基于CBCT觀察上頜阻生尖牙患者蝶鞍形態(tài)變異情況

繆世維,嚴(yán)沁月,胡丹艷,曹 丹,Izadikhah Iman,嚴(yán) 斌

牙齒超出萌出期而未萌的牙齒稱為阻生牙。上頜阻生尖牙的發(fā)病率僅次于第三磨牙阻生,常常引起鄰近解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)和功能的變異[1-3],繼而可能伴發(fā)相關(guān)顱頜面部骨骼形態(tài)異常。上頜尖牙位于口角處,有豐滿面型、撕裂食物作用,缺失會引起口角塌陷,影響患者面容及心理健康。臨床發(fā)現(xiàn)上頜阻生尖牙,應(yīng)及早診斷并采取預(yù)防措施,盡量保留阻生尖牙。已有學(xué)者研究表明,上頜尖牙阻生與蝶鞍橋接[4-6]等形態(tài)異常有相關(guān)性。但目前研究主要是基于歐美人群中上頜腭側(cè)阻生尖牙,未見上頜唇側(cè)尖牙阻生與蝶鞍橋接的相關(guān)研究。同時,這些研究多數(shù)是基于頭顱側(cè)位片對蝶鞍橋接進(jìn)行觀測,而二維測量和三維測量在精確性上可能存在差異。因此,本研究選取250例中國患者進(jìn)行CBCT對照研究,旨在探討上頜唇(腭)側(cè)尖牙阻生與蝶鞍形態(tài)變異的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

選取2011年6月—2020年7月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診患者250例。研究組和對照組各125例,研究組為上頜尖牙阻生患者,對照組為上頜尖牙正常萌出者。兩組間年齡、性別、安氏分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。根據(jù)以往文獻(xiàn),達(dá)到80%效能所需樣本量為36例(G*Power,版本3.1.9.6,Universit?t Kiel,德國),本研究中上頜唇側(cè)阻生尖牙(n=64),上頜腭側(cè)阻生尖牙(n=61)和總樣本量(n=125)的效能分別為97.0%、96.1%、99.9%。

研究組納入標(biāo)準(zhǔn)為:①在標(biāo)準(zhǔn)拍攝條件下拍攝CBCT,成像清晰;②臨床診斷為上頜阻生尖牙病例(單側(cè)或雙側(cè));③患者接受CBCT掃描時年齡≥14歲[6-7]。研究組排除標(biāo)準(zhǔn)為:①患者有綜合征或其他系統(tǒng)性疾病;②有放療或化療史者;③有正畸或正頜治療史者;④牙齒有外傷史者;⑤頭頸部手術(shù)史[8]。研究組分腭側(cè)阻生尖牙(PIC)組和唇側(cè)阻生尖牙(BIC)組。對照組為正常萌出,其余納入排除標(biāo)準(zhǔn)跟研究組相同。

南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審查(倫理號:PJ2018-031-001)通過了該項研究,且本研究得到中國臨床試驗注冊中心(Chinese Clinical Trial Registry,ChiTCR)批準(zhǔn)(注冊號:ChiCTR1800020036)。

1.2 影像學(xué)評估

所有患者的CBCT掃描使用NewTomVG(NewTom VG,Verona,意大利),掃描參數(shù):體素0.3 mm,視野直徑16 cm,電流1～20 mA(脈沖模式),電壓110 kV。將所得CBCT數(shù)據(jù)重新進(jìn)行隨機編碼并命名。采用Dolphin軟件(版本11.0,Patterson,美國)重建三維圖像。調(diào)整頭位使眶耳平面與地面平行,左右對稱,重建頭顱側(cè)位片。

在重建的頭顱側(cè)位片上和三維圖像上分別測量并記錄蝶鞍橋接的發(fā)生率及類型。根據(jù)Haji等的分類[9],蝶鞍橋接分為3型:Ⅰ型——無蝶鞍橋接;Ⅱ型——不完全型蝶鞍橋接;Ⅲ型——完全型蝶鞍橋接(圖1)。Ⅱ型和Ⅲ型記為發(fā)生蝶鞍橋接。

A:Ⅰ型——無蝶鞍橋接;B:Ⅱ型——不完全型蝶鞍橋接;C:Ⅲ型——完全型蝶鞍橋接。

為了增加測量結(jié)果的可靠性,整個樣本中隨機抽取100例患者,由同一名測量者間隔1個月后重復(fù)測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

分別使用Kappa檢驗測量指標(biāo)的可靠性,并通過頻數(shù)和構(gòu)成比描述性別,通過均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述年齡。使用卡方檢驗對各組間的蝶鞍橋接發(fā)生率和類型分布進(jìn)行比較。采用SPSS 25.0(Statistical Product Service Solutions,統(tǒng)計產(chǎn)品與服務(wù)解決方案軟件,25.0版本)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,當(dāng)P<0.05則認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

