基于明清醫(yī)案的不寐證素分布規(guī)律研究※

趙勇,武小梅,王梓煒,邢亞丹,杜彩鳳,李晶

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西晉中 030602;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西太原 030024)

不寐在古代醫(yī)籍中有“不得臥”“目不瞑”“不得眠”等名稱,與現(xiàn)代“失眠”“睡眠障礙”等疾病的臨床表現(xiàn)相似,常表現(xiàn)為入睡時(shí)間過長(zhǎng)、睡眠持續(xù)時(shí)間短、早醒或伴日間功能障礙,從而影響人們正常的工作、生活、學(xué)習(xí)等[1]。歷代醫(yī)家對(duì)不寐的研究不斷深入,隨著不寐發(fā)病率的逐年升高,現(xiàn)代學(xué)者對(duì)不寐的研究亦再不斷加深,中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢(shì)在此過程中突顯,在臨床中取得良好療效。本研究從明清不寐醫(yī)案入手,在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下,遵循中醫(yī)辨證的思維法則,參考朱文鋒教授“證素辨證體系”對(duì)復(fù)雜而不規(guī)范的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)化繁就簡(jiǎn)進(jìn)行挖掘,運(yùn)用文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)方法,整理不寐有關(guān)證型描述方面的文獻(xiàn),同時(shí)提取證素相關(guān)信息,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,總結(jié)不寐的中醫(yī)證素分布與組合規(guī)律,以期為不寐的證候?qū)W規(guī)范化研究提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源 文獻(xiàn)是中醫(yī)文化的重要寶庫,其中不乏歷代醫(yī)家對(duì)不寐的臨床診治和豐富的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),因此最大限度地挖掘古籍文獻(xiàn),對(duì)不寐的現(xiàn)代臨床研究和診療有重大意義?！吨腥A醫(yī)典》是對(duì)中醫(yī)古籍進(jìn)行全面系統(tǒng)整理而制成的大型電子叢書,本研究選取《中華醫(yī)典》5.0版(湖南電子出版社)中明清時(shí)期醫(yī)案類著作中有關(guān)不寐醫(yī)案作為研究對(duì)象,初步收集有關(guān)不寐醫(yī)案的原始資料[2]。

1.2 不寐醫(yī)案選取標(biāo)準(zhǔn) 主要參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]、《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:中醫(yī)病證部分》[4]及《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中對(duì)不寐的定義及臨床表現(xiàn)進(jìn)行選取。

1.3 不寐醫(yī)案檢索策略 為有效而全面地收集不寐醫(yī)案,以“不寐”“不得臥”“不得眠”“不得睡”“目不瞑”“失眠”等與不寐表現(xiàn)密切相關(guān)的基本名詞作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。輔以手動(dòng)檢索山西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館館藏明清醫(yī)案書籍。檢索過程中采用人機(jī)結(jié)合的方式對(duì)檢索出的古籍醫(yī)案一一閱讀,按照標(biāo)準(zhǔn)選取醫(yī)案。

1.4 不寐醫(yī)案納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn) 以不寐/失眠為主癥或?yàn)橹匾Y狀;醫(yī)案有癥狀/體征、證候、病機(jī)等描述;復(fù)診醫(yī)案選取初診醫(yī)案錄入;若不同醫(yī)籍中出現(xiàn)相同醫(yī)案,選取四診信息記錄較完備者錄入。

(2)醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案描述簡(jiǎn)單不能明確判斷為不寐者;確為不寐醫(yī)案但醫(yī)理信息分析過于簡(jiǎn)單,難以佐證其辨證論治者;誤診醫(yī)案或治療無效者;帶有迷信巫術(shù)色彩描述者。

