上頜骨性擴弓器在成人上頜橫向發(fā)育不足治療中的研究進展

汪 華, 徐衛(wèi)華, 鄭之峻

隨著社會的發(fā)展和物質(zhì)生活的豐富,人們對于面部美觀的要求越來越高,牙牙合畸形也越來越受到關(guān)注。上頜橫向發(fā)育不足(maxillary transverse deficiency,MTD)是一種常見的錯牙合畸形,臨床表現(xiàn)主要為上頜牙弓狹窄、腭蓋高拱、單側(cè)或雙側(cè)后牙反牙合、牙列擁擠等[1]。MTD病因復(fù)雜,除了先天性因素外還有后天性因素,例如口呼吸、舌低位、不良吮吸習(xí)慣等[2]。研究顯示,MTD在乳牙列期和混合牙列期的患病率高達8.0%～23.3%,在恒牙列期的發(fā)病率達9.4%[3]。由于成人MTD患者腭中縫閉合,治療的方法主要是骨性擴弓治療,其臨床效果已通過多種療效評價方法得到證實。本文對現(xiàn)有的上頜骨性擴弓器(maxillary skeletal expander,MSE)的研究進展進行總結(jié),為臨床工作者合理有效地選擇治療方案提供參考。

1 擴弓治療

在頜骨的生長發(fā)育過程中,腭部骨縫的生長可以持續(xù)到青少年晚期,因此利用骨縫的生長開展擴弓矯治能夠達到橫向擴寬上頜骨的目的。擴弓治療是為了擴大上頜骨及牙弓寬度,擴展腭中縫,改善上頜腭部寬度,使上下頜骨寬度相匹配。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前擴弓治療有多種方法[4]。

1.1擴弓的機制 Hou等[5]的研究發(fā)現(xiàn),上頜骨在擴弓矯治力的作用下,腭突之間組織中的成骨細胞增殖,促進了軟骨和骨形成,同時破骨細胞活化促使骨改建。當(dāng)骨形成大于骨吸收時,新骨形成,腭中縫分離,上頜橫向擴張。隨著年齡的增加,骨縫逐漸由纖維性結(jié)合轉(zhuǎn)變?yōu)楣切郧逗?擴張阻力會逐漸增加,所以一般擴弓的最佳年齡是在青少年期,腭中縫未完全鈣化閉合之前。但有學(xué)者通過對尸體腭中縫標本的研究發(fā)現(xiàn),25歲以下的成年人腭中縫尚未完全閉合,30歲以后腭中縫骨性融合才逐漸增多,部分人群腭中縫可能終生都不會完全骨化[6]?？梢婋裰锌p融合程度存在個體差異,這也為成人擴弓奠定了基礎(chǔ)。

1.2腭中縫成熟度分類 根據(jù)腭中縫的發(fā)育情況,把腭中縫分為幾個階段。Melsen[7]提出腭中縫的發(fā)育分3個時期：嬰兒期,腭中縫為Y形;青春前期,呈彎曲波浪形;成年期,骨縫處骨質(zhì)鎖結(jié)呈島狀。Angelieri等[8]應(yīng)用錐束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)觀察腭中縫的形態(tài),并把腭中縫的成熟度分為A-E 5個階段。階段A為腭中縫呈一條較為平直的高密度線,沒有或很少相互交叉;階段B為腭中縫呈一條鋸齒狀的高密度線,局部可能有2條相互平行的高密度線條或低密度團塊;階段C為腭中縫出現(xiàn)兩條相互平行的鋸齒狀高密度線,在某些區(qū)域被小的低密度團塊分隔;階段D為腭中縫從后向前開始鈣化,腭骨部分的中縫已不可見,上頜骨部分的中縫尚未融合,仍為兩條鋸齒狀高密度線;階段E為不再看到腭橫縫,腭橫縫以前的腭中縫開始融合,局部已無法識別,密度與周圍骨質(zhì)一致。閆穎等[9]對211例患者腭中縫的CBCT研究,從各階段平均年齡來看,階段A約為8歲,階段B為10～11歲,階段C約為14歲,階段D約為18歲,階段E約為20歲。這5個階段的劃分能更準確地判斷腭中縫的發(fā)育情況,也有助于醫(yī)師合理選擇擴弓裝置。

