聚酯縫線Nice 結(jié)固定橫行髕骨骨折△

張增輝，韓體超*，郭玉坤，周洋洋，張俊，張俊宇，王小龍，尹宗生

（1.臨泉縣人民醫(yī)院，安徽臨泉 236400；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022）

橫行髕骨骨折是臨床較多見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，受傷機(jī)制分為直接暴力和間接暴力損傷，或二者兼?zhèn)?。該類型骨折由于股四頭肌的牽拉，常伴有骨折分離移位。為重建伸膝裝置，對于移位的橫行髕骨骨折往往需要手術(shù)治療。張力帶固定是髕骨骨折最常用治療方法，但術(shù)后常有克氏針移位刺激軟組織、鋼絲斷裂內(nèi)固定失敗等問題［1］，而二次手術(shù)取出內(nèi)固定也給患者帶來巨大身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外學(xué)者不斷探索新的替代手術(shù)方式，但也存在軟組織激惹大、髕前疼痛、費用較高［2～4］、二次取出等局限性。本科2019年6 月—2022 年3 月采用聚酯縫線作為內(nèi)固定材料結(jié)合Nice 結(jié)經(jīng)骨隧道治療髕骨骨折患者20 例，取得良好效果，現(xiàn)將技術(shù)方法與臨床效果報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后患肢外固定制動，完善術(shù)前常規(guī)檢查，行膝關(guān)節(jié)X 線檢查，確定髕骨骨折類型（圖1a），評估骨折情況，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前30 min 給予抗生素預(yù)防感染。

圖1 患者，男，44 歲。1a: 術(shù)前X 線片示右髕骨橫行骨折，斷端分離移位；1b, 1c: 4 條髕骨骨隧道橫斷面分布及聚酯縫線捆扎示意圖；1d: 5#不可吸收聚酯縫線聯(lián)合Nice 結(jié)內(nèi)固定髕骨骨折；1e: 術(shù)后1d X 線片示骨折復(fù)位固定滿意；1f: 術(shù)后3 個月X 線片示骨折愈合佳；1g, 1h: 術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Figure 1.A 44-year-old male.1a:Preoperative radiographs showed transverse fracture of right patella with separated and displaced broken ends; 1b, 1c: Schematic diagram showed cross-section distribution of 4 patellar bone tunnels and configuring the polyester sutures;1d:Internal fixation of patellar fracture with 5#non-absorbable polyester suture and Nice knot in the real operation; 1e:Postoperative Xray showed satisfactory reduction and fixation of the fracture; 1f:X-ray 3 months after surgery showed good fracture healing;1g,1h:Knee function recovered well 3 months after surgery.

1.2 麻醉與體位

所有患者術(shù)中取仰臥位，均采用持續(xù)硬膜外結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

1.3 手術(shù)操作

麻醉成功后，患者取平臥位，取膝前正中入路，逐層切開，暴露骨折斷端；0.9%生理鹽水沖洗骨折斷端，去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊、骨屑及骨折斷端軟組織。用鋼絲剪將4 枚直徑2.0 mm 克氏針針尾修剪成尖銳狀，從骨折斷端橫截面緊貼髕股關(guān)節(jié)面往髕骨上極平行打入2 枚直徑2.0 mm 克氏針，再沿骨折斷端橫截面中部平行往髕骨上極打人2 枚直徑2.0 mm 克氏針，確保4 枚克氏針在斷端橫截面呈四邊形均勻分布（圖1b）；由髕骨上極往后退出這4 枚克氏針至骨折斷端骨質(zhì)內(nèi)，以免影響骨折復(fù)位。直視下復(fù)位骨折，復(fù)位巾鉗鉗夾固定骨折斷端，再將這4 枚克氏針反向打入髕骨遠(yuǎn)端骨折部分，建立4 條縱行骨隧道。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，拔出緊貼關(guān)節(jié)面的2 枚克氏針，利用硬膜外穿刺針沿骨隧道插入，PDS 線經(jīng)硬膜外穿刺針穿出骨隧道后去除穿刺針，將1 根對折成雙股的5#不可吸收聚酯縫線（Arthrex 公司，美國）依次從這兩條骨隧道引出，使得雙股縫線在髕骨表面呈“8”字交叉，拉緊后打Nice 結(jié)固定。再用1 根5#縫線對折形成雙股，由硬膜外穿刺針及PDS 線經(jīng)剩余兩條骨隧道引出，拉緊后打Nice 結(jié)捆扎固定骨折（圖1c,1d）。術(shù)中測試膝關(guān)節(jié)屈伸活動以確認(rèn)骨折固定切實無松動，功能恢復(fù)良好，再次透視確保骨折復(fù)位滿意。再縫合修復(fù)髕前腱膜、損傷的內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及髕骨支持帶，沖洗切口，逐層縫合關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎。

