腰椎管狹窄癥內(nèi)鏡減壓影像與臨床資料的相關(guān)性

王生偉，談應(yīng)東，陳麗娟，毛義義，運(yùn)彩虹

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院 a：放射科；b：骨科，甘肅酒泉 735000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是骨科常見(jiàn)疾病，是引起腰痛、腿痛、跛行等癥狀的常見(jiàn)腰椎疾病，多發(fā)于中老年群體，隨著人們生活、工作習(xí)慣的改變，LSS 發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)［1］。目前對(duì)于LSS 初期大多采取保守治療，例如核心肌群鍛煉、藥物治療、推拿、理療等，大部分患者臨床癥狀能夠有效緩解，但對(duì)于保守治療無(wú)效者建議采取手術(shù)治療，以擴(kuò)大椎管，減輕神經(jīng)功能障礙［2］。傳統(tǒng)手術(shù)治療若進(jìn)行椎間融合、置入釘棒系統(tǒng)固定可影響手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，術(shù)后相鄰節(jié)段退變進(jìn)程可能加快，甚至需要再次手術(shù)治療；并且傳統(tǒng)手術(shù)造成的軟組織破壞更為嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，影響疾病遠(yuǎn)期預(yù)后［3］。經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是治療LSS 的新型微創(chuàng)術(shù)式，該技術(shù)手術(shù)入路建立在患者自身生理通道的基礎(chǔ)上，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比在椎旁軟組織損傷程度方面更為輕微，并發(fā)癥更少，如今已廣泛運(yùn)用［4］。精確、充分的椎管減壓是該技術(shù)治療LSS 獲得良好療效的基礎(chǔ)，因此需要重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)前后影像學(xué)改變，其中CT、MRI 相關(guān)影像參數(shù)能夠清晰反映椎管狹窄以及硬膜囊受壓程度，是LSS 影像研究最主要的兩種工具［5，6］。本研究目的在于探討腰椎管狹窄癥經(jīng)內(nèi)鏡減壓影像與臨床資料的相關(guān)性，從而為明確責(zé)任節(jié)段、精確、充分減壓提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)診斷確診為單節(jié)段LSS；（2）年齡40～70 歲；（3）經(jīng)保守治療無(wú)效，采用經(jīng)皮經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療；（4）術(shù)前臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符合；（5）病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腰椎結(jié)核、骨折、腫瘤等其他脊柱疾??；（2）腰椎手術(shù)史；（3）伴有腰椎側(cè)凸、后凸畸形。

1.2 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2022 年8 月收治的LSS 患者，共76 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男43 例，女33 例；年齡43～70 歲，平均（52.4±5.3）歲；術(shù)前癥狀：腰痛73 例，下肢痛74例，下肢肌力下降、麻木37 例，跛行54 例；患病節(jié)段L3/416 例，L4/550 例，L5S110 例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

取俯臥位，透視下標(biāo)記患病節(jié)段棘突中線、狹窄節(jié)段下椎上終板的相交點(diǎn)，相交點(diǎn)做標(biāo)記并做一條與下椎上關(guān)節(jié)突肩部的連接線，該連線向外延長(zhǎng)至側(cè)方。局麻后，穿刺針穿在透視影像的引導(dǎo)下到達(dá)責(zé)任間隙下椎上關(guān)節(jié)突肩部，關(guān)節(jié)突周圍注入羅哌卡因行浸潤(rùn)麻醉，針尖沿著上關(guān)節(jié)突腹側(cè)小心到達(dá)椎管，注入羅哌卡因進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。置入導(dǎo)針，做約7 mm切口。置入一級(jí)導(dǎo)桿，將其小心在上關(guān)節(jié)突肩部固定，隨后進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形，切除上關(guān)節(jié)突部分腹側(cè)。置入工作套管，術(shù)后影像檢查顯示椎管容積大時(shí)可將套管斜面朝背側(cè)，前端進(jìn)入椎管內(nèi)；而術(shù)前顯示椎管容積較小者可將套管斜面朝腹側(cè)，前端到達(dá)黃韌帶、椎板間隙。置入鏡頭，術(shù)中持續(xù)沖洗，若鏡下為椎間盤(pán)則按椎間盤(pán)、肥厚黃韌帶的順序切除進(jìn)行270°減壓。鏡下為黃韌帶時(shí)則需要先切除，完成背側(cè)減壓后旋轉(zhuǎn)套管至神經(jīng)根腹側(cè)，再切除椎間盤(pán)進(jìn)行270°減壓。鏡下進(jìn)行電凝止血，使用雙極射頻刀進(jìn)行纖維環(huán)成形。鏡下確認(rèn)減壓完成，詢問(wèn)下肢狀態(tài)，若癥狀減輕可退出相關(guān)器械?？p合切口，覆蓋無(wú)菌敷料。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scales, VAS）［8］和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）［9］評(píng)價(jià)患者疼痛與功能狀態(tài)，記錄并發(fā)癥，依據(jù)NacNab 標(biāo)準(zhǔn)，劃分臨床結(jié)果。行影像檢查，測(cè)量中央椎管橫斷面積（mm2）、側(cè)隱窩前后徑（mm）、椎間孔矢狀面積（mm2）、硬膜囊橫斷面積（mm2）、硬膜囊最大矢狀徑（mm）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，符合正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)，臨床資料與影像資料的相關(guān)性采用Pearson分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床與影像結(jié)果

