自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合的影響*

河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

李 徹 王燕燕△ 逯 萌 劉滿君△(石家莊 050011)

提要 目的：探討自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合的影響。方法：研究對(duì)象選擇2021年10月至2022年10月河北省中醫(yī)院肛腸科收治的100例行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組與治療組均為50例。對(duì)照組予自擬活血化瘀方口服以及每日常規(guī)換藥，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療，2組均治療14 d，統(tǒng)計(jì)比較術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d的疼痛程度，比較術(shù)后第3、7、14 d分泌物多少的評(píng)分，比較術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d患者的白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平，隨訪患者術(shù)后第14 d愈合情況。結(jié)果：術(shù)前2組患者疼痛程度、IL-6、TNF-α、SP、PGE2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3、7、14 d治療組中疼痛程度評(píng)分、分泌物多少評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第3、7、14 d治療組中IL-6、TNF-α、SP、PGE2水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪術(shù)后第14 d傷口愈合有效率治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：混合痔患者在行外剝內(nèi)扎術(shù)后給予自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸治療，可降低術(shù)后疼痛，減輕創(chuàng)面炎癥，加速創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣。

混合痔為肛腸科臨床上的常見病、多發(fā)病。近些年人們的生活飲食水平不斷提高，但飲食結(jié)構(gòu)卻往往不合理，而其中以辛辣刺激食物廣受歡迎，這就導(dǎo)致肛腸疾病，尤其是混合痔的發(fā)病率逐年升高[1-2]。對(duì)于混合痔患者，藥物保守治療已不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，在日常生活中往往易復(fù)發(fā)且更易加重，故混合痔的手術(shù)率逐年升高。由于肛管周圍神經(jīng)及血管豐富，手術(shù)會(huì)對(duì)其周圍神經(jīng)與血管造成損傷，且肛腸傷口多采用開放處理，細(xì)菌又容易在肛管直腸處滋生，就會(huì)造成傷口的發(fā)炎，加劇傷口的疼痛，使得傷口愈合期延長(zhǎng)。此外，術(shù)后的劇烈疼痛使患者出現(xiàn)不良的心理狀態(tài)，從而延緩傷口的愈合速度，影響肛管的功能恢復(fù)。因此，術(shù)后減輕疼痛及提高傷口愈合速度對(duì)患者的康復(fù)有重要意義[3-4]。臨床上西藥的使用對(duì)消除傷口不適癥狀有不錯(cuò)的療效，但西藥的大量使用往往帶來明顯的副作用。中醫(yī)藥的運(yùn)用對(duì)患者傷口的鎮(zhèn)痛與愈合有不錯(cuò)的療效，但單純一種中醫(yī)方式的治療，往往達(dá)不到理想的臨床療效。故此，尋找一種安全有效、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的辦法迫在眉睫。近年來筆者采用自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸治療，對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛以及傷口愈合有不錯(cuò)的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇2021年10月至2022年10月河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科收治的100例混合痔的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即治療組(n=50)、對(duì)照組(n=50)。治療組男18例，女32例；年齡平均(30.14±4.06)歲，病程平均(28.70±15.14)月。對(duì)照組男17例，女33例；年齡平均(29.46±3.95)歲，病程平均(32.48±18.01)月。2組人群在基本資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理審批批號(hào)：HBZY2019-KY-153-01)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》(ZYYXH/T322-341-2012)[5]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)指征。(3)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有凝血異常病史者。(2)其它肛門疾病者。(3)對(duì)中藥不耐受者。(4)對(duì)艾灸、針灸不耐受者。(5)有惡性腫瘤或其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。(6)孕期、哺乳期的女性。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)實(shí)驗(yàn)中依從性差，概不配合者。(2)隨訪期間聯(lián)系不到者。(3)自行退出者。

2 干預(yù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組患者在手術(shù)前及手術(shù)后均行疼痛視覺模擬評(píng)分法教育，以便順利完成試驗(yàn)。術(shù)前2組患者均行相同的腸道準(zhǔn)備、術(shù)前檢查及皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前2組患者均由同一麻醉師行麻醉評(píng)估，進(jìn)而進(jìn)行相同的麻醉操作，所行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)者均為同一手術(shù)醫(yī)師。

2.2 對(duì)照組 對(duì)照組予自擬活血化瘀方口服以及每日常規(guī)換藥。自擬活血化瘀方的藥物組成：桃仁、紅花各20 g，當(dāng)歸、川芎、赤芍、血竭、熟地黃、積雪草各15 g，香附、木香、甘草各9 g。每日1劑，200 mL/次口服，早晚各一次，連續(xù)服用14 d。

