三步標(biāo)準(zhǔn)化兒童二尖瓣成形手術(shù)在兒童容量負(fù)荷型二尖瓣反流中的應(yīng)用

竇錚 毛鳳群 馬凱 逄坤靜 張本青 芮璐 何奇彧 劉禹澤 李守軍

目的：探索兒童容量負(fù)荷型二尖瓣反流的最佳外科成形策略。

方法：回顧2020年4月至2022年3月期間在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受初次二尖瓣成形術(shù)的110 例容量負(fù)荷型二尖瓣反流患者，平均年齡（14.5±15.1）個(gè)月，男性42 例（38.2%）。其中69 例患者接受三步標(biāo)準(zhǔn)化兒童二尖瓣成形手術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)化組），41 例患者接受單純瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)（單純環(huán)縮組）。傾向性評(píng)分匹配后，共納入38 對(duì)患者。比較兩組主要終點(diǎn)事件（二尖瓣功能衰竭和術(shù)后心力衰竭）發(fā)生率。

結(jié)果：在26.3（19.8，32.9）個(gè)月的電話隨訪及11.9（7.5，14.8）個(gè)月的超聲心動(dòng)圖隨訪期間未發(fā)生全因死亡，共有1 例（0.8%）患者發(fā)生院內(nèi)計(jì)劃外的二次成形手術(shù)，7 例患者（單純環(huán)縮組：標(biāo)準(zhǔn)化組=3：4）在術(shù)后6 個(gè)月及以后的超聲心動(dòng)圖隨訪提示中到大量二尖瓣反流復(fù)發(fā)，9 例患者（單純環(huán)縮組：標(biāo)準(zhǔn)化組=5：4）出院1 個(gè)月后超聲心動(dòng)圖提示心力衰竭，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傾向性評(píng)分匹配后，標(biāo)準(zhǔn)化組體外循環(huán)時(shí)間[113（90，132）min vs.90（77，114）min]和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[80（61，92）min vs.62（49，83）min]均顯著長(zhǎng)于單純環(huán)縮組（P 均<0.05），其余結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谀挲g進(jìn)行亞組分析，＜1 歲患者標(biāo)準(zhǔn)化組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（8.2% vs.26.9% P=0.041）和術(shù)后心力衰竭發(fā)生率（4.1% vs.19.2%，P=0.045）均顯著低于單純環(huán)縮組，且單純環(huán)縮組術(shù)后末次超聲心動(dòng)圖隨訪提示平均左心室舒張末期內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)（LVEDD Z 值）仍＞2。

結(jié)論：三步標(biāo)準(zhǔn)化兒童二尖瓣成形手術(shù)患者圍術(shù)期恢復(fù)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸并不劣于單純瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)患者；而對(duì)于＜1 歲的容量負(fù)荷型二尖瓣反流患者，該術(shù)式術(shù)后心力衰竭和主要終點(diǎn)發(fā)生率更低，更具推廣意義。

兒童二尖瓣反流通常由二尖瓣結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致。術(shù)后左心室大小已被證實(shí)可以預(yù)測(cè)小兒慢性二尖瓣反流術(shù)后結(jié)果，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇通常參照患者癥狀、術(shù)前左心室擴(kuò)張程度以及左心功能來確定[1-3]。一項(xiàng)基于超聲心動(dòng)圖的大型隊(duì)列研究，0.3%的兒科門診患者患有二尖瓣反流，其中接近50%的患者合并室間隔缺損[4]。室間隔缺損導(dǎo)致左心房、左心室容量負(fù)荷增加，擴(kuò)張二尖瓣瓣環(huán)，引發(fā)或加重二尖瓣反流；同樣的，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉亦存在類似的病理生理表現(xiàn)[5-7]。因此我們將二尖瓣反流合并室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉定義為容量負(fù)荷型二尖瓣反流，由于病例罕見，其術(shù)式選擇的報(bào)道甚少，外科治療策略仍存在爭(zhēng)議。兒童二尖瓣置換預(yù)后較差，瓣膜成形已成首選[8]。然而，二尖瓣成形難度高，過度依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)[9]。2016年，本中心李守軍教授提出一項(xiàng)三步標(biāo)準(zhǔn)化兒童二尖瓣成形策略，并報(bào)道了令人滿意的中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果[10]。本研究通過比較該術(shù)式與傳統(tǒng)瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)治療容量負(fù)荷型二尖瓣反流的有效性和安全性，以期為此類患者外科治療策略的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