定性變量(Cohen加權(quán)Kappa檢驗,κ>0.9)和定量變量(組內(nèi)相關(guān)性檢驗,r>0.9)的測量可重復(fù)性均較好。

2.1 樣本的基本情況

研究組和對照組各125例患者,研究組包括61例腭側(cè)尖牙阻生患者及64例唇側(cè)阻生患者(表1)。研究組和對照組之間年齡、性別、安氏分類無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 樣本的基本信息Tab.1 Information of samples

2.2 蝶鞍橋接發(fā)生情況與上頜尖牙萌出狀態(tài)的關(guān)系

根據(jù)測量結(jié)果,在頭顱側(cè)位片上觀察到研究組蝶鞍橋接的發(fā)生率為69.6%,顯著高于對照組(52.0%,P=0.004)。不同類型蝶鞍橋接的發(fā)生率分別為Ⅰ型30.4%、Ⅱ型63.2%、Ⅲ型6.4%,對照組蝶鞍橋接的發(fā)生率分別為Ⅰ型48.0%、Ⅱ型49.6%、Ⅲ型2.4%,兩組之間蝶鞍類型的分布存在顯著差異(P=0.009,表2),研究組Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接的發(fā)生率均高于對照組。

表2 頭顱側(cè)位片中研究組和對照組蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.2 Comparison of classification of sella turcica bridging between experimental group and control group on lateral cephalogram n(%)

在三維重建的圖像上測量得到研究組蝶鞍橋接發(fā)生率為48.8%,與對照組(38.4%)相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.097)。不同類型蝶鞍橋接發(fā)生率分別為Ⅰ型51.2%、Ⅱ型42.4%、Ⅲ型6.4%,對照組為Ⅰ型61.6%、Ⅱ型36.8%、Ⅲ型1.6%(表3),研究組和對照組蝶鞍橋接類型分布無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.071)。針對125例研究組患者中的僅單側(cè)阻生107例,對照兩側(cè)不同類型蝶鞍橋接變異情況,結(jié)果見表4,阻生側(cè)不同類型蝶鞍橋接的發(fā)生率分別為Ⅰ型65.4%、Ⅱ型29.0%、Ⅲ型5.6%,對照側(cè)發(fā)生率為Ⅰ型63.6%、Ⅱ型30.8%、Ⅲ型5.6%,兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.972)。

表3 三維圖像中研究組和對照組蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.3 Comparison of classification of sella turcica bridging between experimental group and control group on three-dimensional image n(%)

表4 研究組阻生側(cè)和對照側(cè)蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.4 Comparison of classification of sella turcica bridging between experimental and control sides in experimental group n(%)

2.3 蝶鞍橋接發(fā)生情況與上頜尖牙阻生位置的關(guān)系

頭顱側(cè)位片上觀察到,BIC組、PIC組以及對照組的蝶鞍橋接發(fā)生率分別為65.6%、73.8%、52.0%,3組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.011)。各組間比較發(fā)現(xiàn),差異存在于PIC組和對照組之間(P=0.007),其余組間無顯著差異(P>0.05)。表5顯示BIC組不同類型蝶鞍橋接的發(fā)生率分別為Ⅰ型34.4%、Ⅱ型59.4%、Ⅲ型6.2%,PIC組為Ⅰ型26.2%、Ⅱ型67.2%、Ⅲ型6.6%,對照組為Ⅰ型48.0%、Ⅱ型49.6%、Ⅲ型2.4%,三組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.036)(表5)。組間比較發(fā)現(xiàn),PIC組Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接發(fā)生率顯著高于對照組(P=0.012),BIC組和PIC組不同類型蝶鞍橋接的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.586),BIC組和對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.128)。而三維重建圖像上(表6)BIC組、PIC和對照組蝶鞍橋接的發(fā)生率和類型分布均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表5 頭顱側(cè)位片中BIC組、PIC組和對照組蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.5 Comparison of classification of sella turcica bridging between BIC group, PIC group and control group on lateral cephalogram n(%)

表6 三維圖像中BIC組、PIC組和對照組蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.6 Comparison of classification of sella turcica bridging between BIC group, PIC group and control group on three-dimensional image n(%)

3 討 論

上頜阻生尖牙是臨床常見的錯牙合畸形,發(fā)生率僅次于第三磨牙阻生[10-11]。已有研究表明上頜尖牙阻生可能伴發(fā)相鄰顱頜面部骨骼的形態(tài)變異[4-6,12-14,15]。本研究主要分析上頜阻生尖牙患者的蝶鞍形態(tài)變異情況。目前研究發(fā)現(xiàn)11～13歲為蝶鞍生長發(fā)育的高峰期[16],蝶鞍的發(fā)育隨年齡增加而增加[17-19]。本研究為保證準(zhǔn)確性,收集的上頜尖牙阻生樣本均大于14歲。

