Kümmell 病的診斷與治療進(jìn)展△

楊豐源，杜俊杰*，謝泊文，陳宇飛

（1.中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100142；2.中國醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧沈陽 110122）

Kümmell 病（Kümmell's disease, KD）是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF）的并發(fā)癥，由德國外科醫(yī)生Hermann Kümmell 博士于1891 年首次報道［1］，其同義術(shù)語還包括慢性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折、遲發(fā)性外傷后椎體骨壞死、椎體缺血性壞死、椎體骨折不愈合、缺血性椎體塌陷、椎內(nèi)假關(guān)節(jié)等［2，3］。其主要臨床表現(xiàn)即由最初輕微外傷后的短暫無癥狀期到疼痛復(fù)現(xiàn)并逐漸加重伴活動受限，再到頑固性疼痛、脊柱后凸畸形和神經(jīng)功能損傷。KD 在老年OVCF 患者中的發(fā)病率為7%～37%［4］，隨著人口老齡化進(jìn)程逐漸加快，OVCF 患者數(shù)量逐年增多，加之電子計算機斷層掃描CT、MRI 等現(xiàn)代診斷技術(shù)的全面普及，KD的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對患者造成了嚴(yán)重的生命健康威脅及經(jīng)濟財產(chǎn)損失。

1 致病機理

KD 的危險因素主要包括骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）、酗酒、糖尿病、長期使用皮質(zhì)類固醇、惡性腫瘤、肝硬化、鐮狀細(xì)胞危象、戈謝病、沉箱病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胰腺炎、結(jié)節(jié)病、高尿酸血癥、甲狀腺疾病等［2，5］。任何可能阻塞椎體血供的因素均可獨立引起缺血性骨壞死［6］，也可通過影響骨質(zhì)疏松程度而間接導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合［4］。目前KD 的發(fā)病機制仍未完全明確，單一理論均無法充分解釋本病的發(fā)生。椎體輕微外傷后引起的骨小梁微骨折會導(dǎo)致椎體營養(yǎng)血管受損，引起供血動脈閉塞，椎體血供不足，骨小梁發(fā)生缺血性壞死，導(dǎo)致微骨折修復(fù)受阻［7］；胸腰交界（thoracolumbar,T-L）區(qū)脊柱活動度較大，反復(fù)應(yīng)力使骨折斷端產(chǎn)生微動效應(yīng)［8］，其動力載荷不利于骨愈合［9］；OP 患者骨量減少、骨折修復(fù)能力下降，易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合［10］。因此，KD 可能是椎體缺血性壞死、骨折后生物力學(xué)改變、骨質(zhì)疏松性骨折不愈合等多種因素共同作用的結(jié)果［11］。

2 診 斷

KD 的發(fā)生發(fā)展具有隱匿性，尚無特征性診斷證據(jù)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查進(jìn)行排除性診斷?？梢杉怪鈧幕颊撸粞惩磸?fù)發(fā)或惡化，影像學(xué)檢查顯示椎體塌陷及骨不連征象［12］，伴有高齡、OP、營養(yǎng)不良、致骨壞死性疾病等危險因素，即應(yīng)高度懷疑KD。本病應(yīng)當(dāng)與急性O(shè)VCF、特發(fā)性椎體缺血性壞死、脊柱結(jié)核、惡性腫瘤、椎體感染等疾病相鑒別。

2.1 臨床表現(xiàn)

KD 患者平均發(fā)病年齡為76.6 歲［13］，女性發(fā)病率略高于男性［14］。KD 好發(fā)于T-L 區(qū)，通常僅累及單個椎體，多椎體受累的情況較為少見。Steel 等［14］、Benedek 等［15］及Li 等［16］均對KD 的自然病程進(jìn)行了分期探索，盡管學(xué)者們對此持不同意見，但KD 的發(fā)生發(fā)展具有共同的臨床特點，即輕微外傷患者經(jīng)歷短暫的無癥狀期后出現(xiàn)進(jìn)行性的腰背疼痛并活動受限，伴有或不伴有脊柱后凸畸形和神經(jīng)功能損害。

