骨掃描確定多發(fā)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折責(zé)任椎

孫璇，朱海，季峰，王守國

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300）

隨著老年化社會進程加速，骨質(zhì)疏松癥是老年人面臨的主要問題之一，其常見并發(fā)癥包括骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF），保守治療易發(fā)展成陳舊性椎體骨折［1，2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效已被廣泛證實［3］，術(shù)前準(zhǔn)確判定責(zé)任椎是成功關(guān)鍵。然而，由于存在多發(fā)（multiple OVCFs,MOVFs）或無癥狀陳舊性椎體骨折，使用X 線和體格檢查難以準(zhǔn)確定位責(zé)任椎，因此區(qū)分新鮮或者陳舊椎體骨折尤為重要；現(xiàn)有研究已明確MRI 能準(zhǔn)備判斷新鮮椎體骨折［4］，但是由于心臟起搏器、幽閉恐懼癥等原因，有MRI 禁忌的患者越來越多。骨掃描成像已被廣泛用于檢測骨質(zhì)疏松癥或轉(zhuǎn)移性椎體骨折［5］。本研究運用骨掃描定位MOVCFs 責(zé)任椎，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013 年1 月—2022 年6 月共14 例患者納入本研究。其中，男6 例，女8 例；年齡57～79 歲，平均（67.9±12.6）歲；隨訪時間12～36 個月，平均（22.6±3.2） 個月。所有患者均符合MOVCFs 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，X 線檢查診斷多個椎體壓縮性改變，有MRI禁忌，但接受行PVP 治療。并排除其他病理性骨折，脊柱手術(shù)史和嚴(yán)重脊柱畸形。本研究得到淮安市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 骨掃描檢查

患者常規(guī)注射99mTc-MDP 20～25 mCi，注射3 h后常規(guī)行全身掃描，采集前位及后位圖像，采集時間15 cm/min。骨掃描成像在淮安市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科進行。圖像由2 名中級以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生獨立盲法閱讀圖片分析。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)行全身麻醉，使用俯臥位墊。C 形臂X 線機透視引導(dǎo)下標(biāo)記骨折椎體位置。正側(cè)位交替透視下，經(jīng)雙側(cè)椎弓根10 點/2 點方向進針，應(yīng)用錘擊進針技術(shù)，將穿刺針穿入椎體。當(dāng)超過椎體后緣2～3 mm 時停止穿刺，取出穿刺針內(nèi)芯，用克氏針定位原通道，取出穿刺針套筒并插入工作通道。調(diào)制PMMA 骨水泥，當(dāng)骨水泥處于拉絲期晚期后，分次灌注骨水泥灌注關(guān)鍵技術(shù)，在監(jiān)測下緩慢對稱地推入骨水泥，直至其充分填充、彌散［7］。正側(cè)位透視確保骨水泥填充滿意，旋轉(zhuǎn)推桿并撤出。安爾碘消毒，絲線縫合切口。所有患者術(shù)后均給予鈣劑和維生素D 口服治療。

1.4 評價指標(biāo)

放射性異常攝取表現(xiàn)為病灶部分顯像劑的濃聚明顯高于正常骨骼，呈放射性“熱區(qū)”，提示局部骨質(zhì)代謝旺盛，血流豐富?？梢娪诙喾N骨骼疾病的早期和伴有破骨、成骨過程的進行期，如惡性腫瘤、創(chuàng)傷及炎性病變等。將椎體濃聚攝取大于骶髂關(guān)節(jié)攝取判定為新鮮椎體壓縮性骨折［8］。

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能評分（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 依據(jù)骨掃描的PVP 術(shù)

X 線及CT 顯示14 例患者共有32 個椎體壓縮性骨折，但根據(jù)骨掃描結(jié)果顯示有1 例患者骨掃描顯示椎體攝取正常，認定是陳舊性已愈合骨折，而非新鮮椎體壓縮性骨折，患者背部疼痛考慮由嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥引起；另外13 例患者中X 線及CT 所見共有30個椎體楔形變，但只有17 個楔形變椎體在骨掃描成像中顯示出攝取濃聚，考慮為新鮮椎體壓縮性骨折。14 例患者普通影像與骨掃描檢查病椎部位對比見表1。

表1 14 例患者普通影像與骨掃描檢查病椎部位對比Table 1 Comparison between common imaging and bone scanning of affected vertebrae in the 14 patients

在所有13 例患者研究中，9 例患者接受了單節(jié)段椎體成形術(shù)，而4 例患者接受了兩個節(jié)段椎體成形術(shù)，壓縮性椎體以及責(zé)任椎分布見表1。根據(jù)X 線及CT 顯示的椎體壓縮性骨折與骨掃描成像發(fā)現(xiàn)的濃聚椎體數(shù)目不一致，骨掃描成像陽性率為53.1%（17/32）。