本研究在頭顱側(cè)位片上測量,蝶鞍橋接的發(fā)生情況,研究組顯著高于對照組(P=0.004),并且對照組與Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接的發(fā)生率存在顯著差異(P=0.009),這與以往研究結(jié)果一致[4-6,20-21]。目前關(guān)于上頜阻生尖牙與蝶鞍變異的相關(guān)研究,樣本均為尖牙腭側(cè)阻生,本研究同時納入唇側(cè)阻生尖牙。通過跟對照組比較,發(fā)現(xiàn)對照組的蝶鞍橋接發(fā)生率顯著低于上頜腭側(cè)尖牙阻生組(P=0.007),并且Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接的發(fā)生率,對照組顯著低于研究組(P=0.012)。但BIC組與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),這與目前關(guān)于上頜腭側(cè)阻生尖牙的研究結(jié)果一致。同時也符合上頜腭側(cè)尖牙阻生病因的基因理論,即上頜尖牙萌出正常與否主要受到遺傳因素的影響[11],而上頜唇側(cè)尖牙阻生主要受到環(huán)境影響[10,12],解釋了上頜腭側(cè)阻生尖牙和上頜唇側(cè)阻生尖牙相關(guān)研究結(jié)果的差異。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生蝶鞍橋接時,蝶鞍內(nèi)走行的血管和神經(jīng)可能會受到壓迫,如滑車神經(jīng)、展神經(jīng)和頸內(nèi)動脈,引起眼部相關(guān)疾病,也可能引起頭痛、眩暈等癥狀。此外,由于蝶鞍和垂體的發(fā)育相互影響,蝶鞍橋接的發(fā)生與內(nèi)分泌異常和精神紊亂也存在一定的相關(guān)性[22]。這提示在臨床上,對于上頜尖牙腭側(cè)阻生的患者,需關(guān)注其蝶鞍形態(tài)的變異。同時蝶鞍形態(tài)的變異也能幫助臨床醫(yī)生早期預(yù)測上頜尖牙腭側(cè)阻生,以實現(xiàn)早期干預(yù)和治療。

現(xiàn)有國內(nèi)外研究多采用二維頭顱側(cè)位片,存在成像不清晰、可能出現(xiàn)重疊或失真等問題,這會影響蝶鞍橋接觀測結(jié)果的準(zhǔn)確性。而拍攝CBCT不僅成像清晰,還可以利用Dolphin軟件進(jìn)行三維重建,能更方便、直觀地觀察到蝶鞍形態(tài)變異情況。以往有研究利用CBCT三維重建圖像進(jìn)行觀測,發(fā)現(xiàn)蝶鞍橋接與上頜腭側(cè)尖牙阻生之間并無相關(guān)性[23],這與目前大多數(shù)研究結(jié)果相反,可能是因為三維測量較頭顱側(cè)位片減少了因重疊產(chǎn)生的誤差。同時,Acevedo等[24]對頭顱側(cè)位片和CBCT三維重建圖像上觀測到蝶鞍橋接的發(fā)生率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),頭顱側(cè)位片觀察得到的蝶鞍橋接發(fā)生率高于三維重建觀察所得結(jié)果。

蝶鞍是位于顱中窩正中部的一個結(jié)構(gòu),也是腦顱和顱面復(fù)合體的X線分析的重要結(jié)構(gòu),臨床正畸醫(yī)生在對患者的顱頜面結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析和診斷時,常將蝶鞍中心點作為頭影測量中顱骨的基本標(biāo)記點之一,其內(nèi)容納腦垂體,蝶鞍結(jié)構(gòu)形態(tài)大小的變異與垂體的發(fā)育和一些病理改變之間常常相互影響[12]。本研究發(fā)現(xiàn)蝶鞍形態(tài)變異與上頜腭側(cè)阻生尖牙之間存在相關(guān)性,所以在臨床上醫(yī)生遇到上頜尖牙阻生的病例需要重視其蝶鞍形態(tài)是否存在變異。

綜上所述,上頜尖牙阻生與蝶鞍橋接的發(fā)生存在一定相關(guān)性,上頜尖牙腭側(cè)阻生患者更易發(fā)生蝶鞍橋接。Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接在上頜尖牙正常萌出患者與上頜尖牙腭側(cè)阻生患者之間存在差異。而上頜尖牙唇側(cè)阻生患者蝶鞍橋接的發(fā)生情況與上頜尖牙正常萌出者相比無差異。因此,口腔臨床醫(yī)師在接診患者時發(fā)現(xiàn)蝶鞍橋接應(yīng)密切關(guān)注患者尖牙萌出情況,以利于阻生尖牙的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,改善患者預(yù)后。