基于微信平臺(tái)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PCBL教學(xué)模式應(yīng)用研究

程培育，劉汶，富琦，徐詠梅，楊國(guó)旺，王笑民

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)類各專業(yè)的主干課程，是理論與臨床相結(jié)合的重要學(xué)科，其教學(xué)質(zhì)量對(duì)能否培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)人才至關(guān)重要。但由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涉及多個(gè)內(nèi)科病種，涵蓋學(xué)生既往所學(xué)課程如中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)，以及部分“四大經(jīng)典”及中醫(yī)各家學(xué)說內(nèi)容，要求學(xué)生基礎(chǔ)扎實(shí)，才能較好實(shí)現(xiàn)知識(shí)的梳理與融合。依靠傳統(tǒng)的以單純教師理論授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式難以滿足學(xué)生的理論與實(shí)踐技能要求。因此，本研究采用以問題為中心（problem-based learning，PBL）的教學(xué)方法與以案例為基礎(chǔ)（casebased learning，CBL）的教學(xué)方法相結(jié)合（problem and case-based learning，PCBL）的教學(xué)模式，將來自臨床的真實(shí)且標(biāo)準(zhǔn)化的案例與臨床問題相結(jié)合，幫助學(xué)生強(qiáng)化提出、分析、解決問題的能力，引導(dǎo)學(xué)生快速了解中醫(yī)臨床、把握臨床問題核心，進(jìn)而逐漸融入中醫(yī)臨床，增強(qiáng)學(xué)生情感目標(biāo)的培養(yǎng)，激發(fā)其創(chuàng)造性。

微信作為手機(jī)端APP，具有不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制的優(yōu)勢(shì)，可支持多人線上實(shí)時(shí)討論：學(xué)生之間、學(xué)生與教師之間可及時(shí)溝通學(xué)習(xí)內(nèi)容，且支持PPT、文字、語音、視頻、圖片等多種形式。該過程可激發(fā)學(xué)生的“靈感”，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與效率，可較大程度彌補(bǔ)線下教學(xué)的空間和時(shí)間限制的不足[1-4]。本研究探討優(yōu)化基于微信平臺(tái)的PCBL教學(xué)模式，以期提高醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床基本功，為中醫(yī)院校的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本科生教學(xué)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1－12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的64名學(xué)生，其中2019級(jí)京華傳承班31名學(xué)生為觀察組，2020級(jí)京華傳承班33名學(xué)生為對(duì)照組。2組教材、教具統(tǒng)一。2組學(xué)生年齡、性別、既往中醫(yī)課程平均成績(jī)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

2組均按照教學(xué)大綱，課程內(nèi)容選取相同中醫(yī)內(nèi)科常見病，由同一位教師進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容一致。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授法教學(xué)，按照課前預(yù)習(xí)、課上PPT展示、課后答疑等常規(guī)方法，不設(shè)課前案例，不設(shè)課前討論內(nèi)容，課前預(yù)習(xí)內(nèi)容以課本知識(shí)為主，以填空及選擇題形式進(jìn)行考核。