2.3 治療組 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。溫針灸治療：采用中研太和牌0.30 mm×40 mm一次性毫針。取穴：會(huì)陽、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)次髎穴、雙側(cè)承山穴?；颊邆?cè)臥或平臥于治療床上，局部皮膚消毒，會(huì)陽穴直刺1寸，氣海穴直刺1.5寸，足三里穴直刺1.5寸，次髎穴正對(duì)第2骶后孔處刺入1寸，承山穴直刺1.5寸。進(jìn)針有酸麻腫脹感即為得氣，得氣后，行平補(bǔ)平瀉的行針手法，后于針柄置艾條，將艾條點(diǎn)燃，待艾條燃燒15 min后移除，留針25 min，1次/ d，連續(xù)溫針灸14 d。所有針刺操作均由一位針灸科6年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) (1)取治療組、對(duì)照組患者空腹?fàn)顟B(tài)下的5 mL靜脈血，以2 500 r/min的離心速度，離心10 min，分別獲得血清、血漿。對(duì)血清中的P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELLSA)檢測(cè)，對(duì)血漿中的白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)采用流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)，從而對(duì)SP、PGE2、IL-6、TNF-α進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。比較術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α水平。(2)比較術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d的疼痛程度評(píng)分，對(duì)患者的疼痛情況運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示痛感愈重。(3)比較術(shù)后第3、7、14 d分泌物多少的評(píng)分，對(duì)傷口分泌物量通過浸濕5 cm×5 cm紗布數(shù)量進(jìn)行評(píng)分。0分：傷口無明顯分泌物；1分：傷口分泌物浸透1層紗布，未浸透第2層；2分：傷口分泌物浸透2層紗布，未浸透第3層；3分：傷口有大量分泌物，浸透3層以上紗布；(4)隨訪患者術(shù)后第 14 d愈合情況，以《中藥新藥指導(dǎo)原則》[6]為參照指標(biāo)。創(chuàng)面面積計(jì)算方法：將透明油紗條鋪于傷口，用細(xì)記號(hào)筆輕輕描出傷口邊緣，將油紗條鋪于邊長(zhǎng)為0.5 cm 的正方形方格紙上計(jì)算。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：術(shù)后刀口愈合平整，無橋型愈合，未見明顯滲血滲液。顯效：刀口愈合面積≥75%，刀口邊緣處輕度水腫，可見少量滲血滲液，皮膚柔軟有光澤。有效：刀口愈合面積≥25%，切口處皮膚紅腫變硬，有鮮嫩的肉芽組織，可見明顯的滲血滲液。無效：刀口愈合面積<25%，明顯疼痛，肉芽組織停止生長(zhǎng)。

3.4 結(jié)果

3.4.1 隨訪2組患者術(shù)后14 d傷口愈合程度：治療組患者總有效率94%，對(duì)照組患者總有效率68%。治療組傷口愈合程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 傷口愈合程度 (例，%)

3.4.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分比較：組別簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：術(shù)前2組患者疼痛評(píng)分(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后第3、7、14 d患者疼痛評(píng)分分析，治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：2組患者疼痛評(píng)分先升高后降低，2組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 疼痛評(píng)分比較 (分，

3.4.3 2組患者術(shù)后傷口分泌物量評(píng)分比較：組別簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：術(shù)后第3、7、14 d患者傷口分泌物量評(píng)分比較，治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：2組患者隨著治療天數(shù)的增加傷口分泌物量均逐漸減少，2組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 傷口分泌物量評(píng)分 (分，

3.4.4 2組患者術(shù)前、術(shù)后細(xì)胞因子水平比較：組別簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：術(shù)前2組患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α的水平比較(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后第3、7、14 d患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α的水平比較，治療組中患者的各項(xiàng)因子水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：2組患者的各項(xiàng)因子水平先升高后降低，2組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4、表5、表6、表7。

