胃內(nèi)異物嵌頓4個月致腹痛一例

侯向紅, 李玉花, 麥 平, 姜 瑞

1 病例介紹

患者,女,54歲,因主訴“上腹部疼痛不適4個月余”于2019年2月21日來甘肅省人民醫(yī)院就診。患者自訴于入院4個月前進食后出現(xiàn)上腹部疼痛,不伴腹瀉,無惡心、嘔吐,無嘔血、黑便等。就診于當?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查未見明顯異常,建議進一步行胃鏡檢查,患者拒絕。此后患者間斷性出現(xiàn)腹部疼痛不適,為陣發(fā)性?；颊呱袂?精神可,飲食差,睡眠可,大小便如常。近期體重未見明顯增減。既往有子宮肌瘤切除術(shù)病史,無高血壓、糖尿病等病史。否認家族遺傳病史及消化道腫瘤病史。查體：腹平軟,未見胃腸型及蠕動波,未見腹壁靜脈曲張。全腹未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,膽囊未觸及,Murphy征陰性,全腹無明顯壓痛,無反跳痛及肌緊張。肝腎區(qū)叩痛陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音約4次/min,余無特殊。行胃鏡檢查示：胃竇近幽門處見一條形異物(棗核)橫跨幽門,嵌頓于胃竇前后壁內(nèi),異物嵌頓處胃黏膜糜爛,其內(nèi)見少量白色膿性分泌物溢出(見圖1?)。胃鏡診斷：胃內(nèi)異物,擬行內(nèi)鏡下胃內(nèi)異物取出術(shù)。入院后血常規(guī)檢查未見異常,腹部立位平片未見膈下游離氣體,腹部CT未見異常。行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)：內(nèi)窺鏡直視下經(jīng)活檢孔道引入異物鉗抓取異物一端反復松解后從胃壁內(nèi)拔出,鏡下觀察其為尖銳棗核,遂用網(wǎng)籃抓取棗核順食管軸向緩慢隨內(nèi)窺鏡退出,再次入鏡觀察胃竇異物嵌頓處分別見一類圓形潰瘍,潰瘍面有少量膿性分泌物溢出(見圖1??)。術(shù)后患者無不適,即刻腹部立位平片未見膈下游離氣體。給予奧美拉唑腸溶膠囊治療1個月。術(shù)后3個月復查胃鏡,潰瘍面愈合良好(見圖1?)。本研究獲甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(編號：2023-761)。

?胃竇異物(棗核嵌頓);?異物取出后創(chuàng)面潰瘍,膿性分泌物;?胃內(nèi)異物棗核;?3個月后復查胃竇黏膜光滑,創(chuàng)面愈合良好

2 討論

2.1腹痛是胃腸病常見癥狀之一[1]。慢性腹痛是持續(xù)大于3個月的疼痛,可能與各種腹部或腹外疾病(如胃食管反流病、慢性胃炎、胃和十二指腸潰瘍、消化不良、炎癥性腸病、腸易激綜合征和慢性胰腺炎等)有關(guān)。

2.2胃食管反流病是一種表現(xiàn)為一系列癥狀如胃灼熱(>90%的患者)和(或)反流(>60%的患者),脂肪餐后上腹痛,每周至少持續(xù)2 d或2 d以上的慢性疾病[2]。內(nèi)窺鏡檢查、食管測壓等輔助檢查都有助于鑒別診斷。慢性胃炎較常見,上腹痛是其常見癥狀[3]。有學者納入了30多項研究的關(guān)于消化性潰瘍患者的系統(tǒng)評價表明,81%患者有腹痛,81%患者上腹痛,46%患者胃灼熱或反酸[4]。十二指腸潰瘍往往會引起上腹痛,疼痛具有節(jié)律性,通常發(fā)生在晚上、饑餓時,飯后疼痛緩解。胃潰瘍也會引起上腹部疼痛,可以放射到背部,進食時會即刻出現(xiàn)腹痛,疼痛會隨著進食而增加。部分患者即使在藥物治療潰瘍愈合后仍會持續(xù)疼痛,也有消化性潰瘍患者完全沒有癥狀。功能性消化不良以進餐引起的消化不良癥狀和上腹痛或燒灼感為特征[5],但功能性消化不良同時伴有上腹部的其他不適癥狀,如腹脹、噯氣、惡心和嘔吐等[6]。腸易激綜合征是常見的功能性胃腸道疾病,腹痛是重要癥狀,且與大便頻率的變化、大便性狀的變化有關(guān)[5]。急性胰腺炎一般是劇烈腹痛,起始于中上腹,放射至背部,伴惡心嘔吐、腹脹,實驗室檢查通常會出現(xiàn)血清淀粉酶、尿淀粉酶水平升高。慢性胰腺炎典型癥狀是腹痛,但患者可能有源自胰腺內(nèi)分泌或外分泌功能不全的癥狀,通過CT、超聲內(nèi)鏡、病理組織學和胰腺功能檢查進行診斷。其中CT或MRI是診斷慢性胰腺炎的金標準[7]。炎癥性腸病患者也可能出現(xiàn)腹痛,通常出現(xiàn)在50%～70%炎癥性腸病加重的患者中[8]。本病例腹痛臨床表現(xiàn)持續(xù)4個月,否認誤吞異物史,排斥內(nèi)窺鏡檢查,容易被臨床醫(yī)師漏診。

