常士峰,楊保元,狄心靈
南陽南石醫(yī)院康復(fù)科,河南 南陽 473000
腦卒中是腦血管阻塞或破裂誘發(fā)的急性腦血管病[1]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進步,腦卒中病死率呈下降趨勢[2]。但腦卒中后多遺留有不同程度的功能障礙,其中偏癱是腦卒中后最常見的后遺癥,臨床表現(xiàn)為肢體僵硬、攣縮、疼痛等,不僅增加患者身心痛苦,還給社會及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[3]。目前,常規(guī)西藥輔以康復(fù)運動是臨床治療腦卒中后偏癱的主要手段,雖有一定療效,但耗費時間較長,導(dǎo)致部分患者康復(fù)依從性下降,進而影響整體治療效果。因此,亟待尋找一種安全、快速的康復(fù)治療方案。頭體針巨刺療法是傳統(tǒng)中醫(yī)治療技術(shù),在治療偏癱方面具有獨特優(yōu)勢,已得到臨床廣泛認(rèn)可[4-5]。本體感覺神經(jīng)肌肉促進術(shù)(PNF)是利用姿勢感覺、運動感覺等增強神經(jīng)肌肉反應(yīng)與收縮,強調(diào)多肌群、多關(guān)節(jié)參與整體運動,改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運動性[6-7]。因此,本研究觀察頭體針巨刺法聯(lián)合PNF技術(shù)對腦卒中后偏癱患者肢體功能及體感誘發(fā)電位的影響,報道如下。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國各類主要腦血管疾病診斷要點2019》[8]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺失,存在不同程度意識障礙,CT 或MRI 檢查顯示存在腦內(nèi)出血或梗死性病灶,排除繼發(fā)性、外傷性出血或非缺血性病因。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);均為單側(cè)不完全性偏癱;均為首次發(fā)?。荒挲g≤80 歲;意識清晰,生命體征穩(wěn)定;精神正常;處于疾病恢復(fù)期;患者知曉本研究,且自愿簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知功能、凝血功能障礙;嚴(yán)重感染性疾??;合并腦腫瘤;嚴(yán)重肝、腎、心等重要臟器功能障礙;合并癲癇、短暫腦缺血發(fā)作、腦炎、肩手綜合征等;合并糖尿病、頸椎病等神經(jīng)功能損害;同時參與其他研究項目。
1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)中途退出研究;依從性差、無法堅持治療;誤診、誤納不符合研究標(biāo)準(zhǔn);出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);不能在規(guī)定時間完成相關(guān)檢查;使用其他治療方式或藥物,影響本研究有效性判定。
1.5 一般資料選取2020 年7 月—2022 年7 月南陽南石醫(yī)院收治的150 例腦卒中后偏癱患者為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為對照1 組、對照2 組及觀察組各50 例。對照1 組男26 例,女24 例;年齡46~74 歲,平均(61.04±4.69)歲;病程25~79 d,平均(58.79±8.74)d;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.26~28.86,平均23.57±2.15;卒中部位:基底節(jié)21 例,丘腦17 例,腦干及小腦8 例,其他4 例;偏癱側(cè):左側(cè)27 例,右側(cè)23 例;卒中性質(zhì):出血性14 例,缺血性36 例。對照2 組男29 例,女21 例;年齡48~76 歲,平均(61.25±4.84)歲;病程24~80 d,平均(60.47±9.08)d;BMI 17.40~29.25,平均24.02±2.09;卒中部位:基底節(jié)19 例,丘腦16 例,腦干及小腦9 例,其他6 例;偏癱側(cè):左側(cè)25 例,右側(cè)25 例;卒中性質(zhì):出血性15 例,缺血性35 例。觀察組男28 例,女22 例;年齡48~75 歲,平均(60.58±4.76)歲;病程28~82 d,平均(59.64±9.15)d;BMI 17.32~29.18,平均23.84±2.25;卒中部位:基底節(jié)19 例,丘腦18 例,腦干及小腦8 例,其他5 例;偏癱側(cè):左側(cè)24 例,右側(cè)26 例;卒中性質(zhì):出血性16 例,缺血性34 例。3 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南陽南石醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2020-IEC-KY-007)。
所有患者均接受血糖、血脂、顱腦影像學(xué)、肝腎功能等檢查,依據(jù)患者病情給予抗凝、降壓、調(diào)脂、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、擴張腦血管等常規(guī)治療,身體體征穩(wěn)定2 d 后開始本研究,同時叮囑患者戒煙戒酒,期間不得私自更換治療方案。
