寬度、高度以及牙槽窩體積的損失。

軟組織指標(biāo)對(duì)后續(xù)種植的成功率及種植體周健康至關(guān)重要[39],在拔牙創(chuàng)愈合過程中,牙槽骨逐漸吸收同時(shí)伴有軟組織增厚[40],較厚的軟組織有利于牙周或種植手術(shù)后的傷口愈合[41]。但也有研究顯示,拔牙后拔牙位點(diǎn)的軟組織高度會(huì)發(fā)生退縮[42],后期種植體為順利植入而需進(jìn)行額外軟組織手術(shù)的可能增加[43]。牙周感染位點(diǎn)患牙往往在拔除時(shí)已存在一定程度的軟組織缺損,故拔除同期行牙槽嵴保存術(shù)更應(yīng)關(guān)注軟組織改變量。Zhao等[25]對(duì)36個(gè)牙周感染拔牙位點(diǎn)以Bio-Gide膜覆蓋Bio-Oss骨移植物并拉攏縫合進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù),發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后牙槽嵴保存術(shù)組的角化齦寬度從(4.5±1.7)mm減少為(3.4±1.8)mm,相比基線時(shí)存在顯著差異。Jung-Seok等[34]對(duì)牙周感染位點(diǎn)使用Bio-Gide膜覆蓋Bio-Oss骨移植物并拉攏縫合進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)4個(gè)月后發(fā)現(xiàn),位點(diǎn)的近中齦乳頭高度減少了(0.82±1.22)mm,遠(yuǎn)中齦乳頭高度減少了(0.15±1.60)mm,即在牙槽嵴保存術(shù)(拉攏縫合)后其軟組織量發(fā)生了少量損失。牙槽嵴保存術(shù)對(duì)后續(xù)種植體周軟組織的影響同樣受到眾多學(xué)者關(guān)注。Lim等[36]對(duì)牙周感染的非磨牙拔除部位進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)(未拉攏縫合)后植入種植體,發(fā)現(xiàn)其與自然愈合后行種植體早期植入相比,兩者在植入一年后的軟組織水平及牙周參數(shù)等方面結(jié)果相當(dāng),在軟組織輪廓及齦乳頭改變上均沒有明顯差異。Noh等[29]同樣指出:在牙周感染位點(diǎn)行牙槽嵴保存術(shù)(未拉攏縫合)后植入種植體與自然愈合后行種植體早期植入的兩組患者在一年內(nèi)的軟組織水平變化上沒有明顯差別,擁有相似的組織穩(wěn)定性,其中行牙槽嵴保存術(shù)的位點(diǎn)在種植體植入12個(gè)月后軟組織體積較基線增加(0.88±4.31)mm3,而早期植入位點(diǎn)則增加(0.95±3.14)mm3,兩者無明顯差異。齦瓣冠向拉攏縫合可能會(huì)導(dǎo)致軟組織的少量損失,但牙周感染位點(diǎn)行牙槽嵴保存術(shù)(未拉攏縫合)后植入種植體與自然愈合后行種植體早期植入在軟組織尺寸及輪廓上幾乎不會(huì)有明顯差別。