76 例LSS 患者經(jīng)皮經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡治療手術(shù)時(shí)間（92.2±14.9）min，因出血量極少，未統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血；未出現(xiàn)術(shù)中硬脊膜、血管損傷、術(shù)后椎間隙感染等并發(fā)癥，住院時(shí)間（5.4±1.2）d。所有患者術(shù)后24 h 內(nèi)均下床活動(dòng)，并逐步開(kāi)始四肢活動(dòng)以及腰背肌功能鍛煉。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)一過(guò)性腰腿痛，采用塞來(lái)昔布治療后癥狀緩解；術(shù)后1 例出現(xiàn)慢性腰痛癥狀，經(jīng)藥物及物理等針對(duì)性治療后緩解。

隨訪12 個(gè)月以上，隨訪期間無(wú)癥狀加重者。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)，患者的VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均顯著減小，見(jiàn)表1。依據(jù)NacNab 標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)，臨床結(jié)果優(yōu)36 例，良32 例，可8 例。

表1 76 例患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)臨床和影像資料（±s）比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data(±s)preoperatively and at latest follow-up in the 76 patients

表1 76 例患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)臨床和影像資料（±s）比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data(±s)preoperatively and at latest follow-up in the 76 patients

指標(biāo)VAS 評(píng)分(分)ODI 評(píng)分(%)中央椎管橫斷面積(mm2)側(cè)隱窩前后徑(mm)椎間孔矢狀面積(mm2)硬膜囊橫斷面積(mm2)硬膜囊最大矢狀徑(mm)術(shù)前5.4±1.3 56.6±6.4 127.5±12.4 2.8±0.4 68.6±5.8 89.5±5.6 15.3±2.3末次隨訪1.6±0.5 24.3±4.3 165.9±16.8 5.0±0.6 87.6±7.8 135.5±9.5 20.4±3.4 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

影像檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分下降，中央椎管橫斷面積、側(cè)隱窩前后徑、椎間孔矢狀面積、硬膜囊橫斷面積、硬膜囊最大矢狀徑均顯著增大（P＜0.05）。

2.2 末次隨訪時(shí)NacNab 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分組比較

末次隨訪時(shí)按NacNab 標(biāo)準(zhǔn)，臨床結(jié)果評(píng)定為優(yōu)36 例，良32 例，可8 例，三組資料比較見(jiàn)表2，隨分級(jí)下降，VAS 和ODI 評(píng)分顯著增加（P＜0.05），而影像測(cè)量中央椎管橫斷面積、側(cè)隱窩前后徑、椎間孔矢狀面積、硬膜囊橫斷面積、硬膜囊最大矢狀徑數(shù)值均顯著減小（P＜0.05）。

表2 末次隨訪時(shí)NacNab 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分組的臨床影像指標(biāo)（±s）比較Table 2 Comparison of clinical and image data(±s)among the 3 groups classified based on Nacnab criteria

表2 末次隨訪時(shí)NacNab 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分組的臨床影像指標(biāo)（±s）比較Table 2 Comparison of clinical and image data(±s)among the 3 groups classified based on Nacnab criteria

