后路內(nèi)鏡椎間盤切除凝膠囊富血小板血漿置入△

李土勝，丁宇*，蔣強，張晗碩，杜薇，劉江

（1.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心中醫(yī)醫(yī)學部骨傷科，北京 100048；2.南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510515）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是臨床上常見、多發(fā)的脊柱疾患，給全球健康及社會經(jīng)濟帶來沉重的負擔［1］。LDH 主要表現(xiàn)為下肢神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)根分布區(qū)域皮膚的感覺障礙及肢體活動受限等［2］。對于初發(fā)的LDH 患者，臨床多首選藥物治療、物理功能鍛煉等保守治療［3］，90%LDH 患者經(jīng)保守治療后癥狀可緩解［4］，但在保守治療無效或神經(jīng)功能進一步加重時則需實施手術干預［5］。隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡的快速發(fā)展，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡因其創(chuàng)傷小、恢復快及住院時間短等優(yōu)勢已成為治療LDH 的主流術式之一［6］，如經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎板間椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）已被廣泛應用于治療LDH，并取得滿意的臨床療效［7］。然而，椎間盤切除術中摘除突出間盤以實現(xiàn)神經(jīng)根減壓的同時，不可避免會破壞椎間盤結構的完整性而加重椎間盤退變［8］。

隨著對椎間盤退變機制的深入研究，富血小板血漿（platelet rich plasma, PRP）作為一種新型、安全的生物學治療方法，越來越受到臨床重視［9］。國內(nèi)外臨床及基礎研究表明，PRP 具有促進椎間盤細胞增殖分化、血管生成、下調(diào)炎癥因子表達、抑制細胞凋亡等作用［10，11］。目前PRP 已被廣泛應用于治療腰椎間盤退行性疾病，并取得滿意的臨床療效［8，12～13］。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡術中摘除突出椎間組織，可緩解LDH 患者癥狀，PRP 促進椎間盤組織修復再生，可恢復椎間盤的生物力學功能，兩種技術的結合能夠起到“1+1＞2”的應用效果［12］。本研究采用PEID 聯(lián)合PRP 凝膠囊治療LDH 患者，取得了滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡20～65 歲；（2）明確腰腿痛病史并伴有明顯下肢神經(jīng)根性癥狀，經(jīng)保守治療6個月無效；（3）影像學檢查提示單純椎間盤突出，無骨性椎管狹窄；（4）保持正常椎間盤高度的50%或以上；（5）患者生命體征平穩(wěn)，無心力衰竭、凝血功能障礙等禁忌證；（6）自愿簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)或嚴重后縱韌帶鈣化；（2）合并嚴重基礎疾病，如嚴重貧血、肝腎功能障礙、嚴重糖尿病等；（3）腰椎感染、結核及惡性腫瘤患者；（4）既往有腰椎手術病史、精神疾病史；（5）妊娠；（6）隨訪信息不全的患者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018 年3 月—2020 年2 月PEID 治療LDH 患者的臨床資料，共87 例患者符合上述標準，依據(jù)醫(yī)患溝通結果，45 例接受PEID 聯(lián)合PRP凝膠囊治療（PRP 組），42 例僅行PEID 治療（無PRP 組）。為了使本研究盡可能接近隨機臨床試驗，采用傾向評分匹配（propensity score matching, PSM）對兩組患者按1∶1 的比例進行匹配，以實現(xiàn)兩組潛在混雜變量的可比性。在PSM 后，共60 例LDH 患者納入研究，其中30 例列入PRP 組，30 例列入無PEID。兩組一般資料見表1，兩組年齡、性別、BMI、病程、節(jié)段方面的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術方法

使用無菌WEGO PRP 套裝制備試劑盒（威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司，中國山東）制備PRP。在無菌試管中加入4 ml 枸櫞酸鈉抗凝劑，并抽取患者新鮮外周靜脈血36 ml。將40 ml 抗凝血放置于離心機進行2 000 r/min 離心10 min 30 s，第1 次離心后抽棄管內(nèi)最下層的紅細胞，然后進行2 350 r/min 二次離心10 min 30 s。離心后抽棄3/4 上層清液，剩下上層清液即為所需的PRP 制劑，約4 ml。

患者取俯臥位，在X 線透視下確定責任節(jié)段體表投影穿刺點。穿刺點為椎間隙平面，棘突旁開1.5～2 cm。逐層麻醉皮膚及深層肌肉筋膜，穿刺點進針，透視下確定針尖位于椎板間隙外側(cè)交界角。插入導絲，用鉛筆形軟組織擴張管擴張手術通道，置入工作套管。連接光源和成像系統(tǒng)，將脊柱內(nèi)鏡（型號為TH8700-030 L，制造商為德國THINK）置入工作套管。內(nèi)鏡下顯露椎板間隙，使用可視環(huán)鋸行椎板開窗，切除部分上位椎板下緣及下位椎板上緣，摘除部分黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬膜囊。探查神經(jīng)根致壓源，暴露突出間盤組織，摘除突出物。鏡下見神經(jīng)根及硬膜囊恢復自主搏動。采用雙極射頻刀熱凝封閉纖維環(huán)，觀察無活動性出血，取出脊柱內(nèi)鏡并縫合皮膚。