表4 SP水平比較 (μg·

表5 PGE2水平比較 (pg·

表6 IL-6水平比較 (pg·

表7 TNF-α水平比較 (pg·

4 討論

內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔相融合我們稱之為混合痔，往往在肛管同一齒線上下，有著內(nèi)痔與外痔的共同特點(diǎn)[7]?；旌现桃?yàn)樯L(zhǎng)部位具有特殊性，術(shù)后創(chuàng)面往往容易產(chǎn)生細(xì)菌的滋生。此外，術(shù)后機(jī)體的淋巴細(xì)胞不斷減少，白細(xì)胞逐漸增多，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，患者的免疫力大大降低，病原體趁虛而入，這都導(dǎo)致術(shù)后的感染率和疼痛應(yīng)激反應(yīng)不斷增加[8-10]。目前，臨床上往往采用口服止痛藥以及靜脈滴注抗菌消炎藥來減輕患者疼痛，減緩炎性反應(yīng)，但此類藥物的長(zhǎng)期使用有明顯的不良反應(yīng)，諸如低血壓、胃腸道反應(yīng)，甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。早前自擬活血化瘀方口服取得不錯(cuò)療效，但依舊不能滿足臨床療效需求，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)針刺、灸法和中醫(yī)藥的聯(lián)合使用安全性高，且治療效果好[12]。故此，筆者探討自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛和傷口愈合的影響。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“或因叫號(hào)血?dú)鈸p傷，或過服克伐之劑，或外敷寒涼之藥，致氣血凝結(jié)者：俱宜用活血順氣之劑。”由此可見術(shù)后肛周局部肌肉脈絡(luò)受損，氣血滯于脈外，筋脈弛張，從而出現(xiàn)了疼痛、水腫，導(dǎo)致愈合慢，這些與“氣滯血瘀”這一學(xué)說相一致[13-14]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸敖Y(jié)者散之?！边@明確告訴我們氣滯血瘀，首當(dāng)化瘀行滯、通絡(luò)定痛為主。自擬活血化瘀方具有通行氣血、消散瘀滯的作用，內(nèi)服更能改善全身氣血瘀滯狀態(tài)，此外內(nèi)服還能減少藥物對(duì)肛周傷口的刺激，從而減輕不必要的疼痛。溫針灸的針刺能夠疏通氣血、消散瘀滯、通利脈管，從而達(dá)到通則不痛，而其中的艾灸則可以疏通全身經(jīng)絡(luò)，扶助正氣，改變機(jī)體的虛弱狀態(tài)，使得氣血溫潤(rùn)濡養(yǎng)到人體的各個(gè)臟腑組織[15]。本次研究在自擬活血化瘀方的基礎(chǔ)上運(yùn)用了溫針灸，二者聯(lián)合加強(qiáng)了通利氣血、活血散瘀、扶助正氣的功效，能夠減輕患者傷口的疼痛，加速傷口愈合速度。

自擬活血化瘀方由紅花、血竭、川芎、桃仁、積雪草、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、木香、香附、生甘草組成，其中紅花為君藥，具有散瘀定痛的功效；血竭、川芎、桃仁、積雪草以上藥物作為臣藥，具有活血散瘀、消散腫痛的功效；當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、木香、香附以上藥物作為佐藥，起到行氣行血、散瘀定痛的功效；生甘草調(diào)和諸藥，是為佐使之用。各藥相合，活血與祛瘀并舉，養(yǎng)血與行氣皆施，從而達(dá)到止痛、消腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。溫針灸是將針刺技術(shù)與艾灸相結(jié)合的操作技術(shù)，不僅具有針刺的優(yōu)勢(shì)，又有艾灸的長(zhǎng)處，兩者結(jié)合具有溫陽散寒、活血化瘀、補(bǔ)虛強(qiáng)壯等功效，從而起到止痛以及加速傷口愈合的功效[16-17]。在選取的穴位中：會(huì)陽為膀胱經(jīng)要穴，為治療痔疾的要穴；氣海為任脈要穴，治療臟器衰憊等氣虛病癥；足三里為胃經(jīng)的下合穴，治療外科疾患、虛勞諸證；次髎穴為膀胱經(jīng)要穴，治療腰骶部疼痛，為止痛要穴；承山穴為膀胱經(jīng)要穴，為痔疾、止痛的要穴。足太陽經(jīng)別連系于肛中，足太陽的要穴會(huì)陽穴、次髎穴、承山穴均能夠清利肛腸的濕熱，共同起到祛瘀消腫定痛的作用。氣海、足三里均為補(bǔ)虛強(qiáng)壯的要穴，共同起到補(bǔ)氣升提、扶助正氣的作用。以上穴位共奏行氣活血、祛瘀止痛、補(bǔ)虛強(qiáng)壯的功效。