2.2 影像學(xué)檢查

建議所有可疑脊柱外傷的患者進(jìn)行影像學(xué)評估，連續(xù)隨訪并定期攝片，對比癥狀出現(xiàn)前后的影像學(xué)資料，可顯示椎體變形、進(jìn)行性壓縮性骨折和脊柱后凸畸形。KD 最典型的影像學(xué)表現(xiàn)是椎體內(nèi)裂隙征（intravertebral vacuum cleft,IVC）。IVC 在X 線片上表現(xiàn)為椎體內(nèi)或鄰近椎板的橫向、線形或半月形透亮影。有些患者的動力位X 線片可出現(xiàn)“開合征”，即過伸位片上表現(xiàn)為傷椎高度部分恢復(fù)、氣體影增大，而過屈位時為傷椎壓縮、氣體影減小或消失，此征象提示椎體不穩(wěn)定及椎內(nèi)假關(guān)節(jié)形成。CT 上可見傷椎明顯壓縮性改變，并可伴有椎體骨硬化、椎板塌陷以及椎體周圍鈣化影。IVC 在CT 上表現(xiàn)為塌陷椎體中央或相鄰椎體區(qū)域中的橫形線狀陰影。MRI 在KD 的診斷和鑒別診斷方面具有重要意義，能夠?qū)o癥狀患者進(jìn)行篩查［17］。IVC 在T1 像呈低信號，而在T2 像呈現(xiàn)可變信號，其取決于裂隙內(nèi)容物的成分及含量，并可隨體位改變而變化［17］。急性期時，椎體裂隙內(nèi)充滿液體，T1 像表現(xiàn)為低信號，T2 像表現(xiàn)為高信號；內(nèi)為氣體時，T1、T2 像均表現(xiàn)為低信號；若同時含有液體和氣體，則在T1 和T2 像上表現(xiàn)為混雜信號［18］。椎前軟組織病變與骨內(nèi)空腔的MRI 聯(lián)合檢查亦有助于KD 的診斷［19］。

2.3 分期與分型

Li 等［16］結(jié)合臨床癥狀、X 線及MRI 表現(xiàn)，將KD 病程分為三期（表1），并強調(diào)分期論治，目前應(yīng)用較為廣泛且臨床指導(dǎo)意義較大，但該分期太過寬泛，推薦的治療僅限于椎體成形術(shù)或開放內(nèi)固定，其臨床實用性受限。因此國內(nèi)外許多學(xué)者對KD 進(jìn)行了細(xì)化分型探索，以補充和優(yōu)化其治療方案。郝定均等［3］根據(jù)影像學(xué)上傷椎穩(wěn)定性、椎管是否合并狹窄和有無后凸畸形3 個關(guān)鍵特征，將KD 患者分為五型并相應(yīng)給出了確切定義及治療意見，有利于評估病情和指導(dǎo)治療。此外，國際脊柱內(nèi)固定學(xué)會以德國骨科創(chuàng)傷協(xié)會分型［20］為基礎(chǔ)，根據(jù)張力帶損傷、終板累及和椎體壓縮程度提出了新的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折分型系統(tǒng)［21］，根據(jù)評分予以相應(yīng)治療策略，然而該分型系統(tǒng)是否適用于KD 仍有待進(jìn)一步研究。

表1 KD 的分期標(biāo)準(zhǔn)（Li 分期）Table 1 Li's classification for KD

3 治療方法

3.1 保守治療

若患者無神經(jīng)受損癥狀且椎體后壁完整或無法耐受手術(shù)，可采用臥床休息、鎮(zhèn)痛藥物、支具固定、抗骨質(zhì)疏松等保守治療?？构琴|(zhì)疏松治療應(yīng)作為KD 的基礎(chǔ)療法貫穿治療全程，無論手術(shù)與否都應(yīng)給予足夠重視。楊惠林等［22］指出，降鈣素、鈣劑、雙磷酸鹽、維生素D 等藥物的應(yīng)用，可恢復(fù)骨密度、減輕疼痛并降低OVCF 的風(fēng)險。Gou 等［23］采用骨合成代謝藥物（1-34 PTH）治療21 例患有嚴(yán)重絕經(jīng)期OP的KD 患者，結(jié)合抗骨質(zhì)疏松及保護(hù)性支具，結(jié)果顯示該療法能有效緩解疼痛、改善骨質(zhì)疏松并促進(jìn)椎體穩(wěn)定性恢復(fù)。此外，祖國醫(yī)藥在KD 治療中也具有重要應(yīng)用價值，結(jié)合其他療法，能更有效地緩解臨床癥狀，并改善腰椎功能［24，25］。