2.1 對照1 組采用PNF 治療。撐坐訓(xùn)練:指導(dǎo)患者保持患側(cè)臥位,雙腿逐漸移至床邊,用患側(cè)上肢肘部支撐,康復(fù)師一手扶住患側(cè)上肢保持背屈,一手扶住患側(cè)肩胛帶,指導(dǎo)患者肘關(guān)節(jié)伸直、盡量用患側(cè)上肢支撐坐起。站立平衡訓(xùn)練:評估患者站立姿勢,指導(dǎo)患者感知關(guān)節(jié)位置及身體各部位,囑患者自行調(diào)整站立姿勢,若患者感知能力較差,無法正確做出調(diào)整,康復(fù)師則語言提示或幫助患者糾正傾斜方向,在保證患者安全前提下,盡量使患者軀干、頭部保持直立,并逐漸縮小雙腿之間的距離直至并攏。坐下、側(cè)方站起訓(xùn)練:保持側(cè)坐,臀部盡量與床鋪減少接觸,雙腿與床保持20 cm 并攏,軀干、頭部直立,將健側(cè)上肢作為支撐點,康復(fù)師在保障患者安全前提下,將髖部向患側(cè)移動,并指導(dǎo)患者挺髖、抬頭、緩慢站起;坐位訓(xùn)練時,指導(dǎo)患者充分屈膝、屈髖,康復(fù)師輔助患者髖部避免過度向健側(cè)傾斜,囑患者用健側(cè)上肢支撐緩慢坐下。步行訓(xùn)練:康復(fù)師處于患側(cè)方,指導(dǎo)患者患肢足跟抬起,將足背墊于患者足跟,逐漸進行抬起訓(xùn)練,待足跟可抬高至8~10 cm,將等高木箱置于患側(cè)足跟,囑患者保持軀干直立,患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)控制點恢復(fù)后,進行負(fù)重邁步訓(xùn)練。轉(zhuǎn)圈訓(xùn)練:康復(fù)師站于健側(cè),指導(dǎo)患者患側(cè)足跟抬起,屈髖、屈膝,以健側(cè)為負(fù)重側(cè)進行旋轉(zhuǎn),患側(cè)膝、踝、髖關(guān)節(jié)用力轉(zhuǎn)向健側(cè),同時健側(cè)保持同幅度旋轉(zhuǎn)。每天1 次,每次30 min。共治療3 個月。
2.2 對照2 組采用頭體針巨刺法治療。針具:華佗牌0.32 mm×60 mm 一次性不銹鋼針。頭針巨刺法:選取頭頂顳后斜線(頭部側(cè)面,從百會穴至曲鬢穴的連線,斜貫穿督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)),沿頭皮斜刺,采用提插、捻轉(zhuǎn)手法,針刺深度、方向根據(jù)患者病情、耐受度決定,留針10 min,連續(xù)2 次。體針巨刺法:選取后溪、外關(guān)、天宗、中渚、陽溪穴,直刺約12 mm,肩貞、肩井、臂膈、肩髂穴,斜刺約18 mm,采用平補平瀉法,其中瀉法用透天涼法,針刺至地部,后退至人部,再退至天部,均得氣后捻轉(zhuǎn)5~6 次;補法用燒山火法,針刺至天部,后刺至人部,再刺至地部,均得氣后捻轉(zhuǎn)8~9 次。反復(fù)3 次后退針,隔天1 次,治療3 個月。
2.3 觀察組采用PNF 聯(lián)合頭體針巨刺法治療,治療時間與方法與對照1 組、2 組保持一致。
3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療3 個月后評價3 組臨床療效。②神經(jīng)功能。治療前、治療1 個月、治療3 個月時采用神經(jīng)功能缺損評分(NFD)比較3 組神經(jīng)功能,共7 個維度,涉及言語、意識、面肌、手肌力、上肢肌力、下肢肌力、凝視功能,總分0~45 分,分?jǐn)?shù)與神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)。③生活能力。治療前、治療1 個月、治療3 個月時采用改良Barthel 指數(shù)(MBI)評估3 組生活能力,包含如廁、穿衣、平地行走、控制大小便等,總分0~100 分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者自理能力越強。④肢體功能。治療前、治療1 個月、治療3 個月時采用Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)比較3 組上肢、下肢運動功能,上肢運動共33 項,總分0~66 分,下肢運動共17 項,總分0~34 分,分?jǐn)?shù)與肢體運動能力呈正相關(guān)。⑤平衡功能。治療前、治療1 個月、治療3 個月時采用Berg 平衡量表(BBS)評價3 組平衡能力,共14 個評價因子,總分0~56 分,分?jǐn)?shù)越低,表明平衡能力越差。⑥正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位。治療前、治療1 個月、治療3 個月時采用NEUROWERK型肌電誘發(fā)電位儀(德國SIGMA 公司)檢測3 組正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位。具體方法:選擇清晨,室內(nèi)溫度維持在25 ℃,指導(dǎo)患者保持平臥位或半臥位,將電極置于患側(cè)上肢正中神經(jīng)并給予一定刺激,測量N20 峰潛伏期、N20-P25 波峰振幅。⑦生活質(zhì)量。治療前、治療1 個月、治療3 個月時采用腦卒中專門化生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評估3 組生活質(zhì)量。包含自理、體能、思想、語言、活動能力等12 個維度,總分49~245 分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。
