上頜前牙區(qū)多生牙的錐形束CT影像學(xué)特征研究

孫 蘇,冷迪雅,王晶艷,顧培玉,楊連豐,吳大明,孫 超,張 娟

多生牙(supernumerary teeth,ST)又稱(chēng)額外牙,是超出正常牙數(shù)額外長(zhǎng)出的牙齒,是常見(jiàn)的口腔發(fā)育異常。ST發(fā)生率為0.5%～5.3%,其中乳牙列ST發(fā)生率為0.2%～0.8%,具有性別和種族差異[1-2]。通常發(fā)生單個(gè)ST為主,而多個(gè)ST(3枚以上)的發(fā)生率為1%～4%[3-4]。ST可發(fā)生于上下頜骨的任何部位,圓錐形多見(jiàn),形態(tài)不一。ST以上頜前牙區(qū)最為多見(jiàn)[5-6],且上頜前牙區(qū)的埋伏ST對(duì)牙列造成的影響最大[7]。

錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)能清楚地顯示ST的數(shù)目、位置、形態(tài)、方向、與牙列及其他重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系,分析繼發(fā)影響并預(yù)測(cè)手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn),為臨床診療提供可靠的依據(jù)[8-9]。本研究利用CBCT回顧性分析上頜前牙區(qū)ST的CBCT影像學(xué)特征,為上頜前牙區(qū)ST的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院影像科2020年1月—2021年9月的CBCT數(shù)據(jù),所有患者均采用CBCT機(jī)(NewTom 5G或VGi;QR srl,Verona,意大利)掃描,參數(shù):110 kV,3～9 mA,視野:8 cm×12 cm～16 cm×18 cm,體素:0.30 mm。納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)報(bào)告診斷為ST。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)生于上頜后牙區(qū)或下頜的ST;②ST拔除術(shù)后,已無(wú)ST或殘留不完整的ST;③外傷、根尖周病、頜骨囊腫或其他病變導(dǎo)致ST的影像學(xué)特征無(wú)法判斷。

共收集595例男性和210例女性的805例CBCT影像,男女比例2.96∶1。男性平均年齡(12.10±10.89)歲(年齡范圍為4～79歲),女性平均年齡(15.03±13.15)歲(年齡范圍為5～76歲)。本研究已獲得患者知情同意,并通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 影像學(xué)評(píng)估

一名牙體牙髓病醫(yī)師與一名放射科醫(yī)師經(jīng)研究前的CBCT圖像校準(zhǔn),Cohen’sKappa統(tǒng)計(jì)分析顯示兩者之間高度一致性。所有CBCT數(shù)據(jù)均由兩者同時(shí)采用NNT 10.0軟件(QR srl.,Verona,意大利)進(jìn)行重建,采用矢狀位、冠狀位、軸位和3D重建圖分析,設(shè)置層間隔為0.3 mm。如果兩者的診斷出現(xiàn)分歧,再與一位高年資口腔放射學(xué)專(zhuān)家討論后達(dá)成共識(shí)。間隔一個(gè)月后再次進(jìn)行觀察和記錄。

參考Shah等[10]和Ma等[11]的方法,記錄上頜前牙區(qū)ST的影像學(xué)特征,包括:①數(shù)目(圖1)。②形態(tài):錐形、切牙形、前磨牙形、結(jié)節(jié)狀、蕾狀和變異形(圖2)。③位置:位于上頜前牙或前牙胚的腭側(cè)記為腭側(cè);位于上頜前牙或前牙胚的唇側(cè)記為唇側(cè);位于上頜前牙或前牙胚的根尖上方記為上方;位于上頜前牙或前牙胚的冠下方記為下方;位于上頜前牙或前牙胚的牙列之中記為牙弓(圖3)。④方向:正向、倒置、冠斜向腭側(cè)遠(yuǎn)中、冠斜向腭側(cè)近中、冠斜向腭側(cè)向下、冠向腭側(cè)水平、冠斜向唇側(cè)近中、冠斜向唇側(cè)遠(yuǎn)中、冠向唇側(cè)水平(圖4)。⑤發(fā)育情況:萌出、阻生、根彎曲、是否發(fā)育完全(圖5)。⑥ST累及解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)臨床并發(fā)癥:導(dǎo)致鼻腭管或鼻底骨質(zhì)吸收;前牙阻生、移位或扭轉(zhuǎn)、根吸收;形成頜骨囊腫;濾泡間隙增寬,考慮含牙囊腫傾向(圖6)。

圖1 上頜前牙區(qū)ST數(shù)目Fig.1 Number of ST in the maxillary anterior region

A:錐形;B1、B2:切牙形;C:前磨牙形;D:結(jié)節(jié)狀;E1、E2:蕾狀;F:變異形。

A:位于上頜前牙或前牙胚的腭側(cè)記為腭側(cè);B:位于上頜前牙或前牙胚的唇側(cè)記為唇側(cè);C:位于上頜前牙或前牙胚的根尖上方記為上方;D:位于上頜前牙或前牙胚的冠下方記為下方;E1、E2:位于上頜前牙或前牙胚的牙列之中記為牙弓。