觀察組：應(yīng)用基于微信平臺(tái)的PCBL 教學(xué)模式，具體實(shí)施方案：①于授課前1周，由班長(zhǎng)成立學(xué)習(xí)小組，分別建立微信群，由教師在微信平臺(tái)上介紹PCBL教學(xué)模式的方法及流程，使學(xué)生了解該教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)方法的差異，每位學(xué)生需思考自身在該教學(xué)模式中的定位，思考自身角色如何轉(zhuǎn)變，要求學(xué)生在教師應(yīng)用該模式的整個(gè)教學(xué)過程中積極配合。教師講解需要學(xué)生配合的部分及相關(guān)教學(xué)要求，由教師提前1周備好教學(xué)材料及病例資料并發(fā)放給學(xué)生，使學(xué)生提前了解案例，并通過查閱網(wǎng)絡(luò)資料等方式，結(jié)合理論知識(shí)分析病例資料。②于授課前2日，教師在微信群里發(fā)送教學(xué)課程相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容及授課PPT供學(xué)生預(yù)習(xí)，同時(shí)要求學(xué)生在微信群提出問題，學(xué)生之間可以討論，教師暫不予解答。③線上授課在騰訊會(huì)議進(jìn)行，并由班級(jí)學(xué)習(xí)委員錄制課程后發(fā)至微信群。整個(gè)教學(xué)過程以標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)教師整理且事先提供的案例為主進(jìn)行展開，由教師設(shè)問題并以問題為紐帶講解疾病的定義、源流等基本內(nèi)容，學(xué)生帶著預(yù)習(xí)時(shí)提出的問題進(jìn)行學(xué)習(xí)。教師以引導(dǎo)為主，為學(xué)生提供病例相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查資料，引導(dǎo)學(xué)生分組討論，各組派代表分析病例后由教師點(diǎn)評(píng)。教師調(diào)動(dòng)課堂學(xué)習(xí)氛圍，掌控教學(xué)節(jié)奏，對(duì)每組學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充、總結(jié)。教師由單個(gè)案例癥狀、體征的變化，延伸至本節(jié)課疾病的其他證型，講解不同證型的辨證要點(diǎn)及異同。整個(gè)教學(xué)過程堅(jiān)持以學(xué)生為中心，盡可能讓學(xué)生自主參與，自由地表達(dá)觀點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生將既往所學(xué)課程涉及的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑、中藥等知識(shí)綜合運(yùn)用于案例辨治。教師通過案例重點(diǎn)分析中醫(yī)理、法、方、藥，同時(shí)講解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的常規(guī)診療方法。教師引導(dǎo)或?qū)W生主動(dòng)提出新的問題，針對(duì)學(xué)生的疑難問題，歸納出本節(jié)課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。教師鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生依托理論課及臨床真實(shí)案例教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行思維發(fā)散，學(xué)生可于授課過程中在網(wǎng)上檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，分組討論并歸納案例中的知識(shí)點(diǎn)，再由教師對(duì)案例全面分析，對(duì)學(xué)生所歸納的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，給出充分的理論依據(jù)，一起完成病例相關(guān)資料的整理、總結(jié)和歸納。此外，開展隨堂的理論和案例考核，課堂上公布答案，及時(shí)答疑，評(píng)價(jià)授課效果。④授課結(jié)束后，組長(zhǎng)通過微信收集學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的疑問，教師通過微信溝通答疑，再次與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)討論。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 考核成績(jī)

包括理論考核、病例分析考核。微信端理論及實(shí)踐考核：課程結(jié)束后由授課教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行10道理論（總分50分）及5道課堂相關(guān)病案分析測(cè)試（總分50分），共計(jì)100分，測(cè)試內(nèi)容為課堂所教授的常見疾病的理論基礎(chǔ)和典型病例分析。試卷評(píng)閱者由1名本課題組教師擔(dān)任，閱卷標(biāo)準(zhǔn)參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試答案標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分等級(jí)：低于60分為不合格，60～79分為合格，80～89分為良好，90～100分為優(yōu)秀。優(yōu)良率（%）=（良好+優(yōu)秀）÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 問卷調(diào)查

課程結(jié)束后通過問卷方式調(diào)查學(xué)生對(duì)PCBL教學(xué)模式的認(rèn)可度，主要調(diào)查該教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、提升交流溝通能力、培養(yǎng)臨床思維方式、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力5個(gè)方面的滿意程度和整體綜合滿意度，采用5分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：非常贊同計(jì)5分，比較贊同計(jì)4分，一般贊同計(jì)3分，不太贊同計(jì)2分，不贊同計(jì)1分。問卷填寫采用無記名的方式。若有一題及以上未回答者，視為無效問卷。問卷共計(jì)發(fā)放64份，回收有效問卷64份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生理論知識(shí)及病例考核成績(jī)比較

學(xué)生考核成績(jī)各分?jǐn)?shù)段的人數(shù)比較見表2。2組考核成績(jī)各分?jǐn)?shù)段人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表2 2組考核成績(jī)各分?jǐn)?shù)段人數(shù)及優(yōu)良率比較（人）

