撳針療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練對腦癱兒童粗大運動功能、平衡功能及日常生活活動能力的影響

陳海，楊斌，孟文彬，曹良東，夏冰，馬丹丹

鄭州大學第三附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450052

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限綜合征，多存在粗大運動功能、平衡功能和日常生活活動能力的問題[1]。臨床常采用運動療法、作業(yè)療法和物理因子治療等康復治療，但整體效果不佳。中醫(yī)對腦癱治療具有獨特優(yōu)勢，推拿、針灸等療效也得到循證醫(yī)學的證據(jù)支持[2]。撳針按壓療法有疼痛刺激性小、兒童配合度高和操作方便等優(yōu)點[3]，齊騰澈等[4]發(fā)現(xiàn)撳針按壓療法能夠改善兒童核心肌群穩(wěn)定性，提高兒童平衡及運動能力。核心穩(wěn)定性訓練可提高腦癱兒童軀干核心肌群的穩(wěn)定性，促使兒童獲得姿勢維持和運動控制的體驗感[5]。本研究采用前瞻性研究方法，以世界衛(wèi)生組織制定的《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）為指南，觀察撳針按壓療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練對于腦癱兒童粗大運動功能、平衡功能、日常生活活動能力的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準符合《中國腦性癱瘓康復指南（2022）》[1]中關于腦癱診斷標準；年齡2～6 歲；粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）為Ⅱ～Ⅴ級；生命體征平穩(wěn)；監(jiān)護人對研究方法知曉并簽署知情同意書。

1.2 排除標準有遺傳代謝或神經(jīng)變性等進行性疾病所致的中樞性運動功能障礙；合并嚴重智力障礙、聽力障礙、視力障礙；合并惡性腫瘤、先天性心臟病、癲癇頻發(fā)、重度營養(yǎng)不良等疾?。徽诮邮芷渌委熁蛴柧毮褪苄圆?。

1.3 剔除標準未按時完成治療或評定；臨床資料不全。

1.4 一般資料選取2021 年9 月—2022 年10 月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的79 例腦癱兒童為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組40 例及觀察組39 例。其中6 例患兒因嚴重呼吸道感染、癲癇發(fā)作等原因脫落，最終共納入73 例，對照組36 例、觀察組37 例。對照組男21 例，女15 例；平均年齡（3.26±1.21）歲；痙攣型22 例，不隨意運動型6 例，共濟失調(diào)型5 例，混合型3 例。觀察組男23 例，女14 例；平均年齡（3.44±1.36）歲；痙攣型25 例，不隨意運動型5 例，共濟失調(diào)型3 例，混合型4 例。2 組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過鄭州大學第三附屬醫(yī)院倫理學委員會審批[（倫）審編號2023-134-01]。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)康復訓練，由康復醫(yī)學科醫(yī)師根據(jù)兒童腦癱類型和分級等病情制定個體化的康復處方，包括運動療法、作業(yè)療法、物理因子治療等綜合治療，運動治療后均進行核心穩(wěn)定性訓練。每項治療每天1 次，每周6 次后休息1 d，4 周為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程。具體方法如下：①運動療法。強調(diào)以主動運動訓練為主，關節(jié)點調(diào)節(jié)、反射性抑制屈曲和伸展等訓練為輔，強化抬頭、翻身、坐立、爬行、跪立、站立、行走等功能提高，針對核心肌群選擇仰臥位拉起、仰臥位橋式、俯臥和側(cè)臥位抬頭、坐位抬腿、原地踏步、彎腰拾物等訓練，每次30 min。②作業(yè)療法。包括肩肘關節(jié)伸展性訓練（套圈、推拉磨砂板等）、雙手精細動作（敲鼓、繪畫、折紙等）、日常生活能力等方面的訓練（進食、排泄、睡眠、更衣等），每次30 min。③物理因子治療。根據(jù)腦癱兒童運動障礙和異常姿勢，針對性給予石蠟治療、經(jīng)顱磁刺激治療、電子生物反饋療法等治療，每次30 min。④核心穩(wěn)定性訓練。包括懸吊治療（加強軀干核心肌群的訓練，原則以閉鏈運動為主，輔以開鏈運動，提高關節(jié)穩(wěn)定性；以漸進抗阻訓練提高主動肌、固定肌、協(xié)同肌的力量）、Bobath 球（以腰部的前屈、后伸和側(cè)彎為訓練重點）、平衡板（以坐位、站立位、跪位、爬行位重心轉(zhuǎn)移為重點），每次10 min。