本次研究結(jié)果表示，治療組創(chuàng)面愈合程度優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后3、7、14 d治療組患者疼痛評(píng)分、分泌物量均低于對(duì)照組，且疼痛評(píng)分在治療前后呈先升高后逐漸降低的趨勢(shì)，分泌物量隨著治療天數(shù)的增加而逐漸減少。此外，術(shù)后2組患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α均高于術(shù)前，但隨著治療的推進(jìn)，2組患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α逐漸降低，且術(shù)后第3、7、14 d治療組患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組，這說明自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸能夠促進(jìn)微血管的生成，消除自由基，加速術(shù)后血管內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥狀態(tài)、疼痛程度。分析原因，主要有以下幾點(diǎn)：(1)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示：紅花中的紅花黃素能夠防止血液中血小板聚集，加快纖維蛋白溶解的速度，降低血液的黏稠度，紅花醇提取物及其水提物還能起到抗炎作用；桃仁中的苦杏仁苷及其水提物能夠使血液中血小板的聚集速度減慢，從而起到鎮(zhèn)痛、消炎、抗菌的作用；血竭中水煎醇沉液能使血液中的紅細(xì)胞壓積降低，從而將血漿的再鈣化時(shí)間縮短，阻攔血小板的聚集，防止血栓形成；當(dāng)歸的水浸液對(duì)于血紅蛋白及紅細(xì)胞的形成有促進(jìn)作用。以上藥物為自擬活血化瘀方中的主藥，均對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫效應(yīng)，抑制術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織的生成，加快傷口的愈合[18-19]。(2)溫針灸是將艾灸與針刺相結(jié)合的一種操作技術(shù)，借助艾灸的熱力針刺會(huì)陽、氣海、足三里、次髎、承山可加速肛周血液流動(dòng)，使得局部淤血消散，有效減輕氣滯血瘀型患者的炎性疼痛。現(xiàn)代針刺與艾灸理論研究表示，針刺能夠緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，刺激周圍神經(jīng)組織，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，加速組織細(xì)胞分化；同時(shí)針刺可以激活機(jī)體內(nèi)源性減痛機(jī)制，減緩肛周疼痛[20-21]。(3)IL-6是人體的一類細(xì)胞因子，可介導(dǎo)B細(xì)胞活化，并誘導(dǎo)分化為能夠產(chǎn)生抗體的細(xì)胞。TNF-α可以直接作用于免疫系統(tǒng)，促使髓樣白血病細(xì)胞大量分化為巨噬細(xì)胞，二者都能促使炎癥反應(yīng)不斷發(fā)生，使得炎癥反應(yīng)持續(xù)[22-23]。在本次臨床研究中單純依靠自擬活血化瘀方來阻止炎癥細(xì)胞的生成，并不能達(dá)到理想的效果。臨床研究中顯示溫針灸具有抗炎、促循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等作用，在選取相應(yīng)穴位與針刺方法下，溫針灸能夠配合自擬活血化瘀方提高患者免疫調(diào)節(jié)的功能，減少IL-6、TNF-α的生成，使得炎癥反應(yīng)得到緩解[24]。(4)PGE2在炎性痛與神經(jīng)病理性痛中起到重要作用，PGE2可以增強(qiáng)人體感受器的興奮性，使機(jī)體疼痛閾值降低。SP作為機(jī)體的神經(jīng)肽，通過直接或間接促進(jìn)谷氨酸的釋放，來參與機(jī)體的痛覺傳遞[25-26]。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示單純使用自擬活血化瘀方口服，對(duì)疼痛因子的降低雖有作用，但效果并不理性。現(xiàn)代理論研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸的針刺方法對(duì)鎮(zhèn)痛及其調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能有密切關(guān)系，溫針灸的使用可以提高患者的疼痛閾值，提高生活質(zhì)量[27]。溫針灸配合自擬活血化瘀方口服可降低PGE2、SP的生成，從而減輕患者疼痛，加速傷口愈合。

綜上所述，相較于單純口服自擬活血化瘀方，二者聯(lián)合使用更能夠促進(jìn)混合痔術(shù)后傷口的愈合并減輕術(shù)后疼痛。自擬活血化瘀方聯(lián)合溫針灸的使用大大縮短了住院時(shí)間，滿足了患者的臨床需求，易在臨床上廣泛推廣。對(duì)自擬口服活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸的研究，亦可通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步深入研究，為臨床實(shí)踐提供更可靠的循證依據(jù)。