表3 2組考核平均成績(jī)比較（±s，分）

表3 2組考核平均成績(jī)比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

總成績(jī)85.09±6.12*80.72±5.93組別觀察組對(duì)照組例數(shù)31 33理論考試成績(jī)42.64±3.78*31.89±3.46病例分析成績(jī)41.53±4.12*40.42±5.13

2.2 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的反饋

調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組在5個(gè)評(píng)價(jià)方面對(duì)PCBL教學(xué)模式教學(xué)效果反饋較好，總體滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組教學(xué)滿意度統(tǒng)計(jì)分析（±s，分）

表4 2組教學(xué)滿意度統(tǒng)計(jì)分析（±s，分）

項(xiàng)目激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力提升交流溝通能力培養(yǎng)臨床思維方式加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力觀察組（31人）4.28±0.79 4.34±0.81 4.17±0.72 3.78±0.45 4.03±0.91對(duì)照組（33人）2.68±0.91 2.37±0.75 2.81±0.64 3.34±1.08 3.52±0.54 t值10.65 11.80 10.71 5.72 4.80 P值0.025 0.007 0.027 0.043 0.039

3 討論

2022年《國(guó)家中醫(yī)藥局、教育部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代中醫(yī)藥人才工作的意見》發(fā)布，要求立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、服務(wù)構(gòu)建新發(fā)展格局、推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展[5]。國(guó)家層面要求中醫(yī)藥教學(xué)要符合時(shí)代發(fā)展，培養(yǎng)復(fù)合型的創(chuàng)新人才，這就需要變革教學(xué)模式。但目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育授課多為單純的“教師講、學(xué)生聽”的被動(dòng)學(xué)習(xí)情況，難以適應(yīng)時(shí)代要求。各中醫(yī)院校應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學(xué)、CBL教學(xué)等方式，積極開展有益嘗試。各類新的教學(xué)方法的核心是讓學(xué)生“動(dòng)起來”“忙起來”，提倡以學(xué)生為主體進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。不同年級(jí)在具體應(yīng)用多種教學(xué)方法時(shí)各有側(cè)重，應(yīng)結(jié)合各課程授課的實(shí)際情況及內(nèi)容進(jìn)行方法創(chuàng)新。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論闡釋內(nèi)科病證的病因病機(jī)及其證治規(guī)律的一門臨床應(yīng)用型學(xué)科。在教學(xué)過程中要求學(xué)生不僅能系統(tǒng)掌握相關(guān)的中醫(yī)理論，還要能運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問題。因此，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)的靈活運(yùn)用，即學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。針對(duì)該問題，目前部分醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行PBL教學(xué)的嘗試，取得良好效果，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。由于課堂教學(xué)時(shí)間和空間上的限制，隨著教學(xué)方式的多樣化，常規(guī)PBL教學(xué)模式顯現(xiàn)出一定局限性：從學(xué)生角度而言，PBL的實(shí)施需要學(xué)生具有一定的臨床基礎(chǔ)，提出合適的具有一定意義的臨床問題，此類問題需從臨床出發(fā)、緊扣教材，而多數(shù)學(xué)生難以達(dá)到該水平。部分學(xué)生習(xí)慣采用傳統(tǒng)教學(xué)模式學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，在短時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)新的教學(xué)模式，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳；從教師角度而言，各教學(xué)醫(yī)院面臨繁重的臨床工作，醫(yī)生在臨床工作的同時(shí)擔(dān)任教師，在有限的課時(shí)與學(xué)時(shí)內(nèi)較難進(jìn)行深入講解。上述原因造成常規(guī)PBL教學(xué)模式難以在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中全程開展[6-7]。