A:正向;B:倒置;C:腭側(cè)遠(yuǎn)中;D:腭側(cè)近中;E:唇側(cè)近中;F:唇側(cè)遠(yuǎn)中(以上均基于冠的方向)。

A:萌出;B:阻生、C:根彎曲;D1、D2:未發(fā)育完全。

A:鼻腭管管壁骨質(zhì)吸收;B:鼻底骨質(zhì)吸收;C:前牙移位或扭轉(zhuǎn);D:根吸收;E1、E2:形成頜骨囊腫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0(IBM Corp.,美國(guó))進(jìn)行,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異水平為P<0.05。用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)評(píng)估上述觀察內(nèi)容是否存在性別差異。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生ST的數(shù)目

男性共819枚ST,人均(1.38±0.52)枚;女性共259枚ST,人均(1.23±0.44)枚。男女性發(fā)生ST的情況見(jiàn)表1。男性和女性均以1枚ST為主,但男性發(fā)生2枚ST的現(xiàn)象顯著高于女性(P<0.001)。

表1 男女性發(fā)生ST的情況Tab.1 The incidence of ST in males and females 人數(shù)(%)

2.2 ST的形態(tài)

男女性ST的形態(tài)見(jiàn)表2。男性和女性的ST都以錐形為主(圖7),其次是切牙形和變異形,男性和女性的ST形態(tài)發(fā)生情況無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表2 男女性ST的形態(tài)Tab.2 The morphology of ST in males and females ST數(shù)(%)

A:CBCT軸位圖像;B:CBCT矢狀位圖像,顯示右側(cè)錐形ST;C:CBCT矢狀位圖像,顯示左側(cè)錐形倒置ST;D、E:CBCT冠狀位圖像;F:CBCT三維重建圖像。

2.3 ST的位置

男女性ST的位置見(jiàn)表3。男性和女性的ST都好發(fā)于腭側(cè)(圖7),其次是牙弓、上方、下方,男性和女性的ST發(fā)生位置無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表3 男女性ST的位置Tab.3 The location of ST in males andfemales ST數(shù)(%)

2.4 ST的生長(zhǎng)方向

男女性ST的生長(zhǎng)方向見(jiàn)表4。男性和女性ST的生長(zhǎng)方向均以倒置為主(圖1),但女性的ST倒置的比例更高,而男性的ST正向的比例高于女性(P<0.001)。

表4 男女性ST的生長(zhǎng)方向Tab.4 The orientation of ST in males and females ST數(shù)(%)

2.5 ST的發(fā)育情況

ST的發(fā)育情況見(jiàn)表5。男性和女性的ST大多阻生,且部分ST的牙根彎曲和發(fā)育不全。

表5 男女性ST的發(fā)育情況Tab.5 The growth condition of ST in males and females ST數(shù)(%)

2.6 ST導(dǎo)致的并發(fā)癥

男性和女性的ST導(dǎo)致最常見(jiàn)的并發(fā)癥是鼻腭管管壁骨質(zhì)吸收,且男性高于女性(P=0.01),其次是鼻底骨質(zhì)吸收、頜骨囊腫(圖8)和牙濾泡間隙增寬(考慮含牙囊腫傾向)(圖9)。男性ST導(dǎo)致的囊腫包括上頜竇底或竇壁破壞10人,其他頜骨異常包括根尖周炎和牙周炎。ST導(dǎo)致的并發(fā)癥情況見(jiàn)表6。

表6 ST累及解剖結(jié)構(gòu)及并導(dǎo)致的并發(fā)癥情況Tab.6 Anatomical structures involved by ST and the ST-associated complications in males and females

A:CBCT軸位圖像;B:CBCT矢狀位圖像;C:CBCT冠狀位圖像;D:CBCT三維圖像重建(唇腭部)。

A:CBCT軸位圖像;B:CBCT矢狀位圖像;C:CBCT冠狀位圖像;D:CBCT三維圖像重建(唇腭部)。

3 討 論

ST的病因最廣為接受的是過(guò)度活動(dòng)理論,即ST是牙板局部、獨(dú)立、有條件的過(guò)度活動(dòng)而形成的。ST也有可能是環(huán)境或遺傳因素導(dǎo)致的[12]。Shh、BMP、Wnt、FGF、EDA等信號(hào)通路都可能與ST的發(fā)生有關(guān)[13]。多個(gè)ST通常伴有綜合征或發(fā)育異常,如Gardner綜合征和顱骨-骨發(fā)育不全等[5]。ST的發(fā)病率存在性別差異,男性比女性更容易受到ST的影響[1-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)生ST的患者男性顯著多于女性,男性和女性均以1枚ST為主,但男性發(fā)生2枚ST的現(xiàn)象多于女性。這與Ma等[11]和Jiang等[15]的研究結(jié)果一致,但Hajmohammadi等[16]研究發(fā)現(xiàn)盡管女性ST多于男性,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,Mansour[17]和Amini等[18]也認(rèn)為ST的發(fā)病率無(wú)性別差異,這與本研究結(jié)果不一致,可能是研究的人群種族差異造成。