1.5 不寐醫(yī)案的研究方法

(1)醫(yī)案信息采集 記錄醫(yī)案的信息,包括醫(yī)家姓名、文獻(xiàn)出處、患者姓名、性別、發(fā)病季節(jié)、年齡、癥狀/體征、舌、脈、病因、證候、病因證素、病性證素、治法、方劑、中藥組成等。因古代中醫(yī)醫(yī)案記錄格式及詳略不同于現(xiàn)代,如清·王九峰治療不寐時(shí)醫(yī)案載為“膽經(jīng)濕邪護(hù)心,以致寐而長(zhǎng)笑,面紅,治以四妙”,因此根據(jù)實(shí)際情況,以上所錄信息條目允許有空缺。

(2)證候名稱規(guī)范化處理 參考《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[6]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[8]編寫《不寐證候文獻(xiàn)數(shù)據(jù)整理規(guī)范》,對(duì)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的各種辨證分型名稱進(jìn)行規(guī)范整理,形成規(guī)范中醫(yī)術(shù)語,將內(nèi)涵相同但表述不同的中醫(yī)證候名稱規(guī)范為統(tǒng)一的名稱,如將“痰熱擾心”“痰火擾神”“痰火擾心”統(tǒng)一為“痰熱擾心”。

(3)證素名稱規(guī)范化處理 明清醫(yī)案無統(tǒng)一的格式,語義結(jié)構(gòu)復(fù)雜,癥狀、病因病機(jī)、證候等因素混雜,對(duì)癥狀/體征描述簡(jiǎn)單,因此提取證素既能高效研究醫(yī)案,又能避免有效信息的缺失,從而在最大程度上保證信息完整[9]。證素作為“證素辨證”新體系的基本單元,分為病位證素與病性證素兩大類,本研究對(duì)證素名稱的提取和規(guī)范參考《證素辨證學(xué)》[10]和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[8],并在遵循醫(yī)案原文旨意的基礎(chǔ)上,從所摘錄醫(yī)案的證候中提取中醫(yī)辨證的最小單位證候要素。如脾腎陽虛可分解為脾虛、腎虛、陽虛,肝郁氣滯可分解為肝郁、氣滯。如證候要素提取過程中出現(xiàn)分歧,經(jīng)過課題組專家討論后決定。若醫(yī)案原文中未明確指出五臟六腑等病位因素,因要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、客觀性,部分病位因素?zé)o法判斷只能為空。

1.6 建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 從明清不寐醫(yī)案中提取各項(xiàng)需要進(jìn)行分析的數(shù)據(jù),并分別錄入Microsoft Excel 2016,建成“明清不寐醫(yī)案數(shù)據(jù)庫”。數(shù)據(jù)庫建立完成后試查找異常信息,針對(duì)異常信息返回原始資料進(jìn)行確認(rèn),并對(duì)錯(cuò)誤信息進(jìn)行修正。兩人重復(fù)以上操作,直到確保數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案收集結(jié)果 經(jīng)過篩選,明清醫(yī)案中記載有關(guān)不寐案例的書籍有33種,分別為《保嬰撮要》《北山醫(yī)案》《陳士鐸醫(yī)案》《程杏軒醫(yī)案》《丁甘仁醫(yī)案》《費(fèi)伯雄醫(yī)案》《費(fèi)繩甫醫(yī)案》《何書田醫(yī)案》《精選明清醫(yī)案助讀》《冷廬醫(yī)話》《里中醫(yī)案》《柳選四家醫(yī)案》《馬培之醫(yī)案》《名醫(yī)類案》《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》《邵蘭蓀醫(yī)案》《沈菊人醫(yī)案》《王孟英醫(yī)案》《孫文垣醫(yī)案》《萬病回春》《王九峰醫(yī)案》《謝映廬醫(yī)案》《吳鞠通醫(yī)案》《王泰林醫(yī)案》《張聿青醫(yī)案》《張錫純醫(yī)案》《張介賓醫(yī)案》《續(xù)名醫(yī)類案》《吳天士醫(yī)案》《葉天士醫(yī)案》《續(xù)名醫(yī)類案》《醫(yī)學(xué)綱目》《珍本醫(yī)書集成》。主要醫(yī)家為葉天士、吳鞠通、曹仁伯、張介賓、張錫純、王九峰、曹穎甫、謝星煥、柳寶詒、王九峰、袁焯、葉桂、丁甘仁、邵蘭蓀、王旭高、薛己、孫文垣、王孟英、張聿青、薛雪、程杏軒等。收集合格醫(yī)案共151則。