指標(biāo)VAS 評(píng)分(分)ODI 評(píng)分(%)中央椎管橫斷面積(mm2)側(cè)隱窩前后徑(mm)椎間孔矢狀面積(mm2)硬膜囊橫斷面積(mm2)硬膜囊最大矢狀徑(mm)優(yōu)（n=36）1.3±0.2 20.9±4.3 169.3±18.3 5.3±0.7 90.2±9.0 138.5±10.3 21.7±4.0良（n=32）1.7±0.4 25.5±5.3 164.5±15.8 4.9±0.6 86.4±8.1 134.4±9.2 19.6±3.3可（n=8）2.6±0.8 32.4±3.4 156.4±13.4 4.2±0.4 80.5±6.8 126.3±8.6 17.9±2.8 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 臨床與影像資料的相關(guān)性

76 例LSS 患者末次隨訪時(shí)臨床VAS 評(píng)分和ODI指數(shù)與影像測(cè)量指標(biāo)的Pearson相關(guān)性見(jiàn)表3，結(jié)果表明：VAS 評(píng)分與中央椎管橫斷面積、側(cè)隱窩前后徑、椎間孔矢狀面積、硬膜囊橫斷面積、最大矢狀徑均呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；ODI 評(píng)分與中央椎管橫斷面積、側(cè)隱窩前后徑、椎間孔矢狀面積、硬膜囊橫斷面積、最大矢狀徑均呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，45 歲，腰痛3 年加重3 個(gè)月，向雙下肢放散。1a, 1b: 術(shù)前MRI 圖像顯示L4/5 椎間盤(pán)向后中央突出，L3/4、L5S1 椎間盤(pán)向四周不同程度膨出，相應(yīng)平面硬膜囊及雙側(cè)椎間孔受壓；1c: 術(shù)前CT 圖像顯示相應(yīng)改變；1d, 1e: 內(nèi)鏡下椎管減壓后所見(jiàn)；1f～1h: 術(shù)后3 個(gè)月MRI 及CT 圖像顯示L4/5 椎間盤(pán)后緣恢復(fù)正常，椎間孔受壓解除。Figure 1.A 45-year-old female got low back pain with radical pain of bilateral low limbs for 3 years,which aggravated for 3 months.1a,1b:Preoperative MRI images showed that the L4/5 intervertebral disc was protruding backward and centrally,while the L3/4 and L5S1 intervertebral discs were bulging to some extent,and the corresponding dural sac and bilateral nerve roots were compressed; 1c:Preoperative CT images showed similar changes;1d,1e:Findings after endoscopic decompression of spinal canal;1f～1h:MRI and CT images 3 months after surgery showed that the posterior margin of L4/5 intervertebral disc returned to normal level,the foraminal compression was relieved.

表3 末次隨訪VAS 和ODI 評(píng)分與影像測(cè)量指標(biāo)的Pearson 相關(guān)性分析Table 3 Pearson correlation of VAS and ODI score with image parameters

3 討 論

LSS 常見(jiàn)退變性LSS，指腰椎退行性病變引起的黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管變窄，因神經(jīng)受壓而出現(xiàn)相關(guān)的肢體癥狀。LSS 患者多集中在中老年人群，狹窄部位包括主椎管、側(cè)隱窩、椎間孔［10］。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)會(huì)導(dǎo)致較大的軟組織與骨性結(jié)構(gòu)損傷，出血較多，引流時(shí)間長(zhǎng)，也會(huì)破壞腰椎平衡，術(shù)后無(wú)法盡早開(kāi)展功能鍛煉。如今微創(chuàng)技術(shù)是脊柱手術(shù)領(lǐng)域的重要發(fā)展方向，經(jīng)皮經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)將傳統(tǒng)椎管減壓與內(nèi)鏡器械相結(jié)合，是一種微創(chuàng)術(shù)式，鏡下術(shù)野更加清晰、術(shù)中創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快［11］。該技術(shù)只需要做1 條7～8 mm 的切口，經(jīng)椎間孔這一人體天然的解剖通道進(jìn)入，不損壞腰椎重要的骨性結(jié)構(gòu)；并且術(shù)中無(wú)需牽拉神經(jīng)根、硬脊膜囊，降低繼發(fā)性神經(jīng)損傷以及椎管內(nèi)粘連風(fēng)險(xiǎn)［12］。LSS采用經(jīng)皮經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡治療獲得良好療效的關(guān)鍵在于獲得準(zhǔn)確且徹底的減壓，而椎管內(nèi)影像學(xué)改變是評(píng)價(jià)減壓效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，因此，探討LSS 經(jīng)皮經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡治療后CT、MRI 影像參數(shù)與疼痛、功能障礙緩解的關(guān)系能夠?yàn)闇p壓手術(shù)提供指導(dǎo)［13］。