3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈:肢體功能恢復(fù)正常,可正常行走,臨床癥狀消失,不影響日常生活;顯效:肢體功能明顯改善,可正常行走,臨床癥狀好轉(zhuǎn),基本恢復(fù)日常生活;有效:肢體功能有所改善,可輔助行走,臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),可勉強生活自理;無效:肢體功能、臨床癥狀無明顯改變??傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
4.2 3 組臨床療效比較見表1。治療后,觀察組總有效率92.00%,高于對照1 組70.00%及對照2 組72.00%(P<0.05),對照1 組、對照2 組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表1 3 組臨床療效比較例(%)
4.3 3 組治療前后NFD 評分、MBI 指數(shù)評分比較見表2。治療前,3 組NFD 評分、MBI 指數(shù)評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1 個月、3 個月,3 組NFD 評分均逐漸降低(P<0.05),MBI指數(shù)評分均逐漸升高(P<0.05),且觀察組NFD 評分低于同期對照1 組、對照2 組(P<0.05),MBI 指數(shù)評分高于同期對照1 組、對照2 組(P<0.05);對照1 組、對照2 組同一時間點同一指標(biāo)間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表2 3 組NFD 評分、MBI 指數(shù)評分比較(±s)分
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與本組治療1 個月比較,P<0.05
組 別觀察組對照1 組對照2 組F 值P 值例數(shù)50 50 50 NFD 評分治療前29.41±2.63 28.69±3.05 29.12±2.88 0.803 0.450治療1 個月19.08±2.14①25.12±2.88①25.69±3.01①91.751<0.001治療3 個月15.47±1.79①②18.21±2.06①②17.98±2.22①②27.999<0.001 MBI 指數(shù)評分治療前32.84±5.69 33.41±6.36 33.09±6.07 0.112 0.894治療1 個月52.10±5.12①43.85±5.06①43.55±5.17①44.956<0.001治療3 個月65.58±5.31①②55.41±5.27①②54.89±6.01①②59.175<0.001
4.4 3 組治療前后FMA 評分比較見表3。治療前,3 組間FMA 上肢評分、下肢評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1 個月、3 個月,3 組FMA 上肢評分、下肢評分均逐漸升高(P<0.05),且觀察組FMA 上肢評分、下肢評分均高于同期對照1組、對照2 組(P<0.05);對照1 組、對照2 組同一時間點同一指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表3 3 組治療前后FMA 評分比較(±s)分
表3 3 組治療前后FMA 評分比較(±s)分
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與本組治療1 個月比較,P<0.05
組 別觀察組對照1 組對照2 組F 值P 值例數(shù)50 50 50上肢治療前33.26±5.41 32.99±5.10 33.85±5.16 0.354 0.702治療1 個月42.83±5.94①35.15±6.04①33.88±6.85①29.636<0.001治療3 個月52.26±5.12①②47.25±5.27①②46.69±6.01①②15.659<0.001下肢治療前12.19±2.44 12.75±2.58 12.92±2.62 1.124 0.328治療1 個月20.06±3.12①16.52±2.55①15.98±2.41①33.420<0.001治療3 個月26.17±2.64①②21.19±3.15①②20.26±3.08①②57.427<0.001
4.5 3 組治療前后BBS 評分比較見表4。治療前,3 組BBS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1 個月、3 個月,3 組BBS 評分均逐漸升高(P<0.05),且觀察組高于同期對照1 組、對照2 組(P<0.05),對照1 組、對照2 組同一時間點BBS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表4 3 組治療前后BBS 評分比較(±s)分
表4 3 組治療前后BBS 評分比較(±s)分