2.2 不寐證候分布規(guī)律 本研究共提取證候40個(gè)。見表1。

表1 《中華醫(yī)典》明清醫(yī)案中不寐證候分布規(guī)律

2.3 證素分布情況 本研究共提取病位因素8個(gè),病性因素11個(gè)。見表2、3。

表2 《中華醫(yī)典》明清醫(yī)案中不寐病位證素分布情況

表3 《中華醫(yī)典》明清醫(yī)案中不寐病性證素分布情況

2.4 證素組合形式 醫(yī)案中關(guān)于證素的組合形式有二證素組合、三證素組合兩種。本研究中三證素組合較多占58.97%(92/156),二證素組合占41.03%(64/156)。見表4。

表4 《中華醫(yī)典》明清醫(yī)案中不寐的證素組合情況

(1)單病性因素與單病位因素組合情況 單病性因素與單病位因素組合類型中以“痰熱+心”出現(xiàn)頻率最高,達(dá)13 次,構(gòu)成比占8.61%;“血虛+肝”出現(xiàn)7次,構(gòu)成比占4.64%;“火熱+肝”出現(xiàn)6次,構(gòu)成比占3.97%;“血虛+心”出現(xiàn)5 次,構(gòu)成比占3.31%。以上組合類型所對(duì)應(yīng)的證型分別為痰熱擾心、肝血虛、肝火熾盛、心血虛。見表5。

表5 《中華醫(yī)典》明清醫(yī)案中不寐的單病性因素與單病位因素組合情況

(2)單病性因素與兩病位因素組合情況 單病性因素與兩病位因素組合類型中以“陰虛+心+腎”出現(xiàn)的頻率最高,達(dá)26次,構(gòu)成比占17.22%;“陰虛+肝+腎”出現(xiàn)14次,構(gòu)成比占9.27%;“氣虛+心+膽”出現(xiàn)9次,構(gòu)成比占5.96%。以上組合類型對(duì)應(yīng)的證型分別為心腎不交、肝腎陰虛、心虛膽怯等。見表6。

表6 《中華醫(yī)典》明清醫(yī)案中不寐的單病性因素與兩病位因素組合情況

3 討論

3.1 對(duì)不寐中醫(yī)證候、證候要素分布規(guī)律的認(rèn)識(shí) 針對(duì)冗雜的證候類型,本研究通過深度剖析不寐病因、病機(jī),明確不寐證候內(nèi)涵,將包含21位醫(yī)家臨床治療不寐的151則醫(yī)案中涉及的證候名稱加以規(guī)范,最終獲得中醫(yī)證候類型40個(gè)。近年來由于證候類型僅反映疾病發(fā)生演變過程中某一階段的本質(zhì),而不能反映疾病復(fù)雜多樣的情況,“證候要素”越來越廣泛應(yīng)用于中醫(yī)證候的相關(guān)研究[11]?！白C候要素”簡(jiǎn)稱“證素”,證素是辨證的基本要素,是最小的診斷單元,是對(duì)疾病部位及性質(zhì)作出的本質(zhì)判斷,即辨證的核心[12]。戴韻峰[13]通過整理近現(xiàn)代國(guó)醫(yī)大師、名老中醫(yī)及權(quán)威專家的失眠診療病例,提取相關(guān)臨床癥狀、證素和藥物,并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一化、規(guī)范化處理,融入以“證素”為核心的辨證思想,改善了辨證結(jié)果的單純規(guī)則推理和單純案例推理的弊端,在一定程度上提高了專家診療經(jīng)驗(yàn)辨治系統(tǒng)的知識(shí)推理效率和效果。部分學(xué)者更是以不寐/失眠為疾病模型,從性別、年齡、體質(zhì)等方面深化對(duì)證素分布規(guī)律的研究[14-16]。

