老年椎管狹窄責(zé)任段UBE 減壓與開放PLIF 比較△

左可斌，劉康，李浩

（慶陽市人民醫(yī)院骨科，甘肅慶陽 745000）

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是導(dǎo)致老年患者腰痛、下肢間歇性跛行的常見原因。腰椎管狹窄癥總體發(fā)病率為1.7%～10%，而60 歲以上的老年人發(fā)病率高達(dá)36%［1］。對癥狀較輕的患者可采用保守治療，但長期效果不佳，嚴(yán)重影響患者行走能力［2］。傳統(tǒng)的開放手術(shù)能夠達(dá)到徹底減壓，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的目的，而這部分患者往往合并較多的內(nèi)科疾病，且體質(zhì)虛弱，會顯著增加圍手術(shù)期風(fēng)險［3］。陳佳［4］研究認(rèn)為75 歲以上患者在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)時間、手術(shù)難度等手術(shù)風(fēng)險指標(biāo)均有明顯升高，且老年患者多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，即使行內(nèi)固定矯正畸形，術(shù)后內(nèi)固定失效、融合失敗等發(fā)生率亦較高。

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鏡下完成責(zé)任節(jié)段的椎管減壓、椎間融合逐步引起人們重視［5］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)減壓不同，該方案減少了對椎旁軟組織的損傷，保留了腰椎的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。胡德新［6］報道椎間孔鏡下治療60 例老年腰椎管狹窄患者，術(shù)后隨訪顯示Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy,UBE）是在關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其顯露空間和減壓范圍優(yōu)于椎間孔鏡［7］。本研究旨在探討UBE 內(nèi)鏡下責(zé)任節(jié)段椎管減壓治療老年退變性腰椎椎管狹窄的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70 歲；（2）腰背痛及下肢間歇性跛行6 個月以上，保守治療無效；（3）術(shù)前MRI、CT 檢查確診為退變性腰椎管狹窄癥或伴有退變性腰椎側(cè)彎（圖1a,1b）；（4）患者同意行手術(shù)治療，簽署知情同意書。

圖1 患者，女，74 歲，退變性腰椎側(cè)彎，腰椎管狹窄。1a: 術(shù)前腰椎正位X 線片顯示退變性腰椎側(cè)彎；1b: 術(shù)前CT 顯示L3/4 右側(cè)椎間盤突出、鈣化，黃韌帶肥厚、椎管狹窄（CSA=75.7 mm2，側(cè)隱窩直徑=1.7 mm）；1c: 術(shù)中定位責(zé)任節(jié)段；1d: 置入內(nèi)鏡和工作通道；1e: 鏡下切除椎板及黃韌帶；1f: 松解神經(jīng)根后所見；1g: 術(shù)后CT 平掃復(fù)查提示髓核摘除及椎板切除后椎管面積顯著擴(kuò)大；1h: 術(shù)后2 個月復(fù)查MRI 顯示神經(jīng)根無明顯壓迫。Figure 1.A 74-year-old female was suffered from degenerative lumbar scoliosis and lumbar stenosis. 1a:A preoperative anteroposterior radiograph showed degenerative lumbar scoliosis; 1b: Preoperative transvers CT revealed intervertebral disc herniation and calcification of L3/4 accompanied with hypertrophic ligamentum flavum,and spinal stenosis(CSA=75.7 mm2,lateral recess diameter=1.7 mm); 1c:Intraoperative location of the responsible segment; 1d:Endoscope placement and working channel were finished under fluoroscopy; 1e:Endoscopic resection of the lamina and ligamentum flavum; 1f: Findings under endoscopy after release of the nerve root; 1g: Postoperative CT plain scan indicated significant expansion of spinal canal area after nucleus pulposus removal and laminectomy; 1h:MRI 2 months after surgery showed no significant compression of nerve roots.

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎嚴(yán)重不穩(wěn)、滑脫；（2）嚴(yán)重心腦血管疾病，無法耐受手術(shù)；（3）既往有腰椎畸形、骨折、骨代謝疾病、感染、結(jié)核等病史；（4）合并惡性腫瘤患者；（5）臨床資料不完整。

1.2 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2021 年3 月本院收治的老年腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，其中65 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，28例采用UBE 減壓術(shù)，37 例采用后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）。兩組一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、BMI、病程、病變節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會評審?fù)ㄟ^，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

UBE 組：術(shù)前采用C 形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下神經(jīng)根封閉確定“責(zé)任神經(jīng)根”及“責(zé)任節(jié)段”（圖1c），然后轉(zhuǎn)UBE 手術(shù)?；紓?cè)上位椎板下緣及下位椎板上緣，建立觀察通道及操作通道，剝離椎板后方軟組織，形成“人工空腔”，等離子刀椎板后方清理殘留組織，透視確認(rèn)內(nèi)鏡與工作通道位置良好（圖1d），暴露黃韌帶及上下椎板，神經(jīng)剝離子分離黃韌帶，磨鉆切除椎板邊緣、部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎板鉗咬除黃韌帶（圖1e），沿側(cè)隱窩分離，松解神經(jīng)根（圖1f）。對雙側(cè)病變的患者，用磨鉆切除部分棘突根部骨質(zhì)，向?qū)?cè)游離，即可清理黃韌帶，可顯露對側(cè)神經(jīng)根，完成側(cè)隱窩周圍骨質(zhì)切除減壓。如無明顯的椎間盤突出則不處理椎間隙，放置引流管，縫合切口。