鎮(zhèn)痛藥物、絕對臥床及佩戴支具等保守治療對KD 效果不佳［2］，無法降低KD 的發(fā)病風(fēng)險［4］，還可能出現(xiàn)藥物副反應(yīng)、肌力下降、骨量丟失加劇及心肺功能減退等不良事件。此外，患者確診KD 時多已出現(xiàn)傷椎失穩(wěn)、椎體高度丟失甚至后凸畸形，若已由后凸畸形進(jìn)展至神經(jīng)功能損害，則恢復(fù)至理想狀態(tài)的可能性較小。因此，KD 患者如無手術(shù)禁忌，即應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)治療

對于無明顯神經(jīng)功能損害且椎體后壁完整（I 期和II 期）的KD 患者，可采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP），均能有效緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度并矯正后凸畸形［4］。骨水泥注入后可有效固定傷椎，同時椎體內(nèi)骨神經(jīng)末梢可被骨水泥的細(xì)胞毒性和放熱作用所破壞，從而有效減輕腰背痛癥狀；骨水泥還可增加椎體的強度和剛度，恢復(fù)傷椎至理想高度，防止椎體進(jìn)一步塌陷［18］。PVP 和PKP在減輕疼痛方面無顯著差異［26］，而PKP 在減少骨水泥滲漏、恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形方面優(yōu)于PVP［27］。PVP 或PKP 多采用經(jīng)椎弓根路徑，無論是單側(cè)還是雙側(cè)入路，術(shù)后疼痛程度、塌陷椎體壓縮程度及后凸畸形程度均較術(shù)前有明顯改善［28，29］，但不應(yīng)過度追求傷椎后凸角度的矯正或椎體高度的恢復(fù)，以免增加骨水泥滲漏和椎體再塌陷風(fēng)險。

骨水泥滲漏是PVP 和PKP 的常見并發(fā)癥［30］，為了預(yù)防骨水泥滲漏，術(shù)前應(yīng)獲得全面的醫(yī)學(xué)評估并進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中勤透視并嚴(yán)格掌握骨水泥的黏稠度、注入量、注入時機和注入速度等。姚樹強等［31］回顧性分析40 例KD 患者，對比骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)與PKP 療效，結(jié)果顯示網(wǎng)袋成形術(shù)在KD 的治療中可更好地降低骨水泥滲漏率，減少并發(fā)癥產(chǎn)生。延遲性骨水泥移位是一種少見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，若骨水泥移位至椎管，將造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害［32］。李永軍等［33］認(rèn)為PKP 注射骨水泥時經(jīng)工作通道將椎體內(nèi)骨水泥向后方延伸至椎弓根內(nèi)，即“拖尾征”能錨定前方骨水泥，長期隨訪表明該術(shù)式能有效降低骨水泥移位風(fēng)險。近年來，改良術(shù)式及新型生物材料的應(yīng)用也為KD 的微創(chuàng)手術(shù)治療提供了不同選擇。例如：礦化膠原-聚甲基丙烯酸甲酯（mineralized collagen-polymethylmethacrylate, MC-PMMA）骨水泥［34］、椎體三柱強化技術(shù)［35］及旋切-強化技術(shù)［36］等，在恢復(fù)椎體高度、預(yù)防骨水泥滲漏和移位、矯正后凸畸形及防止椎體再塌陷等方面各具優(yōu)勢，臨床應(yīng)用前景廣闊。