連續(xù)性收集2020年4月至2022年3月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院小兒外科中心接受初次二尖瓣成形術(shù)的14 歲以下患者110 例。根據(jù)成形技術(shù)分為兩組：僅行瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)的單純環(huán)縮組（n=41）；采用三步標(biāo)準(zhǔn)化兒童二尖瓣成形手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化組（n=69）。排除Barlow’s 病、馬凡綜合征、未矯治的心內(nèi)膜墊缺損、單心室以及任何無法同期矯治的心內(nèi)畸形者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并獲得中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件編號(hào)：2020-1284）。

所有患者在術(shù)前、出院前以及術(shù)后門診定期隨訪時(shí)均接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，歷次檢查均由相同的超聲團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，并采用Sellers’分型對(duì)二尖瓣反流程度進(jìn)行半定量評(píng)估[10]。同時(shí)，超聲心動(dòng)圖將依次對(duì)瓣環(huán)、瓣葉以及瓣下組織進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，并在報(bào)告中記錄任何可能的結(jié)構(gòu)異常。其中，左心室舒張末期內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)（LVEDD Z 值）、二尖瓣瓣環(huán)內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)（瓣環(huán)內(nèi)徑 Z 值）的計(jì)算方法參照波士頓兒童醫(yī)院超聲公式[11]。體表面積（BSA）的計(jì)算采用Haycock 公式[BSA（m2）= 0.024265×身高(cm)0.3964×體重(kg)0.5378]。經(jīng)超聲心動(dòng)圖評(píng)估為中到大量二尖瓣反流的患者具備手術(shù)指征，尤其對(duì)于短期內(nèi)左心室迅速擴(kuò)張者。年齡<3 個(gè)月齡的患者二尖瓣發(fā)育較差，除非情況緊急，否則將延遲實(shí)施成形手術(shù)。

三步標(biāo)準(zhǔn)化兒童二尖瓣成形手術(shù)要求術(shù)者對(duì)二尖瓣進(jìn)行三步系統(tǒng)的探查與測(cè)量，并且針對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行外科修復(fù)[12]，步驟1：瓣下組織重建，包括乳頭肌劈開和異常腱索切除。發(fā)現(xiàn)乳頭肌發(fā)育不良或融合等時(shí)，對(duì)相應(yīng)乳頭肌進(jìn)行劈開；次級(jí)腱索直接與瓣葉體連接且距離小葉緣超過3 mm 時(shí)，進(jìn)行腱索切除（圖1）。步驟2：瓣葉重建。相鄰兩腱索與瓣葉游離緣連接處的間距≥4 mm 為腱索缺失，對(duì)缺失部位行瓣葉折疊；其他瓣葉異常行瓣葉加寬、瓣葉裂縫合等相應(yīng)修復(fù)（圖2）。步驟3：瓣環(huán)補(bǔ)片成形。將Gore-Tex 補(bǔ)片條褥式縫合至后瓣環(huán)，進(jìn)行瓣環(huán)環(huán)縮，手術(shù)操作細(xì)節(jié)與Kalfa等[13]提出的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式類似（圖3）。三步化探查、測(cè)量、成形結(jié)果由專人即刻記錄，其中瓣葉高度測(cè)量為A2 和P2 區(qū)瓣葉根部到游離緣頂點(diǎn)的距離；瓣環(huán)直徑為瓣環(huán)可通過的最大號(hào)探子尺寸；腱索缺失時(shí)記錄缺失寬度。單純行瓣環(huán)環(huán)縮者，于交接區(qū)對(duì)瓣環(huán)縫合環(huán)縮，不進(jìn)行瓣葉、瓣下處理。