PRP 組在內(nèi)鏡減壓完成后，使用髓核鉗將可生物降解凝膠囊（廣州市誠熙貿(mào)易有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號：CC-540）置于減壓的椎間盤內(nèi)，關閉沖洗液通道并吸出術區(qū)沖洗液，連接PRP 注射器并將PRP緩慢注入凝膠囊內(nèi)。無PRP 組僅行PEID 手術，椎間未置入PRP 膠囊。

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術期資料。采用完全負重活動時間、腰腿部疼痛的視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association, JOA）與Oswestry 殘疾指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）評估臨床療效。行影像學檢查，測量兩組的硬膜囊橫截面積（dural sac cross-sectional surface area, DCSA）；椎間盤高度指數(shù)（disc height index, DHI），即（椎間隙前緣高度+后緣高度）/（上位椎體寬度+下位椎體寬度）×100%［13］；腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL），即側(cè)位片上L1與S1上終板連線之間的夾角；髓核與腦脊液信號強度比（signal intensity ratio, SIR），即（髓核信號強度/腦脊液信號強度）×100%；利用MRI 影像評估椎間盤Pfirrmann 分級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期資料

所有患者均順利完成手術，兩組患者圍手術期資料見表2。兩組患者手術時間、切口總長度、術中失血量、術中透視次數(shù)、下地行走時間、切口愈合等級及住院時間的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在早期并發(fā)癥方面，兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術期資料與比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結果

兩組患者均獲隨訪24～32 個月，平均（27.2±2.0）個月，兩組隨訪結果見表3。兩組完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組患者術后腰腿部疼痛VAS、ODI 與JOA 評分均顯著改善（P＜0.05）。術后6 個月，PRP 組腰腿部疼痛VAS、ODI 與JOA 評分均顯著優(yōu)于無PRP 組（P＜0.05）。其他相應時間點，兩組腰腿部VAS、ODI 與JOA 評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后2 年內(nèi)共4 例患者LDH 復發(fā)，其中PRP 組1 例（復發(fā)率為3.3%），無PRP 組3 例（復發(fā)率為10%），兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.605），再次給予脊柱內(nèi)鏡治療，患者恢復良好。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標完全負重活動時間(d)腰痛VAS 評分(分)時間點P 值0.916 0.789 0.016 0.074 0.225腿痛VAS 評分(分)0.822 0.021 0.095 0.222 ODI 評分(%)0.806 0.019 0.098 0.164 JOA 評分(分)術前術后6 個月術后12 個月末次隨訪P 值術前術后6 個月術后12 個月末次隨訪P 值術前術后6 個月術后12 個月末次隨訪P 值術前術后6 個月術后12 個月末次隨訪P 值PRP 組（n=30）108.9±3.7 5.1±1.2 1.9±0.8 1.6±0.8 1.4±0.8＜0.001 7.1±1.1 2.6±0.9 2.2±0.8 2.0±0.9＜0.001 66.7±10.4 24.5±8.0 19.1±7.6 16.3±7.5＜0.001 13.8±2.2 22.2±2.2 24.4±2.3 25.5±2.2＜0.001無PRP 組（n=30）108.8±3.6 5.2±1.2 2.5±0.8 2.0±0.8 1.6±0.8＜0.001 7.1±1.1 3.1±0.9 2.6±0.8 2.2±0.8＜0.001 67.4±10.6 29.5±8.3 22.4±7.5 19.1±7.6＜0.001 13.7±2.2 21.0±2.1 23.5±2.0 24.7±2.1＜0.001 0.860 0.034 0.138 0.152

2.3 影像評估

兩組影像評估結果見表4。隨著時間推移，兩組的DCSA 均顯著增加（P＜0.05）；DHI、SIR 均顯著降低（P＜0.05）；LL 無顯著變化（P＞0.05）；PRP 組Pfirrmann 評級無顯著變化（P＞0.05），無PRP 組Pfirrmann 評級加重（P＜0.05）。術前、術后6 及12 個月，兩組上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；末次隨訪時，相比于無PRP 組，PRP 組患者DCSA 改善更優(yōu)（P＜0.05）、SIR 與椎間盤Pfirrmann分級下降幅度更低（P＜0.05），但DHI 及LL 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，32 歲，因L5S1 椎間盤突出行PEID 膠囊PRP 置入治療。1a: 術前MRI 示L5S1 椎間盤突出；1b: 術前MRI 示椎間盤向左后方突出，壓迫神經(jīng)根；1c:內(nèi)鏡下顯露神經(jīng)根；1d: 內(nèi)鏡下摘除突出間盤并減壓神經(jīng)根；1e: 制備二次離心PRP；1f: 內(nèi)鏡下注射PRP；1g, 1h: 末次隨訪MRI 示突出間盤摘除，神經(jīng)根減壓。Figure 1. A 32-year-old male received PEID combined with PRP capsule for L5S1 disc herniation. 1a: Preoperative MRI showed L5S1 disc herniation;1b:Preoperative MRI showed that the intervertebral disc protruded to the left rear and compressed the nerve root; 1c:Endoscopic exposure of nerve roots; 1d: Endoscopic removal of protruding discs and decompression of nerve roots; 1e: Preparation of PRP;1f:Endoscopic injection of PRP;1g,1h:MRI at the last follow-up showed intervertebral change and nerve root decompressed.