PLIF 組：采用氣管插管全麻，俯臥位，后正中切口。參考術(shù)前MRI 片，術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視定位“責(zé)任節(jié)段”，剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露椎體后方結(jié)構(gòu)，減壓節(jié)段上下椎弓根內(nèi)置入螺釘，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者用骨水泥強(qiáng)化，切除“責(zé)任節(jié)段”的后方棘突、椎板、黃韌帶，松解側(cè)方椎管內(nèi)的神經(jīng)根，清理椎間隙及上下終板，安裝椎間融合器，預(yù)彎連接棒，適當(dāng)加壓，松質(zhì)骨植于兩側(cè)橫突間，沖洗，放置引流管，縫合切口。

術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管，24 h 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后3～7 d 在腰圍保護(hù)下下地行走。術(shù)后影像檢查確診椎管減壓效果（圖1g,1h）

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、下地時間、住院時間及早期并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）、ODI 評分評價［8］臨床效果。行影像學(xué)檢查，記錄椎管截面積：前方以椎體后緣或椎間盤中點(diǎn)，后方以黃韌帶前緣，兩側(cè)以椎弓根內(nèi)緣［9］。側(cè)隱窩矢狀徑：選取CT 圖像中經(jīng)椎間盤層面，測量椎體后外側(cè)緣到上關(guān)節(jié)突的距離［10］。測量側(cè)彎Cobb 角。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)資料的Friedman檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中未發(fā)生心腦血管意外及血管、神經(jīng)根損傷等。并發(fā)癥方面，UBE 組1例腦脊液漏，經(jīng)延長臥床時間，抬高床尾，術(shù)后10 d愈合；1 例肌間靜脈血栓，給予常規(guī)抗凝治療。PLIF組2 例腦脊液漏，術(shù)中給予縫合硬膜，術(shù)后抬高床尾治療；3 例靜脈血栓，溶栓抗凝治療后再通，未發(fā)生肺栓塞；1 例切口愈合內(nèi)血腫，經(jīng)換藥再次縫合；2例肺部感染，1 例泌尿系感染，經(jīng)抗生素治療后恢復(fù)。

兩組圍手術(shù)期資料見表2。UBE 組切口總長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、下地行走時間、住院時間均顯著優(yōu)于PLIF 組（P＜0.05）。兩組手術(shù)時間、切口愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～16 個月，平均（14.1±1.1）個月。隨訪期間未發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折，無再次手術(shù)患者。UBE 組完全負(fù)重活動時間顯著早于PLIF 組（P＜0.05）。隨時間推移，兩組腰痛及腿痛VAS 評分、ODI 評分均顯著改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組患者上述指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月，UBE 組的上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于PLIF 組（P＜0.05），末次隨訪時，上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標(biāo)完全負(fù)重活動時間(周)ODI 評分(%)時間點(diǎn)P 值＜0.001 0.574＜0.001 0.717腰痛VAS 評分(分)0.974 0.017 0.539腿痛VAS 評分(分)術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值UBE 組（n=28）4.3±2.8 62.2±5.1 20.6±3.3 18.3±2.1＜0.001 5.1±1.2 2.3±0.7 2.1±0.4＜0.001 6.4±1.5 2.5±0.6 1.5±0.3＜0.001 PLIF 組（n=37）10.6±3.4 63.1±6.3 23.4±2.9 18.5±2.5＜0.001 5.1±1.2 2.8±0.9 2.2±0.6＜0.001 6.5±0.9 2.9±0.7 1.7±0.5＜0.001 0.734 0.018 0.065

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者側(cè)隱窩直徑、椎管截面均顯著增加（P＜0.05）；UBE 組腰椎側(cè)彎Cobb 角無顯著變化（P＞0.05），PLIF 組側(cè)彎Cobb 角顯著減小（P＜0.05）。術(shù)前兩組側(cè)隱窩直徑、椎管截面積、Cobb 角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時，PLIF 組Cobb角顯著小于UBE 組（P＜0.05）。末次隨訪時，PLIF組3 例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動，未發(fā)生融合器移位。均未發(fā)生再次入院者。

表4 兩組患者影像資料（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups(±s)

表4 兩組患者影像資料（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups(±s)