CBL教學(xué)是基于教師有意識(shí)地選擇標(biāo)準(zhǔn)化的、真實(shí)的臨床案例，通過教師積極引導(dǎo)和學(xué)生自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生系統(tǒng)理解臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的一種教學(xué)手段，可增強(qiáng)課堂教學(xué)的吸引力，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、臨床實(shí)踐的積極性，可加深對(duì)臨床知識(shí)及基礎(chǔ)知識(shí)的理解和記憶[8]。CBL教學(xué)可使學(xué)生充分體會(huì)臨床醫(yī)師面臨的實(shí)際問題，而學(xué)習(xí)教材、查閱資料、解決問題的過程可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。CBL教學(xué)的關(guān)鍵在于臨床案例的選擇，與其他學(xué)科不同，分析醫(yī)學(xué)案例需要學(xué)生有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，案例需要和課程緊密結(jié)合，教師應(yīng)掌握臨床案例的難度。分析臨床案例需要臨床經(jīng)驗(yàn)的支撐，學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，可能出現(xiàn)無法準(zhǔn)確分析案例或“人云亦云”的情況。因此，CBL教學(xué)的核心在于教師條分縷析、循序漸進(jìn)地分析案例，拆解臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

CBL 與PBL 教學(xué)方法具有一定關(guān)聯(lián)性，二者結(jié)合可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)：既可根據(jù)典型病例模擬實(shí)際臨床場(chǎng)景，培養(yǎng)實(shí)際臨床工作能力，又可針對(duì)設(shè)置的問題充分發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和拓寬知識(shí)面，進(jìn)而使學(xué)生由臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)更好地銜接至今后臨床工作[9-11]。

學(xué)生們利用微信，建立微信群學(xué)習(xí)，可不受地點(diǎn)與時(shí)間限制，即使學(xué)生在課外仍可繼續(xù)學(xué)習(xí)。利用微信群組，學(xué)生可分組學(xué)習(xí)，課前線上預(yù)習(xí)討論，教學(xué)的同時(shí)還可應(yīng)用微信群自帶功能進(jìn)行投票，如有需要還可有針對(duì)性地進(jìn)行視頻對(duì)話，對(duì)于教師把握學(xué)生上課時(shí)的狀態(tài)有極大幫助，小組討論環(huán)節(jié)利用微信群組的功能，便于同學(xué)相互交流。教師在課后利用微信平臺(tái)及時(shí)答疑，學(xué)生還可繼續(xù)提出新問題，促進(jìn)了師生互動(dòng)及學(xué)生間互動(dòng)。此外，上傳至微信平臺(tái)的教學(xué)資料、教學(xué)語音等均可在一定時(shí)間內(nèi)留存，便于學(xué)生課后反復(fù)學(xué)習(xí)。

本研究結(jié)果表明，采用基于微信平臺(tái)的PCBL 教學(xué)模式教學(xué)，較傳統(tǒng)教學(xué)方法能顯著提高學(xué)生的理論知識(shí)、病例分析考核成績(jī)及臨床綜合能力，整體提高教學(xué)效果。通過學(xué)生的調(diào)查問卷反饋顯示，該教學(xué)模式可提高學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力，加深知識(shí)的掌握和理解。移動(dòng)性的教學(xué)模式可提高學(xué)習(xí)積極性及自主學(xué)習(xí)能力、提高文獻(xiàn)檢索能力及科研意識(shí)、全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力，其顯著效果被廣泛認(rèn)可。本研究過程中發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)準(zhǔn)備過程中，教師在線上組織、提供案例時(shí)需花費(fèi)較多精力，需要學(xué)生積極配合，也需要網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定等客觀條件。PBL與CBL教學(xué)模式的聯(lián)合使用需要教師和學(xué)生的緊密配合，需要學(xué)生有較強(qiáng)的主觀能動(dòng)性。此外，線上教學(xué)在課堂效果方面與線下教學(xué)面對(duì)面溝通存在一定差異。因此，建議采用線上和線下教學(xué)有機(jī)結(jié)合的方式。

綜上所述，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的本科生教學(xué)中充分采用基于微信平臺(tái)的PCBL教學(xué)模式授課能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)其對(duì)中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)的掌握，培養(yǎng)臨床實(shí)踐與解決實(shí)際問題能力，基于微信平臺(tái)的PCBL教學(xué)模式有助于本科生臨床思維能力的培養(yǎng)及教師教學(xué)水平提升。