圖1 步驟1 瓣下組織重建

圖2 步驟2 瓣葉重建

圖3 步驟3 瓣環(huán)補(bǔ)片成形

患者出院后接受定期電話及門診隨訪，電話隨訪包含患者一般情況、主要終點(diǎn)事件、并發(fā)癥發(fā)生情況等。門診隨訪主要為超聲心動(dòng)圖檢查，所有患者于術(shù)后6 個(gè)月及以后接受至少1 次中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院固定團(tuán)隊(duì)的超聲心動(dòng)圖檢查。

主要終點(diǎn)事件定義為二尖瓣功能衰竭和術(shù)后心力衰竭（心衰）的復(fù)合終點(diǎn)，二尖瓣功能衰竭包含全因死亡，術(shù)后二尖瓣反流復(fù)發(fā)（術(shù)后6 個(gè)月及以后隨訪超聲心動(dòng)圖提示中到大量二尖瓣反流），以及術(shù)后二尖瓣反流導(dǎo)致的再手術(shù)；術(shù)后心衰為出院1 個(gè)月后超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<55%。次要終點(diǎn)定義為圍術(shù)期并發(fā)癥，包含術(shù)后感染（常規(guī)抗生素?zé)o法抑制的感染，需升級(jí)使用抗生素）、低心排血量綜合征[心臟指數(shù)<2.0 L/（min·m2）]、心律失常、二次插管、延遲關(guān)胸、心包積液（需心包穿刺或開窗）、血栓栓塞或出血事件、心功能不全（術(shù)后短期需要機(jī)械循環(huán)支持）、呼吸功能不全（有創(chuàng)通氣時(shí)間≥7 d）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦卒中、癲癇等）等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布定量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。生存分析及生存曲線繪制采用GraphPad Prism 9.0.0 軟件完成，組間生存分析對(duì)比采用log-rank 檢驗(yàn)。傾向性評(píng)分匹配采用最近匹配法，匹配容差設(shè)置為0.1。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料比較

所有患者的平均年齡（14.5±15.1）個(gè)月，平均體重（8.0±3.2）kg，男性42 例（38.2%），術(shù)前平均LVEF（66.5±5.8）%，術(shù)前平均LVEDD Z 值為4.8±2.4。兩組術(shù)前二尖瓣反流程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。兩組其他基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表1。

表1 兩組基線臨床資料比較[例（%），±s]

表1 兩組基線臨床資料比較[例（%），±s]

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD Z 值：左心室舒張末期內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)；瓣環(huán)內(nèi)徑 Z 值:二尖瓣瓣環(huán)內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。

項(xiàng)目全部患者(n=110)單純環(huán)縮組(n=41)標(biāo)準(zhǔn)化組(n=69)P 值年齡(月)14.5±15.115.8±17.113.7±13.80.481男性42(38.2)12(29.3)30(43.5)0.140體重(kg)8.0±3.27.9±3.38.0±3.10.899體表面積(m2)0.40±0.110.40±0.120.40±0.110.946術(shù)前LVEF(%)66.5±5.866.4±6.766.5±5.20.966術(shù)前LVEDD Z 值4.8±2.44.7±2.24.9±2.50.756術(shù)前二尖瓣反流程度0.007中量65(59.1)31(75.6)34(49.3)大量45(40.9)10(24.4)35(50.7)Carpentier's 分型0.065Ⅰ 型60(54.5)28(68.3)32(46.4)Ⅱ 型14(12.7)2(4.9)12(17.4)Ⅲ 型36(32.7)11(26.8)25(36.2)合并心血管畸形室間隔缺損92(83.6)37(90.2)55(79.7)0.151房間隔缺損/卵圓孔未閉38(55.1)15(36.6)23(33.3)0.730動(dòng)脈導(dǎo)管未閉26(23.6)9(22.0)17(24.6)0.750三尖瓣反流43(62.3)16(39.0)27(39.1)0.991肺動(dòng)脈高壓61(55.5)26(63.4)35(50.7)0.197主動(dòng)脈瓣反流3(2.7)0(0)3(4.3)0.292主動(dòng)脈弓病變4(3.6)0(0)4(5.8)0.295