2.3異物攝入是一種常見且可能危及生命的臨床急診。大部分異物攝入易發(fā)于兒童,攝入異物80%～90%自發(fā)排出,10%～20%需要干預,首選方式是內(nèi)窺鏡檢查,以減少嵌塞、潰瘍、穿孔和潛在死亡等并發(fā)癥[9-11]。大多數(shù)成人無意的異物攝入發(fā)生在進食時,可能為骨頭或肉塊嵌塞[12]。食道異物和食物嵌塞的并發(fā)癥發(fā)生率最高,且與異物在食道停留時間成正比[13]。胃穿孔最常見于尖銳物體,發(fā)生率為15%～35%。根據(jù)患者的病史,消化道異物診斷通常不難。患者可能會自訴在進食時突然出現(xiàn)吞咽困難,通常伴有胸痛或吞咽痛以及突然出現(xiàn)口腔分泌物增多。對于成年人無意吞入的胃內(nèi)異物較食管異物少見,癥狀不明顯,容易被忽略。申玉翠等[14]報道了1例老年女性患者不明原因上腹痛1周,胃鏡檢查顯示胃內(nèi)異物嵌頓導致化膿性胃炎的病例。因此,對于不明原因腹痛患者,尤其是年齡較大的患者,排除其他疾病后考慮異物嵌頓也是一種診斷思路?！稓W洲胃腸內(nèi)窺鏡學會臨床指南》[11]建議對吞食鈍器和小物體(電池和磁鐵除外)的無癥狀患者門診觀察隨訪,無需內(nèi)窺鏡取出;對引起完全食管阻塞的異物以及食管中的尖銳物體或電池進行緊急(最好2 h內(nèi),最晚6 h內(nèi))治療性內(nèi)窺鏡檢查;對其他沒有完全阻塞的食管異物進行緊急(24 h內(nèi))治療性內(nèi)窺鏡檢查;對胃中的異物(如尖銳物體、磁鐵、電池和大/長物體)進行緊急(24 h內(nèi))治療性內(nèi)窺鏡檢查;對胃中的中型鈍性異物進行非緊急(72 h內(nèi))治療性內(nèi)窺鏡檢查。

2.4本例患者既往無慢性胃炎及胃潰瘍病史,此次發(fā)病數(shù)月以來反復腹痛,胃內(nèi)異物嵌頓,刺激胃黏膜發(fā)生炎癥化膿及潰瘍形成,術(shù)前血常規(guī)及腹部立位平片未見異常。經(jīng)過術(shù)前評估,患者無穿孔及腹膜炎等嚴重并發(fā)癥,予以內(nèi)窺鏡下取出,取出異物前后均查血象正常,未予以全身抗感染治療,予以質(zhì)子泵抑制劑治療1個月。術(shù)后3個月隨訪復查,患者未訴不適,腹痛消失,內(nèi)窺鏡檢查胃黏膜光滑,潰瘍面愈合良好。

2.5消化道異物嵌頓是臨床引起腹痛的原因之一,雖然少見但不容忽視,早期內(nèi)窺鏡檢查并治療是良好預后的關(guān)鍵。