牙槽嵴保存術(shù)的主要目的之一是為了后續(xù)種植體的順利植入,在評(píng)價(jià)效果時(shí)應(yīng)充分考慮其對(duì)后續(xù)種植的影響[44]。Zhao等[32]通過比較30例牙周受損磨牙自然愈合與行牙槽嵴保存術(shù)后種植同期需行額外骨增量手術(shù)的比例并進(jìn)行3年回訪,發(fā)現(xiàn)有6.3%的牙槽嵴保存術(shù)組患者需要進(jìn)行額外骨增量手術(shù),明顯低于自然愈合組的35.7%,但在進(jìn)行手術(shù)后3年兩組的種植體周參數(shù)如探診深度、出血指數(shù)、邊緣骨水平等無明顯差異。Lee等[30]通過對(duì)418個(gè)牙周感染拔牙位點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn),有0.8%行牙槽嵴保存術(shù)的牙周感染拔牙位點(diǎn)在計(jì)劃種植體植入手術(shù)當(dāng)日被判斷為尚不適合進(jìn)行種植手術(shù),而這一數(shù)據(jù)在未行牙槽嵴保存術(shù)組中為4.7%,兩者間存在顯著性差異。不僅如此,牙槽嵴保存術(shù)組有18.2%的位點(diǎn)需在種植同期行骨增量手術(shù),而在未行牙槽嵴保存術(shù)組為38.6%;有6.5%的牙槽嵴保存術(shù)組位點(diǎn)需行上頜竇提升,而在未行牙槽嵴保存術(shù)組為15.8%,牙槽嵴保存術(shù)可有效減少種植同期額外手術(shù)的概率。Wei等[31]還對(duì)上頜磨牙區(qū)牙周感染位點(diǎn)患牙拔除后行牙槽嵴保存術(shù)效果進(jìn)行回顧性研究,結(jié)果顯示,拔牙同期行牙槽嵴保存術(shù)的試驗(yàn)組僅有25.0%位點(diǎn)行種植同期骨增量手術(shù),與自然愈合組(63.7%)存在顯著性差異。Wei等[33]的前瞻性研究也證實(shí)了牙槽嵴保存術(shù)對(duì)種植的影響,即在牙槽嵴保存術(shù)組中,18名受試者中有15名進(jìn)行了簡單的種植體植入,無需進(jìn)行額外的上頜竇提升手術(shù);而自然愈合組中卻存在一半受試者需要額外的上頜竇提升術(shù)以植入8 mm的種植體。因此,對(duì)牙周感染患牙拔除同期行牙槽嵴保存術(shù)較自然愈合可有效降低后續(xù)種植同期行額外骨增量手術(shù)的概率[45],同時(shí)對(duì)種植術(shù)后種植體周參數(shù)等無明顯影響。

3 牙周感染位點(diǎn)牙槽嵴保存術(shù)療效的影響因素

3.1 牙槽窩移植材料

牙槽窩移植材料的種類是影響牙槽嵴保存術(shù)手術(shù)效果的重要因素,常用的移植材料包括自體骨、同種異體骨、異種骨、人工骨及自體血液制品在內(nèi)的其他移植材料等[46],各材料性能的差異會(huì)導(dǎo)致其在牙槽嵴保存術(shù)效果上的差別?，F(xiàn)階段研究牙周感染位點(diǎn)牙槽嵴保存效果的文獻(xiàn)使用的牙槽窩移植材料絕大多數(shù)是含10%膠原蛋白的脫蛋白牛骨礦物質(zhì)(deproteinized bovine bone mineral,DBBM) Bio-Oss Collagen(Geistlich Pharma,瑞士),其與Bio-Gide膠原膜聯(lián)合使用相比于牙槽窩自然愈合可以有效減少牙周感染拔牙窩的體積收縮,保留更多的牙槽嵴高度及骨壁水平寬度,能有效減少后續(xù)種植同期行額外骨增量手術(shù)的概率。有學(xué)者比較了不同牙槽窩移植材料對(duì)牙周感染位點(diǎn)的影響,使用DBBM(Bio-Oss,Geistlich Pharma,瑞士)與脫蛋白豬骨基質(zhì)(deproteinized porcine bone mineral,DPBM)(豬源性骨)(THE Graft,Purgo Biologics,韓國)兩種材料進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù),并于4個(gè)月后進(jìn)行測量,結(jié)果顯示兩組的組織學(xué)參數(shù)及軟硬組織參數(shù)均沒有顯著性差異,即兩種材料在牙槽嵴保存效果上相當(dāng)[34-35]。

健康牙槽窩行牙槽嵴保存術(shù)的方法與牙周感染位點(diǎn)行牙槽嵴保存術(shù)的方法類似,故不同移植材料的效果也可以作為參考。Avila-Ortiz等[47]通過對(duì)22項(xiàng)使用不同牙槽窩移植材料(包括牛骨顆粒(Bio-Oss骨顆粒)、骨膠原(Bio-Oss骨膠原塊)、同種異體骨顆粒、自體血液衍生物、rhBMP-2等)的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析,發(fā)現(xiàn)牙槽嵴保存術(shù)可防止拔牙位點(diǎn)的水平及垂直骨吸收,就保存牙槽窩的水平骨寬度而言,使用異種骨或同種異體骨并覆蓋可吸收膠原膜或可吸收膠原蛋白(如Collaplug(Zimmer Dental,美國))的效果可能是最佳的[48]。Canullo等[49]對(duì)88項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中的3 073個(gè)拔牙位點(diǎn)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示在使用的牙槽窩移植材料中,異種骨、同種異體骨或同種異體骨與生物活性劑聯(lián)合使用在牙槽嵴保存術(shù)中的可預(yù)測性最強(qiáng),使用血小板濃縮物在新骨形成率方面最有利。Canellas等[50]Meta分析結(jié)果也同樣認(rèn)為異種骨是拔牙后行牙槽嵴保存術(shù)的最佳移植材料之一,未來對(duì)牙周感染位點(diǎn)牙槽窩封閉材料的研究可以更多著重于異種骨或同種異體骨等材料。