2.2 兩組二尖瓣成形術(shù)中探查及圍術(shù)期資料比較

基于二尖瓣成形術(shù)中測(cè)量結(jié)果，有60 例患者接受第一步標(biāo)準(zhǔn)化修復(fù)，45 例患者接受第二步修復(fù)，108 例患者接受第三步修復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)化組體外循環(huán)時(shí)間[110（90，128）min vs.90（73，113）min]和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[77（64，91）min vs.61（49，79）min]均較單純環(huán)縮組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。兩組其他術(shù)中探查及圍術(shù)期資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表2。

表2 兩組二尖瓣成形術(shù)中探查及圍術(shù)期資料比較

2.3 隨訪資料

26.3（19.8，32.9）個(gè)月的電話隨訪和11.9（7.5，14.8）個(gè)月的門診隨訪期間，本研究共有16例（14.5%）患者出現(xiàn)主要終點(diǎn)事件，包括：標(biāo)準(zhǔn)化組1 例患者再手術(shù)（6 個(gè)月男孩，術(shù)后仍見中大量二尖瓣反流，循環(huán)波動(dòng)脫機(jī)困難，于術(shù)后第4 天再次行標(biāo)準(zhǔn)化成形術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好）；7 例患者（單純環(huán)縮組：標(biāo)準(zhǔn)化組=3：4）二尖瓣反流復(fù)發(fā)；9 例患者（單純環(huán)縮組：標(biāo)準(zhǔn)化組=5：4）出院1 個(gè)月后超聲心動(dòng)圖提示心衰。隨訪期內(nèi)未發(fā)生任何死亡，見表3。

表3 兩組患者主要及次要終點(diǎn)事件發(fā)生率及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較[例（%），±s]

表3 兩組患者主要及次要終點(diǎn)事件發(fā)生率及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較[例（%），±s]

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD Z值：左心室舒張末期內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。

項(xiàng)目全部患者(n=110)單純環(huán)縮組(n=41)標(biāo)準(zhǔn)化組(n=69)P 值主要終點(diǎn)事件16(14.5)8(19.5)8(11.6)0.257二尖瓣功能衰竭7(6.4)3(7.3)4(5.8)1.000全因死亡0(0)0(0)0(0)1.000二尖瓣反流復(fù)發(fā)7(6.4)3(7.3)4(5.8)1.000二尖瓣再手術(shù)1(0.9)0(0)1(1.4)1.000術(shù)后心力衰竭9(8.2)5(12.2)4(5.8)0.289次要終點(diǎn)事件10(9.1)2(4.9)8(11.6)0.316感染4(3.6)1(2.4)3(4.3)1.000低心排血量綜合征1(0.9)1(2.4)0(0)0.373心律失常1(0.9)1(2.4)0(0)0.373二次插管1(0.9)0(0)1(1.4)1.000延遲關(guān)胸0(0)0(0)0(0)1.000心包積液2(1.8)0(0)2(2.9)0.527血栓栓塞或出血事件0(0)0(0)0(0)1.000心功能不全1(0.9)1(2.4)0(0)0.373呼吸功能不全3(2.7)0(0)3(4.3)0.292神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥0(0)0(0)0(0)1.000出院時(shí)二尖瓣反流程度0.425無或微量83(75.5)33(80.5)50(72.5)少量26(23.6)7(17.1)19(27.5)中量1(0.9)1(2.4)0(0)出院時(shí)LVEF(%)49.8±10.451.1±10.049.0±10.60.311出院時(shí)LVEDD Z 值0.6±2.00.3±1.80.8±2.00.257末次隨訪二尖瓣反流程度0.444無或微量72(65.5)29(70.7)43(62.3)少量31(28.2)9(22.0)22(31.9)中量5(4.5)2(4.9)3(4.3)大量2(1.8)1(2.4)1(1.4)末次隨訪LVEF(%)65.4±7.866.2±8.565.0±7.40.457末次隨訪LVEDD Z 值1.8±2.32.1±3.11.7±1.70.432

2.4 兩組患者無主要終點(diǎn)事件生存率分析（圖4）

圖4 兩組患者無主要終點(diǎn)事件生存率的Kaplan-Meier生存曲線分析

對(duì)兩組患者進(jìn)行Kaplan-Meier 生存曲線分析，無主要終點(diǎn)事件生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組無主要終點(diǎn)事件生存率生存曲線log-rank 檢驗(yàn)P=0.0545，單純環(huán)縮組于術(shù)后12 個(gè)月左右開始出現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)，單純環(huán)縮組無主要終點(diǎn)事件發(fā)生的中位生存期為14.6 個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)化組由于事件數(shù)較少，無主要終點(diǎn)事件生存率未低于50%，無法預(yù)估中位生存期，略優(yōu)于單純環(huán)縮組。