1.3擴弓的方法 擴弓矯治主要有5種方法[10],分別是上頜快速擴弓(rapid maxillary expansion,RME)、上頜慢速擴弓(slow maxillary expansion,SME)、反復(fù)交替式上頜快速擴縮弓(alternate rapid maxillary expansion and constriction,Alt-RAMEC)、外科輔助上頜快速擴弓(surgically assisted rapid palatal expansion,SARPE)、種植支抗輔助上頜快速擴弓(miniscrew-assisted rapid palatal expansion,MARPE)。盧怡和彭友儉[11]認為,對于腭中縫發(fā)育在階段A和階段B的患者行RME,因為這時擴弓阻力小,能形成更多骨骼效應(yīng),常能獲得理想預(yù)后;對于階段C的患者,也可以行傳統(tǒng)RME,雖然階段C擴弓阻力較階段A和階段B有所增加,但實現(xiàn)非手術(shù)介入的上頜擴弓治療仍有可能。Ladewig等[12]也認為由于階段C腭中縫可能即將開始融合,應(yīng)該立即啟動擴弓治療程序;對于階段D和階段E,腭中縫已經(jīng)部分或全部鈣化,妨礙傳統(tǒng)RME的擴張,所以SARPE或MARPE可能是更好的選擇。成年后也會存在上頜腭中縫未完全閉合的情況,可以根據(jù)CBCT檢查腭中縫的成熟度及Angelieri等[8]提出的腭中縫分期方法選擇更合適的矯治方法,這樣擴弓才能獲得更多的骨效應(yīng),減少帶來的牙效應(yīng)副作用。

1.4擴弓療效的評價 理想的擴弓效果是獲得最大化的骨效應(yīng)和最小化的牙效應(yīng)。評估擴弓的療效主要包括上頜擴弓治療前后的牙弓形態(tài)及大小變化;牙、牙槽骨及上頜骨腭部的變化;頜骨的垂直向變化;軟組織及氣道的變化等[13]。牙弓形態(tài)的變化主要是測量上頜牙弓在治療前后兩側(cè)尖牙、前磨牙、磨牙之間寬度的變化,用以衡量牙弓前、中、后段擴開的情況。牙齒的變化主要是看上頜磨牙傾斜度,磨牙頰傾的程度越嚴重,代表擴弓時牙齒受力越多,擴弓效應(yīng)中牙效應(yīng)也越多。牙槽骨的變化主要是看磨牙頰側(cè)牙槽骨的厚度改變、傾斜程度、骨開窗情況、牙槽嵴頂?shù)母叨茸兓取Ｉ项M骨腭中縫擴開程度是擴弓中骨效應(yīng)的直接表現(xiàn),腭中縫可以通過CBCT的影像重疊來比較治療前后腭中縫的變化[14],測量腭中縫前、后段的寬度,用以分析前后段擴弓的情況。頜骨的垂直向變化是看后牙腭尖是否有伸長,因為腭尖伸長會導(dǎo)致下頜的向下向后順時針旋轉(zhuǎn),下頜平面角增大,下面高增大等。軟組織的變化指標可以參考鼻孔和鼻翼基底的寬度變化、上氣道體積變化等。

1.5成人骨性擴弓方法比較 對于沒有腭中縫生長潛力的成人MTD患者,腭中縫成熟度為階段D和階段E,可以選擇MARPE或SARPE,均可有效地打開腭中縫。王曉雅等[15]對MARPE和SARPE對比研究的結(jié)果表明,兩者均可有效打開腭中縫,骨性的寬度指標均增加。但MARPE組除了上頜第一磨牙處寬度和鼻腔寬度變化量比SARPE組小,其余各項骨性寬度指標變化量均大于SARPE組,提示MARPE的綜合骨性效應(yīng)較SARPE大。羅衛(wèi)紅等[16]嘗試用超聲骨刀劈開腭中縫,1周后再上MARPE繼續(xù)擴弓,可以早期解除腭中縫的阻力,減少MARPE擴弓的時間,增加擴弓效率,也減少擴弓對牙齒的影響作用。MARPE和SARPE各有缺點。由于腭中縫阻力存在差異,骨縫打開困難的患者會使得MARPE的種植釘出現(xiàn)彎曲現(xiàn)象,或者種植釘未穿透上頜雙層骨皮質(zhì)導(dǎo)致支抗不足,會出現(xiàn)種植釘傾斜,影響擴弓效果。SARPE需要外科醫(yī)師輔助,手術(shù)創(chuàng)傷比較大,有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險,患者有恐懼心理,術(shù)后疼痛也較重。