指標(biāo)椎管面積(mm2)P 值0.894 0.432側(cè)隱窩直徑(mm)0.434 0.877腰椎側(cè)彎Cobb 角(°)時間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值UBE 組（n=28）95.6±15.5 168.3±16.8＜0.001 2.4±0.7 4.4±0.6＜0.001 18.3±5.4 17.8±4.6 0.711 PLIF 組（n=37）95.1±17.5 171.3±13.7＜0.001 2.3±0.6 4.4±0.5＜0.001 19.4±4.8 15.7±3.3＜0.001 0.389 0.035

3 討 論

腰椎退行性變不僅導(dǎo)致腰椎管及側(cè)隱窩狹窄，而且可繼發(fā)腰椎側(cè)彎，引起相關(guān)的腰背部腿痛及坐骨神經(jīng)功能障礙［11］。傳統(tǒng)開放手術(shù)后路廣泛減壓、融合，雖然可以獲得較好的療效，但術(shù)后可能出現(xiàn)椎旁肌無力或萎縮、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥［12，13］。同時老年人群身體機(jī)能減弱，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)耐受性差，更增加了開放手術(shù)的風(fēng)險等［14］。UBE 對責(zé)任節(jié)段有限的手術(shù)減壓，符合“微創(chuàng)、精準(zhǔn)”的外科理念，針對臨床癥狀，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷解決最主要的臨床訴求［15～17］。

UBE 與單通道椎間孔鏡比較具有術(shù)野范圍更大、器械操作更靈活、學(xué)習(xí)曲線縮短、可使用術(shù)者熟悉的傳統(tǒng)開放手術(shù)器械、術(shù)中透視次數(shù)更少等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于椎間盤突出、椎管狹窄疾病的手術(shù)治療［7，18］。本研究顯示，雖然UBE 組手術(shù)時間長于PLIF 組，其他指標(biāo)如切口總長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、下地行走時間、住院時間均顯著少于PLIF 組，這可能與術(shù)者鏡下操作的熟悉程度有關(guān)。術(shù)后3 個月隨訪顯示，UBE 組的VAS 評分、ODI 評分顯著優(yōu)于PLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與UBE 組能夠減少術(shù)中對椎旁肌、椎間隙等周圍組織損傷有關(guān)。末次隨訪時，兩組患者VAS、ODI評分已無顯著差異。筆者認(rèn)為主要因UBE 組只是針對責(zé)任神經(jīng)根周圍徹底減壓，雖未進(jìn)行椎間隙的融合固定，但對腰椎的運(yùn)動穩(wěn)定影響較小。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示兩組患者椎管截面積、側(cè)隱窩直徑較術(shù)前顯著增加，但UBE 組的Cobb 角與術(shù)前并無顯著差異，而PLIF 組則顯著小于術(shù)前，該結(jié)果提示UBE 能夠完成與開放手術(shù)相同的減壓范圍和效果，并不會顯著增加側(cè)彎的嚴(yán)重程度，幾乎適用于所有脊柱退變性疾?。?9］。

雖然，UBE 具有上述優(yōu)點(diǎn)，但臨床操作中仍會出現(xiàn)一系列的相關(guān)并發(fā)癥，如硬膜外血腫、硬膜囊損傷、繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)和復(fù)發(fā)等［20］。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）責(zé)任節(jié)段的判定，術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)根封閉試驗，明確責(zé)任神經(jīng)根［21］。UBE 主要適用于單節(jié)段的椎間孔狹窄、單側(cè)或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄、輕中度中央型椎管狹窄，而老年人的LDSS 常常是多節(jié)段椎管，如全部進(jìn)行微創(chuàng)減壓，不僅手術(shù)操作難度大，時間長，而且可能會影響腰椎的穩(wěn)定性［22］；（2）先剝離后減壓。LDSS 患者病程長，椎管狹窄程度重，硬膜囊與黃韌帶之間存在不同程度粘連，特別是在切除黃韌帶時，過早使用磨鉆切除椎板緣，可能導(dǎo)致軟組織的纏繞，撕裂硬膜形成腦脊液漏；（3）充分減壓的基礎(chǔ)上盡量減少對腰椎穩(wěn)定的影響。文獻(xiàn)報道傳統(tǒng)開放性椎板切除術(shù)中，小關(guān)節(jié)突的破壞，是術(shù)后醫(yī)源性椎體不穩(wěn)的主要因素［23］。因此UBE 術(shù)中應(yīng)盡量潛行去除小關(guān)節(jié)突前側(cè)面的骨質(zhì)，而保留后方及外側(cè)骨質(zhì)，從而保留脊柱后柱的穩(wěn)定，減少繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)；（4）術(shù)后通暢引流。UBE 手術(shù)過程中持續(xù)使用壓力泵進(jìn)行生理鹽水灌注，能夠減少硬膜外靜脈叢、骨質(zhì)創(chuàng)面的滲血，這給術(shù)者帶來假象。Kim 等［24］的研究提示，UBE 術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)病率高達(dá)23.6%。

綜上所述，UBE 內(nèi)鏡下責(zé)任節(jié)段椎管減壓治療老年退變性腰椎椎管狹窄短期臨床效果顯著，可有效緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。