2.5 傾向性評(píng)分匹配與亞組分析

由于基線臨床資料存在差異，我們針對(duì)年齡、性別、體重、術(shù)前二尖瓣反流程度進(jìn)行最近法傾向性評(píng)分匹配，共納入38 對(duì)患者。匹配后，標(biāo)準(zhǔn)化組體外循環(huán)時(shí)間[113（90，132）min vs.90（77，114）min]和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[80（61，92）min vs.62（49，83）min]均較單純環(huán)縮組長(zhǎng)（P均<0.05），其他結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表4。

表4 傾向性評(píng)分匹配后兩組臨床資料、術(shù)中與圍術(shù)期資料、終點(diǎn)事件及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較[例（%），±s]

表4 傾向性評(píng)分匹配后兩組臨床資料、術(shù)中與圍術(shù)期資料、終點(diǎn)事件及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較[例（%），±s]

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD Z 值：左心室舒張末期內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。*：以M（Q1，Q3）表示。

項(xiàng)目單純環(huán)縮組(n=38)標(biāo)準(zhǔn)化組(n=38)P 值年齡(月)14.3±15.916.3±16.30.581男性12(31.6)15(39.5)0.475體重(kg)7.7±3.18.3±3.70.485體表面積(m2)0.39±0.110.41±0.130.511術(shù)前LVEF(%)66.7±6.835.7±5.50.473術(shù)前LVEDD Z 值4.9±2.04.5±2.40.347術(shù)前二尖瓣反流程度0.799中量28(73.7)27(71.1)大量10(26.3)11(28.9)體外循環(huán)時(shí)間(min)*90(77,114)113(90,132)0.008主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)*62(49,83)80(61,92)0.015圍術(shù)期資料術(shù)后住院時(shí)間(d)*11.0(8.0,14.0)11.0(7.0,15.0)0.584監(jiān)護(hù)病房時(shí)間(d)*4.0(2.0,6.0)3.0(2.0,6.3)0.983機(jī)械通氣時(shí)間(h)*18.0(5.8,23.3)18.0(8.0,44.5)0.298主要終點(diǎn)事件8(21.1)6(15.8)0.557二尖瓣功能衰竭3(7.9)4(10.5)1.000全因死亡0(0)0(0)1.000二尖瓣反流復(fù)發(fā)3(7.9)4(10.5)1.000二尖瓣再手術(shù)0(0)1(2.6)1.000術(shù)后心力衰竭5(13.2)2(5.3)0.430出院時(shí)二尖瓣反流程度0.435無或微量30(79.0)26(68.4)少量7(18.4)12(31.6)中量1(2.6)0(0)出院時(shí)LVEF(%)50.7±10.350.4±10.00.875出院時(shí)LVEDD Z 值0.4±1.80.8±2.20.419末次隨訪二尖瓣反流程度0.317無或微量27(71.1)23(60.5)少量8(21.1)11(28.9)中量3(7.9)3(7.9)大量0(0)1(2.6)末次隨訪LVEF(%)66.2±8.864.8±6.90.422末次隨訪LVEDD Z 值2.1±3.21.6±1.80.435

在此前的研究中，我們發(fā)現(xiàn)年齡是影響主要終點(diǎn)事件發(fā)生率的重要危險(xiǎn)因素，術(shù)后早期出現(xiàn)二尖瓣功能衰竭的患者年齡顯著低于術(shù)后二尖瓣功能正?；颊遊10]。故為進(jìn)一步探明單純環(huán)縮組生存曲線下降的原因，我們對(duì)全隊(duì)列進(jìn)行亞組分析，對(duì)75例<1 歲患者及35 例≥1 歲患者進(jìn)行基線及主要終點(diǎn)事件分析。亞組分析提示<1 歲患者中標(biāo)準(zhǔn)化組（n=26）患者體重[（6.6±1.2）kg vs.（6.0±1.1）kg，P=0.036]顯著高于單純環(huán)縮組（n=49），標(biāo)準(zhǔn)化組術(shù)前二尖瓣大量反流（46.9% vs.23.1%，P=0.045）占比較單純環(huán)縮組高，標(biāo)準(zhǔn)化組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（8.2% vs.26.9%，P=0.041）和術(shù)后心衰發(fā)生率（4.1%vs.19.2%，P=0.045）均低于單純環(huán)縮組，其他結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表5。