2.2 觀察組在對照組基礎上給予撳針按壓療法。取穴包括足三里、命門、關元、委中、腰陽關、大椎、氣海、夾脊穴（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。使用創(chuàng)新型皮內(nèi)針（清鈴撳針）［日本清鈴株式會社，批準文號：國食藥監(jiān)械（進）字2012 第2272550 號（更），規(guī)格：0.20 mm×0.90 mm］。操作方法：用鑷子夾持撳針膠布，針尖對準穴位后垂直撳入皮內(nèi)，按壓深度10 mm。再從上輕柔按壓膠布，無刺痛即可，留針24 h。留針期間按壓撳針處4 次，每次每穴按壓1 min，按壓頻率80～100 次/min，按壓力度適中，2 次按壓間隔至少2 h，每日更換撳針1 次。每周6 次后休息1 d，4 周為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標由取得資質(zhì)的醫(yī)師于治療前及治療后4 周、8 周、12 周、16 周對2 組采用粗大運動功能量表（GMFM-88）、Berg 平衡量表（BBS）和腦癱兒童日常生活活動能力（ADL）評定量表進行評估，醫(yī)師對分組情況及治療方案不知情。評估環(huán)境安靜、獨立、采光條件較好，室溫控制于20～30 ℃。①GMFM-88。評價兒童粗大運動量功能，包括5 個功能分區(qū)（共88 項）。A 區(qū)：臥位和翻身功能區(qū)（17 項）；B 區(qū)：坐位功能區(qū)（20 項）；C 區(qū)：爬和跪功能區(qū)（14 項）；D 區(qū)：站立功能區(qū)（13 項）；E 區(qū)：走、跑和跳功能區(qū)（24 項）。每項評分為4 級，評分標準按照各項完成動作程度。0 分：完全不能完成（做）；1 分：僅開始能做（即完成動作＜10%）；2 分：部分完成（10%＜完成＜100%）；3 分：能順利圓滿完成（即100%完成）。評分越高表示粗大運動能力越強。②BBS。評價兒童平衡功能，包括站起、坐下、無支持的站等（共14 項），每項評分為5 級，即0、1、2、3、4，最高4 分，最低0 分。總分56 分，評分越高表示平衡功能越好。③腦癱兒童ADL 量表。評價兒童日常生活活動能力，包括個人衛(wèi)生動作、進食動作、更衣動作等9 個部分（共50 項）。每項評分為5 級。2 分：能獨立完成；1.5 分：能獨立完成但時間較長；1 分：需他人輔助完成；0.5 分：即使輔助也很困難；0 分：不能完成。總分100 分，得分越高表示兒童日常生活活動能力越好。

3.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。滿足正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，其組間比較采用t檢驗。治療前及治療過程中各時間點的比較采用兩因素重復測量資料的方差分析，因不滿足球形檢驗且校正系數(shù)Epsilon 中Greenhouse-Geisser＜0.7，故選擇Greenhouse-Geisser檢驗。2 組各時間點組內(nèi)的兩兩比較采用LSD 檢驗。各時間點的組間差異比較采用兩獨立樣本t檢驗，并進行Bonferroni 校正。檢驗水準α=0.05。

4 治療結果

4.1 2 組治療前及治療過程中各時間點GMFM-88評分比較見表1。治療前，2 組GMFM-88 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，GMFM-88評分隨著治療時間延長而提高，存在時間效應（P＜0.05）；觀察組評分提高程度大于對照組，存在分組效應（P＜0.05）；分組因素與時間因素對評分存在交互作用（P＜0.05）。在治療第8 周、第12 周和第16 周，觀察組GMFM-88 評分均高于對照組（P＜0.05）。2 組治療后各時間點GMFM-88 評分均較治療前及治療的前一時間點評分高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組治療前及治療過程中各時間點GMFM-88 評分比較（±s）分

表1 2 組治療前及治療過程中各時間點GMFM-88 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與治療4 周比較，P＜0.05；③與治療8 周比較，P＜0.05；④與治療12 周比較，P＜0.05；⑤重復測量方差分析的F 值

組 別對照組觀察組t/F 值P 值例數(shù)36 37治療前55.08±13.42 56.73±14.86-0.49 0.63治療4 周57.86±13.21①61.76±15.28①-1.15 0.26治療8 周59.00±13.15①②67.73±16.79①②-2.44 0.02治療12 周63.92±14.01①③72.22±17.64①③-2.19 0.03治療16 周65.08±14.84①④78.35±16.79①④-3.53＜0.01時間效應374.86⑤＜0.01分組效應4.11⑤＜0.05交互效應48.31⑤＜0.01