3.2 牙槽窩封閉方法

牙周感染可導(dǎo)致牙齦退縮和角化齦缺損,加之拔牙后牙槽窩的表層軟組織常呈缺失狀態(tài),軟組織量不足會(huì)導(dǎo)致牙槽嵴保存術(shù)牙槽窩封閉困難。若為了拔牙位點(diǎn)的初期閉合而進(jìn)行簡單的翻瓣拉攏縫合,則存在損失角化齦寬度及改變膜齦聯(lián)合位置的可能[51],影響美觀及后續(xù)種植修復(fù)的成功率。因此,在牙周炎患牙拔除后行牙槽嵴保存術(shù)中需要使用合適的牙槽窩封閉方式,以最大限度地保存軟組織以及牙槽嵴骨質(zhì),拉攏縫合與否、是否使用輔助關(guān)閉牙槽窩的材料(如屏障膜或自體組織移植物等)都有可能影響牙槽嵴保存術(shù)的效果。

Bio-Gide膠原膜(Geistlich Pharma,瑞士)是一種豬來源的雙層可吸收非交聯(lián)膠原膜,主要成分為Ⅰ型膠原纖維,具有較高的生物同源性與生物相容性[52],是如今臨床上最常用輔助關(guān)閉拔牙窩的屏障膜,其本身并沒有顯著的成骨效果,但與骨移植材料聯(lián)合使用后,與單純應(yīng)用骨移植材料相比,能顯著減少拔牙位點(diǎn)的牙槽嵴高度吸收[53]。如今研究牙周感染位點(diǎn)牙槽嵴保存效果的文獻(xiàn)使用的輔助關(guān)閉牙槽窩材料絕大多數(shù)也是Bio-Gide膠原蛋白膜,其與Bio-Oss骨移植材料聯(lián)用能較好保存牙周感染位點(diǎn)的軟硬組織。針對(duì)牙周感染位點(diǎn)軟組織不足的問題,自體組織移植物可能也是一種輔助關(guān)閉拔牙窩的優(yōu)秀選擇。Schneider等[54]在健康拔牙窩中的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究指出,用自體軟組織覆蓋移植材料進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)相比于自然愈合能夠減少軟組織的吸收。Canullo等[55]對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn),使用交聯(lián)膠原膜進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)對(duì)維持位點(diǎn)頰側(cè)角化齦寬度最有利,而使用自體軟組織移植物在維持拔牙位點(diǎn)軟組織水平寬度方面表現(xiàn)最好,故針對(duì)軟組織不足位點(diǎn)聯(lián)合使用交聯(lián)膠原膜和自體軟組織移植物可能是牙槽嵴保存術(shù)輔助關(guān)閉牙槽窩的最佳選擇[56]。

牙槽嵴保存術(shù)術(shù)式的選擇可能是決定保存效果的關(guān)鍵因素[57],翻瓣方式以及是否拉攏縫合都可能影響牙槽嵴及軟組織的改建。有學(xué)者認(rèn)為用不翻瓣的方式行牙槽嵴保存術(shù),可以減少血管及軟組織的損傷,同時(shí)保證角化齦的寬度,盡可能地維持拔牙位點(diǎn)原有牙齦的解剖形態(tài)[58],進(jìn)而保障后續(xù)種植的軟組織美學(xué)效果。但也有部分學(xué)者認(rèn)為翻瓣后進(jìn)行拉攏縫合可以實(shí)現(xiàn)對(duì)移植材料及屏障膜的覆蓋,進(jìn)而避免暴露及術(shù)后感染[59],利于新骨形成。目前絕大多數(shù)相關(guān)研究文獻(xiàn)都未對(duì)手術(shù)位點(diǎn)進(jìn)行拉攏縫合,結(jié)果顯示無論是否拉攏縫合,牙槽嵴保存術(shù)都可以較好地保存拔牙位點(diǎn)硬組織,但不拉攏縫合可能可以更好地保存角化齦寬度。Zhao等[25]利用拉攏縫合進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)研究,結(jié)果顯示牙周感染位點(diǎn)在牙槽嵴保存術(shù)6個(gè)月后出現(xiàn)了角化齦寬度的喪失。這與Aladmawy等在健康牙槽窩中行牙槽嵴保存術(shù)結(jié)果[60]類似,相比齦瓣未拉攏縫合,拉攏縫合后牙槽嵴高度、寬度無顯著差異,但可能會(huì)喪失角化齦寬度?，F(xiàn)階段主流觀點(diǎn)認(rèn)為牙槽嵴保存術(shù)不一定要求嚴(yán)密縫合拔牙創(chuàng),暴露屏障膜也不會(huì)對(duì)骨再生造成不利影響[17]。有研究表明,無論是特地還是創(chuàng)口裂開導(dǎo)致的暴露,可吸收膠原膜都會(huì)對(duì)軟組織二期愈合起促進(jìn)作用[59],同時(shí)二期愈合還可以增加角化齦的寬度[61],所以拉攏縫合與否不會(huì)對(duì)牙槽嵴的高度或?qū)挾犬a(chǎn)生明顯影響[62],但采用不拉攏縫合的手術(shù)方式可以更好地保留拔牙位點(diǎn)角化齦的寬度。