術(shù)中注意事項：（1）嚴(yán)格把握髕骨骨折類型；（2）4 條骨隧道在骨折橫斷面呈四邊形分布，“8”字縫線隧道盡量靠近關(guān)節(jié)面，促使固定力度均勻分散，確保骨折斷端均勻加壓；（3）術(shù)中確保在骨隧道外的聚酯縫線，均由硬膜外穿刺針及PDS 線引導(dǎo)緊貼骨表面走行，避免固定松軟無力，確保堅強(qiáng)固定；（4）打第1 個結(jié)后，拉緊Nice 結(jié)的兩個線頭的同時，充分屈伸活動膝關(guān)節(jié)，測試縫線壓力，根據(jù)情況加壓打結(jié)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即行冰敷，靜脈滴注抗生素至術(shù)后24 h，術(shù)后1 d 復(fù)查X 線片（圖1e），術(shù)后24 h 開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮及適量膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2 周在下肢支具保護(hù)下即可扶雙拐患肢不負(fù)重下地行走。術(shù)后2 周拆線。術(shù)后4 周去除護(hù)具，開始漸進(jìn)性主動屈伸活動，并部分負(fù)重行走，定期攝X 線片復(fù)查骨折復(fù)位固定及愈合情況，待骨折完全愈合后，允許完全負(fù)重下地行走。術(shù)后4、8、12、16 周門診復(fù)查X 線片，以后每3 個月復(fù)查一次，隨訪時記錄骨折愈合時間、采用B?stman 評分［5］、膝關(guān)節(jié)活動度評定療效。觀察是否存在骨折移位內(nèi)固定失效、骨不連、感染、疼痛遺留情況。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組患者20 例，男15 例，女5 例；年齡26～78 歲，均為閉合性髕骨骨折入院。受傷至手術(shù)時間為3～5 d。術(shù)前患者影像學(xué)檢查提示髕骨骨折形態(tài)均為橫行、橫斜行。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時間為50～90 min，術(shù)后發(fā)生3 例膝關(guān)節(jié)腫痛，予以對癥處理后緩解。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18 個月。隨訪期間無創(chuàng)口感染、無骨折固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，所有骨折均達(dá)臨床愈合，愈合時間為8～12 周，平均（10.9±2.1）周。末次隨訪時髕骨骨折B?stman 功能評分為（28.3±1.6）分，并根據(jù)該評分評定療效（優(yōu)秀：30～28 分，良好：20～27 分，失?。海?0 分）：所有患者功能恢復(fù)均達(dá)到優(yōu)良級；膝關(guān)節(jié)活動度（132.3±4.2）°（圖1f～1h）。

3 討 論

鑒于傳統(tǒng)手術(shù)方式在治療髕骨骨折時存在的弊端，張偉等［6］采用帶線錨釘“8”字縫合固定髕骨下極骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，臨床效果滿意。有學(xué)者嘗試應(yīng)用不可吸收縫線固定髕骨骨折，但僅通過髕骨表面環(huán)扎，骨折在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中存在不穩(wěn)定性，易發(fā)生移位導(dǎo)致固定失?。?］。

本研究使用5#Ethibond 聚酯縫線經(jīng)髕骨縱軸骨隧道，對骨折形成“8”字張力帶及環(huán)形捆扎雙重固定，并結(jié)合Nice 結(jié)加壓治療橫行髕骨骨折，具有獨特優(yōu)勢。該縫線生物相容性好，有利于骨折塑形和改造［7，8］，其力學(xué)強(qiáng)度可為骨折內(nèi)固定提供足夠的強(qiáng)度支持［9，10］。術(shù)中應(yīng)用的Nice 結(jié)是雙股、自鎖型高張力線結(jié)，具有操作簡單、張力強(qiáng)大、雙觸點、不會后移等優(yōu)點，在生物力學(xué)上優(yōu)于外科結(jié)，術(shù)后發(fā)生斷裂的概率也明顯低于后者［11～13］，在單向滑動過程中實現(xiàn)對骨折端的加壓。在外界的動態(tài)應(yīng)力下，Nice 結(jié)能夠有效阻止結(jié)的延長［14］，從而增強(qiáng)結(jié)在骨折愈合過程中的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定及安全性。本組患者中，Nice 結(jié)有效維持骨折堅強(qiáng)固定，表現(xiàn)出滿意的抗張強(qiáng)度。

術(shù)中“8”字張力帶由雙股5#聚酯纖維縫線穿骨隧道于髕骨表面打Nice 結(jié)加壓形成，發(fā)揮張力帶的作用，既可對抗?fàn)繌埨Γ部删S持骨折斷端的對位對線，對抗骨折斷端的剪切力，并可以將張力轉(zhuǎn)化為骨折端的壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合，避免了傳統(tǒng)克氏針、鋼絲張力帶固定的缺點。使用雙股5#不可吸收聚酯纖維縫線通過另外2 條骨隧道環(huán)形捆扎骨折斷端，提高了強(qiáng)度冗余，使固定更為牢固。4 條隧道在髕骨橫斷面呈四邊形分布，多平面堅強(qiáng)固定，受力更為均勻，增強(qiáng)了骨折的三維空間穩(wěn)定性，避免了術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動時骨折斷端因承受復(fù)雜載荷發(fā)生移位的風(fēng)險，降低了縫線疲勞、骨質(zhì)切割、骨折固定松動失敗等風(fēng)險。穩(wěn)定的固定為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬等功能受損的現(xiàn)象，同時也為骨折愈合提供一個穩(wěn)定的環(huán)境，提高愈合質(zhì)量。本組所有病例術(shù)后12 周隨訪時骨折完全愈合，末次隨訪B?stman 評分優(yōu)良率達(dá)100%，臨床療效確切。

綜上所述，聚酯縫線聯(lián)合Nice 結(jié)治療橫行髕骨骨折療效確切，避免了既往內(nèi)固定方式引起的并發(fā)癥，且無需二次手術(shù)取內(nèi)固定，具有良好的臨床及影像學(xué)結(jié)果。