表5 110 例患者基于年齡的亞組分析[例（%），±s]

表5 110 例患者基于年齡的亞組分析[例（%），±s]

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD Z值：左心室舒張末期內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。

項(xiàng)目＜1 歲患者≥1 歲患者單純環(huán)縮組(n=26)標(biāo)準(zhǔn)化組(n=49)P 值單純環(huán)縮組(n=15)標(biāo)準(zhǔn)化組(n=20)P 值男性7(26.9)20(40.8)0.2365(33.3)10(50.0)0.331體重(kg)6.0±1.16.6±1.20.03611.2±3.411.4±3.80.884術(shù)前LVEF(%)66.2±7.467.3±5.10.43766.9±5.465.5±5.20.192術(shù)前LVEDD Z 值4.6±1.84.9±2.40.5544.9±2.94.8±2.70.844術(shù)前二尖瓣反流程度0.0450.054中量20(76.9)26(53.1)11(73.3)8(40.0)大量6(23.1)23(46.9)4(26.7)12(60.0)出院時(shí)二尖瓣反流程度0.2350.410無或微量21(80.8)32(65.3)12(80.0)18(90.0)少量4(15.4)17(34.7)3(20.0)2(10.0)中量1(3.8)0(0)0(0)0(0)出院時(shí)LVEF(%)49.4±10.747.8±10.80.53954.1±8.252.1±9.90.523出院時(shí)LVEDD Z 值0.4±1.90.9±2.10.3110.1±1.50.4±2.10.730末次隨訪二尖瓣反流程度0.7190.414無或微量18(69.2)31(63.3)11(73.3)12(60.0)少量6(23.1)16(32.6)3(20.0)6(30.0)中量1(3.8)2(4.1)1(6.7)1(5.0)大量1(3.8)0(0)0(0)1(5.0)末次隨訪LVEF(%)66.1±10.265.4±6.10.68466.2±4.364.2±10.00.462末次隨訪LVEDD Z 值2.5±3.71.6±1.50.2501.2±1.31.8±2.10.303主要終點(diǎn)事件7(26.9)4(8.2)0.0411(6.7)4(20.0)0.272二尖瓣功能衰竭2(7.7)2(2.0)0.6061(6.7)2(10.0)0.731全因死亡0(0)0(0)1.0000(0)0(0)1.000二尖瓣反流復(fù)發(fā)2(7.7)2(2.0)0.6061(6.7)2(10.0)0.731二尖瓣再手術(shù)0(0)1(2.0)1.0000(0)0(0)1.000術(shù)后心力衰竭5(19.2)2(4.1)0.0450(0)2(10.0)0.214

3 討論

當(dāng)存在室間隔缺損和（或）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，左心室代償性擴(kuò)張。一方面，二尖瓣環(huán)相應(yīng)擴(kuò)張；另一方面，已有研究證實(shí)，在左心室擴(kuò)張時(shí)心內(nèi)膜下層的縱向纖維最先受累，這種沿心室長(zhǎng)軸的牽張影響二尖瓣瓣下組織，尤其使后組乳頭肌和腱索延長(zhǎng)[5,14]，因此容量負(fù)荷型二尖瓣反流患者的瓣環(huán)、瓣下結(jié)構(gòu)甚至瓣葉均可能存在結(jié)構(gòu)異常。盡管有研究表明在修補(bǔ)分流后容量負(fù)荷型二尖瓣反流可能隨之消失，同期行二尖瓣成形術(shù)無更多臨床獲益[3,15-16]。受制于上述研究的樣本量，也有學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)同期進(jìn)行瓣環(huán)成形，以免左心室擴(kuò)張或心功能快速惡化[17]。然而，我們認(rèn)為上述研究年代稍久，彼時(shí)二尖瓣成形技術(shù)尚未成熟，成形結(jié)果整體較差；同時(shí)，目前超聲設(shè)備的發(fā)展和超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的提升，也使得更多瓣下、瓣葉結(jié)構(gòu)異常在術(shù)前得以發(fā)現(xiàn)，更有利于指導(dǎo)制定外科手術(shù)策略?；谏鲜鲇^點(diǎn)，我們回顧了2020年4月至2022年3月期間我院?jiǎn)沃行娜萘控?fù)荷型二尖瓣反流患者的手術(shù)結(jié)果。通過對(duì)比三步標(biāo)準(zhǔn)化成形策略與單純瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)在圍術(shù)期恢復(fù)、術(shù)后轉(zhuǎn)歸等方面的差異，探索容量負(fù)荷型二尖瓣反流患者的最佳術(shù)式選擇。