近年來,趙麗萍等[63]在常規(guī)牙槽嵴保存術(shù)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),提出了微翻瓣牙槽嵴保存術(shù):即在牙槽窩的頰腭側(cè),分別從骨嵴頂用骨膜分離器翻全厚瓣至骨嵴頂根方2 mm處,再填入骨粉并進(jìn)行創(chuàng)口封閉;相較于常規(guī)牙槽嵴保存術(shù)在硬組織保存上無明顯差異,但同時(shí)可以保存更多的頰側(cè)角化齦。

3.3 解剖因素

骨壁缺損情況是影響牙槽嵴保存術(shù)效果的因素之一[64]。目前對(duì)牙周感染位點(diǎn)行牙槽嵴保存術(shù)的研究大多要求拔牙位點(diǎn)存在骨壁缺損且至少有一個(gè)骨壁高度大于3 mm,但對(duì)不同骨壁條件的位點(diǎn)尚未進(jìn)行進(jìn)一步研究對(duì)比。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)拔牙位點(diǎn)的骨壁缺損小于50%,則可以考慮牙槽嵴保存術(shù)[43];而當(dāng)牙槽骨缺損大于50%時(shí),則建議進(jìn)行牙槽骨增量術(shù)。曹直等[65]在健康拔牙窩中的研究顯示,將牙槽嵴骨壁缺損量按照3～5 mm(輕度骨缺損)、>5 mm(重度骨缺損)進(jìn)行分類,重度骨缺損行牙槽嵴保存術(shù)能夠保存更多的牙槽嵴骨量。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),當(dāng)頰側(cè)骨壁厚度≤1 mm時(shí),進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)會(huì)較自然愈合保存更多的頰側(cè)骨壁高度和頰舌向骨壁寬度;而當(dāng)頰側(cè)骨壁厚度>1 mm時(shí),雖然行牙槽嵴保存術(shù)的位點(diǎn)較自然愈合位點(diǎn)在頰舌向骨寬度保存更多,但在骨高度的保存上則無明顯差異[46]。盡管如今已有多種拔牙窩分類類型,卻都不能完全覆蓋牙槽窩的所有形態(tài)學(xué)參數(shù)[66],因此骨壁厚度、骨缺損等如何影響牙槽嵴保存術(shù)的效果,目前尚需進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)與展望

綜上所述,相比于自然愈合,在牙周感染位點(diǎn)進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù):①對(duì)硬組織而言,能有效限制拔牙后牙槽嵴的吸收,甚至增加其愈合后骨壁高度與寬度;②對(duì)軟組織而言,以拉攏縫合的方式行牙槽嵴保存術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致軟組織的少量損失,但以不拉攏縫合的方式行牙槽嵴保存術(shù)與自然愈合相比,植入種植體后在軟組織尺寸以及輪廓上幾乎不會(huì)有明顯差別;③對(duì)后續(xù)種植治療而言,行牙槽嵴保存術(shù)可以減小種植同期行額外骨增量手術(shù)的概率,簡化種植流程。對(duì)于可能影響牙周感染位點(diǎn)牙槽嵴保存術(shù)療效因素的研究如今仍處于探索階段,不同牙槽窩移植材料、牙槽窩封閉方法及骨壁缺損情況對(duì)牙槽嵴保存術(shù)效果的影響仍需進(jìn)一步探究明確。