2 MSE

2.1分類 MARPE主要分為2類,一類是以Cantarella等[17]設(shè)計為代表的MSE,它是用4顆平行植入的微型種植釘固定擴弓器于上頜腭中縫兩側(cè),并伸出支持臂與兩側(cè)磨牙連接;另一類是以Lin等[18]設(shè)計為代表的C-擴弓器,同樣是支抗釘植入腭中縫兩側(cè),但不設(shè)計支持臂和帶環(huán),不與牙齒直接受力。目前在臨床上應(yīng)用較廣泛的MSE矯治器,已經(jīng)過數(shù)個版本的改良。

2.2操作方法 根據(jù)患者的模型和相關(guān)資料,確定植入位置,對矯治器進行數(shù)字化加工制作,注意腭頂和擴弓器之間的間隙最大不要超過1 mm。確定安裝位置后,局麻下植入4顆微型種植釘,要求種植釘垂直穿透上頜腭部雙層骨皮質(zhì)(見圖1)。植入1～2周后可以開始加力擴弓,合計擴弓約0.4 mm。擴弓結(jié)束后停止加力,保持不少于6個月的時間,確保腭中縫的骨質(zhì)長好。保持期間,可以拆除帶環(huán)和連接桿,只保留中間擴弓器主體部分,但注意要用樹脂封住加力孔,保持擴弓器擴開的距離。

?制作好的矯治器模型;?矯治器植入口內(nèi);?支抗釘穿透雙層骨皮質(zhì);?擴弓后的CBCT圖像

2.3擴弓療效 MSE的成功率可以高達91.6%～96.0%[19]。傳統(tǒng)牙支持式擴弓器在腭中縫的水平面上,牙弓前段擴開程度大于后段,表現(xiàn)為由前向后的“V”形擴弓,但MSE在前段和后段擴開程度相同,腭中縫可以被平行擴開。這是因為矯形力通過支抗釘直接作用于上頜基骨,力量縱向分布于整個腭中縫兩側(cè)。擴弓時力量分布均勻,腭中縫前、后段可以被平行擴開。MSE的擴弓效應(yīng)以骨效應(yīng)為主,骨效應(yīng)可以達到43%～68%[20]。相比于傳統(tǒng)擴弓,大幅減少了牙效應(yīng),減輕了上磨牙頰向傾斜、舌尖下垂、牙根吸收等副作用[21]。MSE對面部軟組織也有一定的影響。有研究表明,MSE骨性擴弓在一定程度上會對鼻部軟組織產(chǎn)生影響,鼻尖和鼻翼寬度會有所增加,鼻翼基底和鼻孔寬度也有增加,平均增加0.7 mm和1.3 mm[22]。MSE骨性擴弓可增大眼眶周骨骼橫向?qū)挾?對成年女性眼眶容積有輕微的擴大效應(yīng)[23]。MSE擴弓后發(fā)現(xiàn)鼻部氣道的前、中段橫截面積顯著增大,鼻腔容積增加15.3%[24],這可改善部分患者的鼻通氣和鼻咽功能。

2.4MSE的缺點 MSE并不確保有效,也存在不能擴開上頜的情況。一般腭部植入支抗釘脫落風(fēng)險較低。如果患者口腔衛(wèi)生較差,支抗釘周圍軟組織紅腫,發(fā)生種植體周圍炎,會使支抗釘松動脫落,最終會導(dǎo)致擴弓失敗。過窄且高拱的上腭難以正確安裝矯治器,植入的支抗釘若不能完全垂直穿透雙層骨皮質(zhì),在打開腭中縫的過程中,支抗釘可能因承受較大的矯形力而發(fā)生彎曲,從而影響擴弓的效果。螺旋擴弓器中間的螺紋滑絲,加力不能轉(zhuǎn)動擴弓器,力量就無法傳到骨骼,也會影響擴弓。MSE植入支抗釘時,要注意避開血管和神經(jīng)。擴弓初期患者會有異物感,但隨著治療時間延長,患者的異物感明顯降低。并非所有擴弓都能達到左右側(cè)完全對稱,有研究表明存在不對稱擴弓的現(xiàn)象,橫向移動量較大的一側(cè)比移動量較小的一側(cè)平均增大1.1 mm,可能與雙側(cè)骨縫的阻力不同、骨密度不一致,以及單側(cè)后牙反頜患者雙側(cè)咀嚼力差異等因素有關(guān)[25]。