4.2 2 組兒童治療前及治療過程中各時間點BBS 評分比較見表2。治療前，2 組BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，BBS 評分隨著治療時間延長而提高，存在時間效應（P＜0.05）；觀察組評分提高程度大于對照組，存在分組效應（P＜0.05）；分組因素與時間因素對評分存在交互作用（P＜0.05）。在治療第8 周、第12 周和第16 周，觀察組BBS 評分均高于對照組（P＜0.05）。2 組治療后各時間點BBS 評分均較治療前及治療的前一時間點評分高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前及治療過程中各時間點BBS 評分比較（±s）分

表2 2 組治療前及治療過程中各時間點BBS 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與治療4 周比較，P＜0.05；③與治療8 周比較，P＜0.05；④與治療12 周比較，P＜0.05；⑤重復測量方差分析的F 值

組 別對照組觀察組t/F 值P 值例數(shù)36 37治療前22.22±5.59 22.70±5.47-0.37 0.72治療4 周23.08±5.66①24.89±5.55①-1.39 0.17治療8 周24.03±5.58①②27.89±5.72①②-2.88 0.01治療12 周26.17±5.81①③31.41±5.68①③-3.84＜0.01治療16 周27.19±6.21①④34.81±6.08①④-5.22＜0.01時間效應768.27⑤＜0.01分組效應8.05⑤＜0.01交互效應124.91⑤＜0.01

4.3 2 組治療前及治療過程中各時間點ADL 評分比較見表3。治療前，2 組ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，ADL 評分隨著治療時間延長而提高，存在時間效應（P＜0.05）；觀察組評分提高程度大于對照組，存在分組效應（P＜0.05）；分組因素與時間因素對評分存在交互作用（P＜0.05）。在治療第12 周和第16 周，觀察組ADL 評分均高于對照組（P＜0.05）。2 組治療后各時間點ADL 評分均較治療前及治療的前一時間點評分高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前及治療過程中各時間點ADL 評分比較（±s）分

表3 2 組治療前及治療過程中各時間點ADL 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與治療4 周比較，P＜0.05；③與治療8 周比較，P＜0.05；④與治療12 周比較，P＜0.05；⑤重復測量方差分析的F 值

組 別對照組觀察組t/F 值P 值例數(shù)36 37治療前49.17±8.95 49.65±12.51-0.19 0.85治療4 周52.28±8.82①53.97±12.55①-0.66 0.51治療8 周53.17±8.78①②56.95±12.75①②-1.45 0.15治療12 周55.14±8.86①③62.92±12.79①③-2.97＜0.01治療16 周56.08±8.95①④68.92±12.79①④-4.89＜0.01時間效應1 344.97⑤＜0.01分組效應4.20⑤0.04交互效應328.34⑤＜0.01

5 討論

腦癱兒童常存在姿勢異常、肌力低下和軀干核心穩(wěn)定性不佳等障礙，嚴重影響兒童的粗大運動功能、平衡功能及日常生活活動能力[6]。核心穩(wěn)定性是腦癱兒童維持姿勢和發(fā)起運動的先決條件，通過核心穩(wěn)定性訓練能提高軀干核心肌群和四肢骨骼肌的肌力，改善動作協(xié)調(diào)性及姿勢的穩(wěn)定性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的延長，撳針按壓療法結合核心穩(wěn)定性訓練和常規(guī)康復治療可有效提高腦癱兒童粗大運動功能、平衡功能及日常生活活動能力，且療效優(yōu)于單純核心穩(wěn)定性訓練結合常規(guī)康復治療的方案。

中醫(yī)學認為腦癱的病機為先天稟賦不足，后天喂養(yǎng)失調(diào)，脾胃虛弱，氣血生化乏源，導致筋肉失養(yǎng)、筋骨痿軟，或筋肉失于約束、弛緩不收[8]。表現(xiàn)為五遲、五軟和痿證。五遲即為先天稟賦不足、腎氣虧虛，或者后天養(yǎng)護不當、五臟虛損所致，表現(xiàn)為立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲。五軟即為小兒先天之氣未充，或者后天喂養(yǎng)不當，病后失調(diào)，脾胃虛損所致，表現(xiàn)為頭、項、口、手、足、肌肉等無力。痿證即為先天發(fā)育不良或后天損傷導致脾胃虛弱、肝腎虧損、筋脈肌肉失養(yǎng)所致，主要表現(xiàn)為肢體無力、筋脈收縮、肌肉萎縮、不能運動[9]。撳針按壓療法屬于穴位埋針的一種，具有刺激穴位、活血通經(jīng)、調(diào)暢氣機的功效，其刺激的疼痛性較小，可減輕兒童對于針刺治療的恐懼，也不需兒童保持固定的留針姿勢，操作方便。通過對核心肌群的撳針按壓療法，改善肌力、糾正異常姿勢、強化核心肌群對軀干穩(wěn)定性方面的控制[3]。同時，撳針按壓療法可持續(xù)性地刺激和按摩經(jīng)絡穴位，促進腦癱兒童血液循環(huán)系統(tǒng)，改善兒童大腦皮層、皮層下中樞的興奮與抑制，起到中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋調(diào)控作用，提高兒童運動功能[8]。