3.3 開放手術(shù)治療

III 期KD 患者，由于椎體嚴(yán)重塌陷、后壁破裂，經(jīng)皮椎體強化治療效果不佳，骨水泥滲漏風(fēng)險大，存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險［4］。因此，III 期KD 患者常需要開放手術(shù)以糾正后凸畸形、恢復(fù)椎體高度并重建脊柱矢狀位平衡，通過椎體復(fù)穩(wěn)以改善神經(jīng)癥狀。手術(shù)路徑可選取前入路、后入路或前后入路聯(lián)合手術(shù)。目前后路手術(shù)日趨成熟，尤其適用于伴有嚴(yán)重OP 和（或）多節(jié)段塌陷者，加之老年KD 患者行前路或聯(lián)合手術(shù)并發(fā)癥多［29］，因此外科醫(yī)師越來越偏向于選擇后路手術(shù)。

KD 患者大多伴有中至重度的OP［13］，椎弓根無法對螺釘產(chǎn)生有效的把持力，因而出現(xiàn)切割現(xiàn)象，術(shù)后內(nèi)固定松動的風(fēng)險較大［29］，骨水泥釘?shù)缽娀亩坦?jié)段內(nèi)固定術(shù)可有效解決這一問題［37］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。此外，皮質(zhì)骨通道螺釘技術(shù)與膨脹式椎弓根螺釘技術(shù)亦能夠提高內(nèi)固定強度［29］。對于合并節(jié)段間失穩(wěn)［30］的KD 患者，其疼痛與椎體穩(wěn)定性丟失有關(guān)［4，29］，故重建脊柱穩(wěn)定性才是治療的關(guān)鍵，推薦采用短節(jié)段后路固定融合聯(lián)合傷椎椎體強化術(shù)，據(jù)報道該術(shù)式安全有效，在矯正脊柱后凸畸形的同時可較好地固定和支撐傷椎，防止其進(jìn)一步塌陷，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷，同時改善脊髓受壓癥狀［38］。若合并椎管狹窄導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)脊髓損傷癥狀或根性癥狀，可采用后路短節(jié)段釘?shù)缽娀?、后路減壓聯(lián)合傷椎椎體強化術(shù)，術(shù)后疼痛、后凸畸形及塌陷椎體壓縮程度均較術(shù)前明顯改善，神經(jīng)功能受損者均獲得不同程度的恢復(fù)［39］。對于伴有嚴(yán)重后凸畸形的患者，其疼痛原因可能是后凸畸形導(dǎo)致的腰背肌緊張，可采用后路截骨矯形術(shù)，例如，后路全脊柱切除術(shù)和BDBO 截骨術(shù)（bone-disc-bone osteotomy）均可有效矯正脊椎后凸畸形、恢復(fù)矢狀位平衡并緩解腰背肌緊張，聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)更能夠鞏固矯正效果并減少固定節(jié)段，但遠(yuǎn)期療效仍有待論證［40］。此外，新型骨水泥橋接螺釘系統(tǒng)［41］、置入物三維打印技術(shù)［42］及經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)［43］等亦可用于治療KD，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期穩(wěn)定性優(yōu)等特點，雖未廣泛應(yīng)用于臨床，但指明了未來的研究趨勢。

4 小結(jié)與展望

KD 作為OVCF 的晚期并發(fā)癥，其高致殘率使得患者身心健康受到嚴(yán)重威脅。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療KD 的臨床方法日益增多，如骨代謝療法、外科改良術(shù)式、新型材料與器械的應(yīng)用等，但仍需結(jié)合患者情況制定個體化治療方案?？v觀近十年KD診斷與治療的發(fā)展軌跡，熱點多但亮點少，爭議多但共識少，因此制定完備的診療指南將具有重大的臨床意義。在形成統(tǒng)一的共識之前，臨床上應(yīng)更加重視OP 的防治及OVCF 的早期診治。未來隨著分子生物學(xué)、生物力學(xué)、材料學(xué)等學(xué)科的發(fā)展以及醫(yī)工交互的深入研究，能夠探明其確切致病機理，從而避免或減少KD 的發(fā)生。