表4 兩組患者影像資料與比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

3 討 論

近年來，LDH 發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，嚴重影響人們的身體健康及生活質(zhì)量［14］。對于保守治療難以取得滿意療效的LDH 患者，手術干預是必要的治療措施［5］。傳統(tǒng)開放手術是治療LDH 的經(jīng)典術式，但術中需較大范圍切除椎板與小關節(jié)，并廣泛剝離椎旁肌肉，術后易導致腰椎失敗綜合征等并發(fā)癥［15］。隨著微創(chuàng)理念的普及，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡已成為治療LDH 的主流術式之一，如PEID 已被廣泛應用于治療LDH，并可取得滿意的臨床療效［7］。然而，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡并無法從本質(zhì)上延緩椎間盤的退變，并可導致術后椎間盤退變的進一步加重［8］。此外，椎間盤的無血管特性使得椎間盤退變后修復能力較差［16］。因此，如何延緩椎間盤退變及促進椎間盤修復再生是臨床上亟需解決的關鍵問題。

隨著國內(nèi)外學者對椎間盤退變發(fā)病機制的不斷研究，PRP 作為一種能夠緩解癥狀及延緩椎間盤退變的生物學治療方法深受重視。PRP 是自體全血經(jīng)離心分離后獲得的血小板濃縮物，血小板激活后可大量釋放多種生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子等［9～11］；上述生長因子可通過“雞尾酒”效應發(fā)揮促進椎間盤組織修復再生、抗炎、修復受損神經(jīng)等作用。PRP 修復退變椎間盤的主要原理是將高濃度的血小板直接注射于椎間盤內(nèi)以啟動愈合級聯(lián)反應［17］，PRP 中的纖維蛋白可為細胞的增殖與組織的修復提供支架結構，能夠防止細胞流失的同時粘連纖維環(huán)細胞，以進一步密封纖維環(huán)裂口［10］。此外，PRP 來源于自體血液，無免疫排斥、過敏等風險，并可因其具有抗微生物特性，可有效降低術后感染的可能性［18］。

2011 年，Akeda 等［19］首次證明椎間盤內(nèi)應用自體PRP 是治療腰椎間盤退行性疾病安全有效的生物療法。此后PRP 被廣泛應用于治療各種腰椎間盤退行性疾病，并取得了滿意的臨床效果［8，12，13，18］。在本研究中，接受PRP 治療的LDH 患者術后6 個月內(nèi)VAS、ODI 與JOA 改善更為明顯，表明PRP 有助于緩解疼痛并改善生活質(zhì)量。末次隨訪時，接受PRP治療的LDH 患者DCSA 改善更優(yōu)，SIR 及椎間盤Pfirrmann 分級下降幅度更低，表明PRP 在一定程度上能夠延緩椎間盤的退變。隨訪期間，共有4 例患者LDH 復發(fā)，均為年齡較大且椎間盤退變分級為Pfirrmann IV 的患者，這時椎間盤細胞活性比率約為70%［20］，細胞自我修復能力差。椎間盤退變與年齡因素密切相關，年齡較大患者椎間盤退變往往更為嚴重，椎間盤細胞數(shù)量減少且活性相對降低，對PRP的敏感度降低［18，21］。此外，年齡較大患者全血制備的PRP 中細胞因子、生長因子等生物活性物質(zhì)較少且炎癥因子較多［22］。研究表明，炎癥因子的增多可嚴重阻礙椎間盤的再生［23］。因此，PRP 應盡量應用于年輕且椎間盤早期退變的LDH 患者。在本次研究中，PRP 注入凝膠囊能夠使得PRP 中高濃度的生長因子緩慢釋放并持續(xù)作用于椎間盤細胞，極大地提高PRP 修復退變椎間盤的治療效果；同時所有患者術后均應用雙極射頻刀熱凝以封閉纖維環(huán)裂口，在一定程度上能夠恢復纖維環(huán)的完整性，不僅可有效防止PRP 凝膠囊的移位與PRP 滲漏，還有助于減少手術區(qū)域局部炎癥所致腰腿部疼痛的發(fā)生并降低術后LDH 的復發(fā)率［8］。

綜上所述，PEID 聯(lián)合PRP 凝膠囊治療LDH 患者臨床療效確切且應用安全，一定程度上可延緩椎間盤的退變。本研究的不足：病例樣本數(shù)量較少、隨訪時間較短以及不可避免的數(shù)據(jù)測量誤差均可對研究結果分析造成干擾。此外，PRP 的制備方案缺乏標準共識［24］，制備過程中離心時間、離心加速度等參數(shù)變化均可導致PRP 中各細胞成分的改變［9，25］，從而導致PRP 的應用效果不同。因此，大樣本量、更長隨訪時間及更規(guī)范的PRP 制備研究在未來有待進一步開展。