臨床上通常根據(jù)ST的形態(tài)和在頜骨中的位置對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)。ST可以是形態(tài)正?；虍惓５男螤?包括圓錐形、結(jié)節(jié)形、補(bǔ)充形和牙瘤形[19];ST牙冠的位置包括唇/頰,中位/牙弓內(nèi),腭/舌部[15]。Ma等[11]研究中國(guó)兒童和青年人的CBCT數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)大多數(shù)ST為單發(fā)、圓錐形、倒置、阻生,位于上頜骨前部。Jiang等[15]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)中國(guó)成年人的ST呈單一的圓錐形、倒置、阻生,位于上頜中切牙區(qū),并與各種并發(fā)癥相關(guān)。男性患者的數(shù)量超過(guò)女性,性別比為1.76∶1。Cheng等[20]基于全景X線片和相關(guān)X線片回顧性分析了中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)1 280例患者(710例男孩和570例女孩)的非綜合征性ST。與恒牙列期相比,大多數(shù)萌出的ST在主牙列期和混合牙列期顯著存在。ST的發(fā)生率為11.25%,最常見(jiàn)于男性,男女比例為4.33∶1。ST最常見(jiàn)的位置是上頜前區(qū)。超過(guò)3/4的ST呈圓錐形或未萌出,倒置的ST都嵌在頜骨中。

本研究發(fā)現(xiàn)男性和女性患者的ST都以錐形為主,這與上述的研究結(jié)果一致。ST其次常見(jiàn)的形態(tài)是切牙形和變異形,男性和女性的ST形態(tài)發(fā)生情況無(wú)顯著差異(P>0.05)。男性和女性的ST都好發(fā)于腭側(cè),其次好發(fā)于牙弓、上方,男性和女性的ST發(fā)生位置無(wú)顯著差異(P>0.05)。男性和女性ST的生長(zhǎng)方向均以倒置為主,但女性的ST倒置的比例更高,而男性的ST正向的比例高于女性(P<0.001)。男性和女性的ST大多阻生,且部分ST的牙根彎曲和發(fā)育不全,提示拔牙時(shí)應(yīng)多加注意,防止折斷或拔除不全。男性和女性患者ST的生長(zhǎng)方向、發(fā)育情況存在差異。

ST可能導(dǎo)致恒牙延遲或無(wú)法萌出、移位、擁擠、牙根吸收、脫落、牙周問(wèn)題、齲齒、正畸治療期間的牙間隙閉合不完全,以及形成牙源性囊腫、成釉細(xì)胞瘤、牙瘤和竇道等[11,15,21]。此外,它們還可能干擾牙槽骨移植和植入物的放置。因此,早期診斷和制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃是處理ST的必要條件[16]。本研究發(fā)現(xiàn),男性和女性的ST導(dǎo)致最常見(jiàn)的并發(fā)癥是鼻腭管管壁骨質(zhì)吸收,且男性高于女性(P=0.01)。鼻腭管內(nèi)含有鼻腭神經(jīng)和血管,ST拔除術(shù)中如果破壞該解剖結(jié)構(gòu),容易造成出血和疼痛。ST常見(jiàn)的其他并發(fā)癥是鼻底骨質(zhì)吸收,頜骨囊腫及濾泡間隙增寬,考慮含牙囊腫傾向等。本研究發(fā)現(xiàn)ST導(dǎo)致的含牙囊腫出現(xiàn)局部頜骨破壞,甚至上頜竇底或竇壁破壞。正常的牙濾泡間隙為2～3 mm,如果該間隙超過(guò)5 mm,則應(yīng)考慮有含牙囊腫形成的可能。CBCT能準(zhǔn)確測(cè)量牙濾泡間隙的大小,對(duì)于判斷是否形成囊腫有較大幫助。此外,ST還會(huì)導(dǎo)致牙齒阻生、扭轉(zhuǎn)、移位、根吸收等。由于大多數(shù)ST(80%～93%)會(huì)引起臨床并發(fā)癥,且患者年齡的增加或ST萌出的形狀和方向異常與并發(fā)癥有關(guān),因此在制定治療方案時(shí)應(yīng)考慮這些參數(shù)[11,21]。通過(guò)影像學(xué)檢查以及ST的位置、鄰近恒牙的位置、鄰近恒牙牙根發(fā)育情況等,綜合年齡、全身情況等,有助于選擇合適的ST拔除時(shí)間[22]。

4 結(jié) 論

男性和女性上頜前部的ST以單枚、錐形、牙弓腭側(cè)、倒置和阻生為主,但發(fā)病特點(diǎn)存在性別差異。ST可導(dǎo)致鼻腭管和鼻底骨質(zhì)吸收、頜骨囊腫、牙濾泡間隙增寬有含牙囊腫傾向、鄰牙阻生、移位、扭轉(zhuǎn)及根吸收等并發(fā)癥,CBCT的準(zhǔn)確分析有助于ST的診斷和治療。