本研究通過對(duì)相關(guān)醫(yī)案病機(jī)及證候類型進(jìn)行拆分、歸納與統(tǒng)計(jì),進(jìn)而得到相關(guān)證素,得到不寐的常見病位證素依次為“心”“肝”“腎”“脾”“膽”“胃”“心神”“肺”,病性證素依次為“陰虛”“氣虛”“痰”“火熱”“血虛”“氣滯”等,其中“心”“肝”“陰虛”“痰”等證素位居前列,與之后證素組合規(guī)律中“痰熱擾心證”“心腎不交證”“肝腎陰虛證”一致,同時(shí)也印證了古人對(duì)不寐認(rèn)識(shí)的理論。不寐病因病機(jī)繁雜多變,但根據(jù)證素組合分布來看,尚有規(guī)律可循。在本次證素挖掘過程中,無論是單病性因素與單病位因素組合的證型,還是單病性因素與兩病位因素組合的證型,都表明不寐的基本病機(jī)為陰陽失調(diào),且與情志變化相關(guān),這也印證了醫(yī)家從“情志所傷”治療失眠的合理性[17-18]。

3.2 醫(yī)案的整理與思考 與現(xiàn)代文獻(xiàn)整理不同,古代醫(yī)案語言描述或?yàn)閵A敘夾議,洋洋灑灑,或寥寥數(shù)語,短小精悍,故將數(shù)據(jù)規(guī)范化入庫前,筆者根據(jù)中醫(yī)藥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)案證候名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。對(duì)于有后世醫(yī)家詳細(xì)詮釋病因病機(jī)、證候等信息的醫(yī)案,直接根據(jù)詮釋內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。部分醫(yī)案記載精煉或詳細(xì)剖析醫(yī)理之后緊跟方藥,致筆者無法直接獲取醫(yī)家所判定的證候,需根據(jù)“方證對(duì)應(yīng)”原則以推斷證型。如《費(fèi)伯雄醫(yī)案醫(yī)話》記載1則醫(yī)案:“某,營(yíng)血久虧,不能養(yǎng)心,以致心悸不安,入夜不寐。如擬補(bǔ)養(yǎng)血分,以安心神。當(dāng)歸、白芍、丹參、茯神、柏子仁、炒棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、新會(huì)皮、珍珠母、龍齒、潼白蒺藜、女貞子、蓮子、首烏藤、生地露、琥珀。”根據(jù)用藥,筆者判斷此病由心肝血虛、心神失養(yǎng)、神不守舍所致,提取證素為心、肝、血虛。對(duì)于記述晦澀難懂的醫(yī)案同專業(yè)專家商討之后再判定其證型。

本研究首次基于明清名醫(yī)名家醫(yī)案系統(tǒng)梳理不寐中醫(yī)證候及證候要素分布規(guī)律,在醫(yī)案篩選、證候及證候要素規(guī)范方法等方面均進(jìn)行了一定的探索與創(chuàng)新,基本上是對(duì)臨床實(shí)踐的真實(shí)反饋。本研究涵蓋了明清主要書目,但由于醫(yī)家的醫(yī)案可能散在于其著作中,并不能以醫(yī)案的形式體現(xiàn),這部分?jǐn)?shù)據(jù)未納入研究,個(gè)別醫(yī)案證候的概括或許不能精準(zhǔn)反映醫(yī)家對(duì)病情的判定,研究者需進(jìn)一步加強(qiáng)更全面的醫(yī)案篩選能力,提高對(duì)古代醫(yī)案信息的提取能力,對(duì)疾病核心病機(jī)的把握及對(duì)主要證候、證素的正確判定能力。