典型病例見圖1，X 線提示T6、T9、L1～3椎體楔形變，胸背部壓痛較廣泛，因患者不能行MRI，行骨掃描后發(fā)現(xiàn)T12左側(cè)、L1反應(yīng)性骨形成活躍，攝取濃聚；結(jié)合體征及影像學(xué)資料，判定L1椎體為責(zé)任椎，胸背部廣泛疼痛考慮后骨質(zhì)疏松及牽涉痛，行L1椎體成形術(shù)后患者疼痛較前緩解明顯。

圖1 患者，男，75 歲。1a, 1b: 入院時X 線顯示T6、T9、L1～3椎體壓縮性骨折；1c: 骨掃描顯示T12左側(cè)、L1反應(yīng)性骨形成活躍，攝取濃聚；1d, 1e: 根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)結(jié)果，于L1行PVP 術(shù)。術(shù)后X 線片示骨水泥位置滿意，術(shù)后患者疼痛癥狀顯著緩解。Figure 1.A 75-year-old male.1a,1b:X-rays on admission revealed compression fractures of the T6,T9,and L1～3 vertebra;1c:Bone scan showed active bone formation and uptake concentration in left side of T12 and L1; 1d, 1e: PVP was performed at L1 according to clinical symptoms and imaging results. The postoperative X-ray showed that the position of bone cement was satisfactory with postoperative pain symptoms significantly relieved.

2.2 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，未見骨水泥滲漏，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。隨訪12 個月以上，隨訪期間無新發(fā)臨床并發(fā)癥。隨訪資料見表2，與術(shù)前相比，術(shù)后第1 d 和末次隨訪患者VAS 和ODI 均有顯著改善（P＜0.05），但是，術(shù)后第1 d 和末次隨訪時相比患者和VAS 和ODI 均無明顯變化（P＞0.05）。

表2 13 例PVP 患者隨訪資料（±s）與比較Table 2 Follow-up data of the 13 PVP patients(±s)

表2 13 例PVP 患者隨訪資料（±s）與比較Table 2 Follow-up data of the 13 PVP patients(±s)

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1 d末次隨訪P 值VAS 評分（分）7.9±2.4 3.6±1.8 4.1±1.2＜0.001 ODI 評分（%）42.4±6.8 12.5±3.1 14.7±2.9＜0.001

3 討 論

隨著老年齡化社會到來，OVCFs 已成為常見骨病，困擾眾多老年患者。大量研究表明椎體成形技術(shù)治療OVCFs 有得天獨厚的優(yōu)勢，能顯著改善患者生存質(zhì)量并降低死亡率，已得到廣泛推廣和應(yīng)用。但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分老年患者由于重度骨質(zhì)疏松癥，就診時可見相鄰多個椎體楔形變，但是陳舊性椎體骨折并非引起疼痛的來源［9］。因此準(zhǔn)確定位責(zé)任椎是保證治療效果的關(guān)鍵因素。

文獻報道通過棘突的局部壓痛可診斷新鮮椎體壓縮性骨折［10］，但重度骨質(zhì)疏松癥患者有廣泛的胸腰背疼痛，難以依靠單純體格檢查來準(zhǔn)確定位新鮮骨折椎體。MRI 可以顯示椎體塌陷以及新鮮骨折的椎體骨髓空間的正常信號丟失，因此MRI 可用于確定疼痛椎體［4］。但是部分患者由于體內(nèi)裝有心臟起搏器或幽閉恐懼癥不能行MRI 檢查，所以需要其他檢查來確定責(zé)任椎。

骨掃描成像通過檢測放射性元素的攝取程度來反映骨代謝情況。骨掃描已被廣泛用于檢測骨質(zhì)疏松癥或惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移以及其他原因的腰背痛［11］。正常成年人全身骨靜態(tài)顯像呈對稱性的放射積聚，但是有過脊柱外傷史的患者，可造成局部放射性濃聚。Maynard 等［1］報道，骨掃描成像中放射性核素攝取增加與近期骨折有關(guān)。Jordan 等［12］報道，骨掃描有助于確認急性期骨折。Cook 等［5］報道，對于伴有背痛的骨質(zhì)疏松癥患者，骨掃描可以區(qū)分骨折中引起背痛的原因。大約90%的骨折在受傷后2 年恢復(fù)到正常的核素攝?。?3］。借助于局部放射性濃聚表現(xiàn)，判定如骨掃描成像顯示椎體內(nèi)攝取增加，則這種增加的攝取水平被認定為新鮮的椎體壓縮性骨折，作為責(zé)任椎行椎體成形治療。

在本研究中，作者選擇了13 例患者（17 個椎體）手術(shù)治療，所有患者術(shù)后臨床療效良好。術(shù)前和術(shù)后VAS 和ODI 評估差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后和最終隨訪評估的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這個結(jié)果表明，臨床療效與壓縮椎體數(shù)目沒有關(guān)聯(lián)，定于疼痛椎體的判定以及治療才是緩解癥狀的關(guān)鍵。

綜上所述，骨掃描可通過病變部位的攝取濃聚，準(zhǔn)確辨別MOVCFs 的疼痛椎，為臨床治療提供客觀證據(jù)。