本研究CT 測(cè)量中央椎管橫斷面積、雙側(cè)側(cè)隱窩前后徑、雙側(cè)椎間孔矢狀面積等椎管影像參數(shù)變化，結(jié)果顯示，不同療效患者末次隨訪中央椎管橫斷面積、雙側(cè)側(cè)隱窩前后徑、雙側(cè)椎間孔矢狀面積等影像參數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且與VAS 評(píng)分、ODI指數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明，臨床癥狀的改善與CT 影像學(xué)相關(guān)參數(shù)具有明顯的相關(guān)性。足夠的中央椎管橫斷面積是脊髓活動(dòng)的重要基礎(chǔ)；側(cè)隱窩處在中央椎管側(cè)方，側(cè)隱窩狹窄時(shí)其前后徑的變小，導(dǎo)致側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根受壓；椎間孔是脊神經(jīng)出中央椎管的孔道，矢狀面積減小會(huì)導(dǎo)致脊神經(jīng)受壓［14，15］。LSS 患者病理改變涉及椎體后緣骨質(zhì)增生、黃韌帶及后縱韌帶鈣化、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚等，這些病理改變會(huì)直接導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、椎間孔等部位狹窄，這些骨性狹窄程度能夠通過(guò)CT 影像中相關(guān)面積以及徑線改變表現(xiàn)［16］。這些病理改變既能夠直接對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生機(jī)械壓迫或者影響神經(jīng)根的血運(yùn)引發(fā)相關(guān)臨床癥狀，也能夠在脊柱的活動(dòng)中，因神經(jīng)根活動(dòng)空間相對(duì)變小造成機(jī)械刺激與壓迫［17］。根據(jù)臨床癥狀的改善與CT 影像參數(shù)改變的相關(guān)關(guān)系，在術(shù)中應(yīng)注意對(duì)骨性狹窄部位的充分減壓，解除病理改變對(duì)神經(jīng)根的壓迫。但同時(shí)在充分減壓的基礎(chǔ)上，也應(yīng)盡可能避免盲目增加減壓范圍，以減輕對(duì)腰椎正常結(jié)構(gòu)的破壞而影響腰椎穩(wěn)定性。

MRI 是評(píng)價(jià)椎管內(nèi)軟組織病理改變的重要檢查手段，本研究結(jié)果顯示，不同療效患者末次隨訪硬膜囊橫斷面積、最大矢狀徑等影像參數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明硬膜囊影像參數(shù)與LSS 患者臨床癥狀的緩解關(guān)系密切。硬膜囊處于脊柱椎管內(nèi)，是位于椎間盤(pán)、后縱韌帶后方的管狀膜型結(jié)構(gòu)，硬膜囊內(nèi)走形的是脊髓，脊髓外有腦脊液［18］。硬膜囊受壓變形時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木等神經(jīng)受壓相關(guān)癥狀［19］。LSS 患者椎體后緣骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)退變膨出、后縱韌帶骨化、下關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚等病理改變能會(huì)導(dǎo)致硬膜囊受壓，導(dǎo)致硬膜囊形態(tài)由邊緣規(guī)則的圓形變得不規(guī)則，MRI影像表現(xiàn)為硬膜囊橫斷面積下降，最大矢狀徑降低［20，21］。通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡治療對(duì)造成硬膜囊壓迫的病理組織進(jìn)行充分切除，硬膜囊在腦脊液的作用下恢復(fù)正常形態(tài)，這一形態(tài)的改變能夠能通過(guò)MRI 檢查表現(xiàn)出來(lái)［22，23］。因此，術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)，需要根據(jù)癥狀體征、影像資料確認(rèn)患病節(jié)段，然后再通過(guò)詳細(xì)的CT、MRI 檢查定位狹窄部位，以便術(shù)中徹底減壓。也有學(xué)者認(rèn)為，臨床上脊柱外科醫(yī)生應(yīng)辨證地認(rèn)識(shí)LSS 臨床癥狀、體征以及影像改變之間的關(guān)聯(lián)性，單純依賴癥狀或影像學(xué)改變制定手術(shù)方案都是不可取的［24，25］。

綜上所述，LSS 經(jīng)皮經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡治療后CT、MRI 影像參數(shù)與疼痛、功能障礙緩解具有顯著關(guān)聯(lián)。