本研究所取穴位包括督脈的大椎、命門、腰陽關，足陽明胃經(jīng)的足三里，足太陽膀胱經(jīng)的腎俞、委中和夾脊穴[8]。大椎穴位于第7 頸椎棘突下凹陷處，手足三陽的陽熱之氣由此匯入本穴并與督脈的陽氣上行頭頸。命門穴位于第2 腰椎棘突下凹陷處，有益腎壯陽、強腰鎮(zhèn)痛、清熱安神、調(diào)理沖任的作用。腰陽關位于第4 腰椎棘突下凹陷處，配腎俞、委中，可溫經(jīng)散寒，通經(jīng)活絡，補督脈陽氣，通督健腦。督脈為陽脈之海，沿脊柱向上入絡大腦，是聯(lián)絡大腦與腎中陰陽的通路，撳針按壓督脈可激發(fā)周身經(jīng)脈陽氣，溫煦四肢，通督益氣，強筋健腦，促進腦癱兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和運動功能的改善，同時增強脊柱力量，提高脊柱的穩(wěn)定性。足三里穴是足陽明胃經(jīng)的合穴，合治內(nèi)腑，以治療六腑病癥為重，有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡、疏風化濕、扶正驅(qū)邪的功能。腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，位于第2 腰椎棘突下，后正中線旁開1.5 寸，腎臟的寒濕水氣由此外輸膀胱經(jīng)，外散腎臟之熱，腎俞穴配合命門穴，可調(diào)補腎氣，溫補元陽，益腎強腰，健脾益氣，利水祛濕。委中穴是足太陽膀胱經(jīng)合穴，膀胱經(jīng)的濕熱水氣在此聚集，取委中可以振奮膀胱經(jīng)氣血，治療腰背部疼痛強直。夾脊穴位于人體脊柱兩側(cè)，與背俞穴相鄰，夾脊穴可激發(fā)督脈和足太陽膀胱經(jīng)氣血，行氣活血，調(diào)節(jié)臟腑功能，理筋散結，強壯筋骨。夾脊穴位于人體脊神經(jīng)所在的位置，分布著豐富的周圍神經(jīng)末梢，通過撳針按壓刺激夾脊穴可促進中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的反饋通路，促進運動系統(tǒng)功能恢復[10]。

本研究基于ICF 框架下的康復理念，采用與傳統(tǒng)運動療法不同的訓練模式，強調(diào)以運動控制和任務導向性訓練（TOT）為主，以關節(jié)點調(diào)節(jié)、反射性抑制屈曲和伸展等訓練為輔的運動療法訓練方式，在運動訓練過程中重視核心穩(wěn)定性的訓練[11]。而以Bobath 療法為主的傳統(tǒng)運動療法，其核心是抑制異常姿勢和運動模式，誘發(fā)正常運動，但其對深層肌肉群所誘發(fā)的姿勢控制和運動模式訓練效果不佳，并且存在兒童配合度不良和參與主動性不佳等問題[12]。根據(jù)ICF 框架，國際上對于腦癱兒童的干預措施發(fā)生較大變化，更加關注活動及現(xiàn)實生活中任務訓練[13]。有研究表明，以運動控制和TOT 為主的運動療法可有效提高腦癱兒童運動水平，改善運動功能、平衡功能和ADL 能力。另外，通過對受損肢體高強度的主動運動功能訓練，可引導腦癱兒童產(chǎn)生自發(fā)主動運動，從而完成日常生活中的任務和目標。

綜上，撳針療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練可進一步促進腦癱兒童粗大運動功能提升，提高平衡功能及日常生活活動能力。但本研究存在樣本量偏少、研究時間短、取穴偏頗等不足，后續(xù)研究將進一步完善。