3 MARPE的研究現(xiàn)狀

3.3發(fā)展前景 在上頜的擴弓治療中,骨性擴弓可以使得上頜硬腭橫向明顯增加,上頜骨的改變同時影響上呼吸道的容積。這對于有上呼吸道阻力的患者來說是一種新的解決思路。Calvo-Henriquez等[35]對非生長期MTD患者的研究表明,MSE擴弓作用也對上呼吸道有一定的影響,擴弓的同時也擴大鼻腔的通氣,可以緩解阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)患者的癥狀,但是這不能作為治療OSAS的常規(guī)方法。國外有研究報道肯定了正畸醫(yī)師在OSAS診斷和治療中的作用,支持快速腭擴弓作為對腺樣體、扁桃體切除術(shù)無反應(yīng)的非肥胖兒童OSAS患者的替代治療[36]。國內(nèi)文獻也有較多關(guān)于兒童OSAS患者可以通過擴弓矯治緩解通氣阻力的報道。雙期矯治可在早期利用生長發(fā)育潛力和咀嚼肌力量促進頜骨的生長改良,在骨骼關(guān)系正常后再進行第二期矯治,聯(lián)合功能矯治器產(chǎn)生的上氣道變化經(jīng)固定矯治后仍可保持穩(wěn)定[37]。對于合并口腔及頜面發(fā)育問題的OSAS患兒,《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南(2020)》[38]指出,口腔矯治是兒童OSAS的重要補充治療措施。對兒童臨床耳鼻喉科醫(yī)師及呼吸科醫(yī)師而言,明確了口腔正畸評估的重要性,并建立聯(lián)合口腔科綜合治療的診療觀念。在口腔矯治期間,OSAS患兒需要定期完成口腔科正畸隨訪,對于伴有口呼吸不良習(xí)慣的OSAS患兒,口面肌功能訓(xùn)練可作為輔助治療手段?；谕瑯拥脑?上頜擴弓可能成為治療成人MTD的OSAS患者的相關(guān)輔助療法。MARPE發(fā)展時間不長,關(guān)于并發(fā)癥和后期的隨訪研究等并不完善,對于3～5年的術(shù)后隨訪有相關(guān)報道[39],但治療結(jié)束后的長期后續(xù)報道并不多見。治療后的復(fù)發(fā)情況,擴弓后對于牙齒、牙周、骨骼、呼吸通氣等方面沒有長期的后續(xù)報道,尚未有足夠的數(shù)據(jù)支撐對擴弓治療結(jié)束后的研究。

4 結(jié)語

隨著人們對口腔相關(guān)認知的提高,越來越多的患者有矯治需求。針對MTD的成人患者,MSE是一種很好的選擇。比起傳統(tǒng)固定擴弓器,骨性擴弓效果好,牙效應(yīng)小,擴大了上頜擴弓矯治的年齡范圍,對于腭中縫沒有生長發(fā)育潛力的成人也有很好的擴弓效果。MSE適用于腭中縫成熟度為階段C和階段D的患者;階段E若年齡較小,腭中縫鈣化沉積時間短,也能獲得較好的治療效果。但對腭蓋過于高拱的患者,并不能正確安裝MSE,可以選擇其他類型的矯治器。臨床上患者通常會對微型支抗釘有懼怕心理,而且術(shù)后的疼痛也不可避免,支抗釘植入可能會引起一些并發(fā)癥或副作用,擴弓治療可能會引起鼻部面部軟組織的輕微改變,對這些問題都需要與患者做好充分的術(shù)前溝通。臨床醫(yī)師根據(jù)患者的情況,合理有效地選擇治療方案,全面地考慮風(fēng)險和效應(yīng)。對于MSE擴弓后的長期效果,仍需要更多的研究證實。