由于二尖瓣反流解剖和發(fā)病機(jī)制異質(zhì)性強(qiáng)，對(duì)超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及儀器設(shè)備精度要求極高，國內(nèi)外兒童二尖瓣超聲仍存爭(zhēng)議，至今無指南規(guī)范[18]。因此為減少試驗(yàn)異質(zhì)性，我們嚴(yán)格限制歷次超聲心動(dòng)圖須由我院相同的超聲團(tuán)隊(duì)按相同標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不符合者被排除。故本研究的超聲心動(dòng)圖隨訪時(shí)間明顯短于術(shù)后電話、門診隨訪。

經(jīng)過傾向性評(píng)分匹配后，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式仍顯著延長(zhǎng)體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，但并未導(dǎo)致圍術(shù)期恢復(fù)呈現(xiàn)顯著差異，在安全性方面，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式并不劣于單純環(huán)縮。匹配后兩組間主要終點(diǎn)事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我們此前研究相持平[10]，略低于同期研究[3]。此外，針對(duì)年齡進(jìn)行亞組分析，<1 歲標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)患者術(shù)前反流更重，術(shù)后心衰及主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于單純環(huán)縮組，同時(shí)值得注意的是，單純環(huán)縮組患者末次超聲心動(dòng)圖提示左心室舒張末徑Z 值均值＞2，存在明顯左心室擴(kuò)張，這可能是導(dǎo)致單純環(huán)縮組術(shù)后心衰和主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較高的主要原因，而在≥1 歲的患者中并未發(fā)現(xiàn)該問題。容量負(fù)荷存在時(shí)，長(zhǎng)期的左心室擴(kuò)張牽拉二尖瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致二尖瓣反流，而在嬰幼兒期即表現(xiàn)為二尖瓣反流者更可能為先天性結(jié)構(gòu)異常所致，因此我們認(rèn)為在<1 歲的低齡患者中，更需同期處理瓣葉及瓣下，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式的選擇應(yīng)優(yōu)先于單純環(huán)縮；相反，在1 歲以上患者中，二者并無明顯差異。

局限性：本研究基于中國最大先心病診治中心，外科、超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，二尖瓣成形效果好，終點(diǎn)事件發(fā)生率低，未能成功識(shí)別術(shù)后終點(diǎn)事件的潛在危險(xiǎn)因素。另外，由于嚴(yán)格限制隨訪超聲心動(dòng)圖由固定團(tuán)隊(duì)完成，本研究超聲隨訪時(shí)長(zhǎng)稍短，不足以明晰標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)對(duì)瓣葉、瓣下等結(jié)構(gòu)異常矯治后的能否避免潛在的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究未考慮二尖瓣成形術(shù)后藥物維持治療對(duì)瓣膜反流的影響。

結(jié)論：由術(shù)前超聲及術(shù)中探查可知，容量負(fù)荷型二尖瓣患者有較高比例存在瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)畸形。對(duì)瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)行標(biāo)準(zhǔn)化成形的患者，雖然接受了更長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷，其圍術(shù)期恢復(fù)并不劣于單純瓣環(huán)環(huán)縮。尤其在<1 歲的容量負(fù)荷型二尖瓣反流患者群體中，標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)策略術(shù)后主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低，更具推廣價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突