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與本組治療1 個月比較,P<0.05
組 別觀察組對照1 組對照2 組F 值P 值例數(shù)50 50 50治療前5.32±1.02 4.96±1.19 5.02±1.25 1.388 0.253治療1 個月10.78±2.06①9.76±1.47①9.43±1.56①8.406<0.001治療3 個月22.87±4.25①②14.98±3.47①②14.65±4.02①②70.211<0.001
4.6 3 組正中神經(jīng)N20 峰潛伏期、N20-P25 波峰振幅比較見表5。治療前,3 組正中神經(jīng)N20 潛伏期、N20-P25 波峰振幅比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1 個月、3 個月,3 組正中神經(jīng)N20 潛伏期均逐漸縮短(P<0.05),且觀察組短于同期對照1 組、對照2 組(P<0.05),3 組正中神經(jīng)N20-P25 波峰振幅均逐漸增大(P<0.05),且觀察組大于同期對照1 組、對照2 組(P<0.05);對照1 組、對照2 組同一時間點同一指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表5 3 組正中神經(jīng)N20 峰潛伏期、N20-P25 波峰振幅比較(±s)
表5 3 組正中神經(jīng)N20 峰潛伏期、N20-P25 波峰振幅比較(±s)
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與本組治療1 個月比較,P<0.05
組 別觀察組對照1 組對照2 組F 值P 值例數(shù)50 50 50 N20 潛伏期(ms)治療前27.31±3.70 27.32±3.69 27.27±3.75 0.003 0.998治療1 個月19.24±1.70①21.14±1.65①22.20±1.62①40.960<0.001治療3 個月15.09±1.68①②17.02±1.77①②17.10±1.65①②22.389<0.001 N20-P25 波峰振幅(μV)治療前1.25±0.34 1.26±0.41 1.29±0.37 0.156 0.857治療1 個月1.97±0.45①1.72±0.40①1.68±0.35①7.639<0.001治療3 個月2.49±0.66①②2.02±0.58①②1.98±0.60①②10.658<0.001
4.7 3 組治療前后SS-QOL 評分比較見表6。治療前,3 組SS-QOL 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1 個月、3 個月,3 組SS-QOL 評分均逐漸升高(P<0.05),且觀察組高于同期對照1 組、對照2 組(P<0.05),對照1 組、對照2 組同期比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表6 3 組治療前后SS-QOL 評分比較(±s)分
表6 3 組治療前后SS-QOL 評分比較(±s)分
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與本組治療1 個月比較,P<0.05
組 別觀察組對照1 組對照2 組F 值P 值例數(shù)50 50 50治療前104.87±20.13 105.26±21.85 105.94±20.94 0.033 0.967治療1 個月128.85±22.13①117.87±20.14①115.49±23.49①5.264 0.006治療3 個月143.85±26.37①②133.95±19.36①②130.47±18.25①②5.151 0.007
陰陽失衡是腦卒中后偏癱的主要病機,而頭為身之主宰,是諸陽之會,百脈相通之所[9]。本研究采用頭體針巨刺法能從整體上調(diào)理陰陽、舒經(jīng)通絡(luò),利于肢體功能恢復(fù)。頭體針巨刺法將頭針與體針兩種方式相結(jié)合,取長補短,功效疊加,能共同刺激肢體區(qū)與病灶區(qū)經(jīng)絡(luò),經(jīng)穴傳輸促進血液循環(huán),以此促進癱瘓肢體功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組臨床癥狀、肢體功能、平衡能力、神經(jīng)功能、生活能力及生活質(zhì)量較對照1 組均明顯改善,表明頭體針巨刺法能顯著改善卒中后偏癱患者病情。分析原因為頭針治療直接刺激諸陽之會,具有活血化瘀、醒腦開竅的功效,還可通調(diào)全身陽氣,促進肢體功能恢復(fù)。從解剖生理學(xué)角度看,頭針選取百會穴至曲鬢穴的連線恰好對應(yīng)大腦皮層功能分區(qū),針刺頭部穴區(qū)位置,不僅能促進血液循環(huán),擴張腦血管,增加腦血流,改善腦組織新陳代謝,解除腦血管痙攣,還可建立側(cè)支循環(huán),促進病灶修復(fù)及周圍區(qū)域細(xì)胞代償;體針治療則重在疏通經(jīng)絡(luò)、瀉陰補陽,刺激區(qū)域內(nèi)神經(jīng)纖維,提高神經(jīng)肌肉興奮性,減輕牽張反射,抑制肌肉攣縮,進而改善肢體功能及平衡能力。頭針與體針結(jié)合充分發(fā)揮了針灸療法的互補性與多重性,既能解除關(guān)節(jié)功能障礙,又能恢復(fù)大腦皮層生理功能,從而提高治療效果。研究顯示,神經(jīng)元與突觸損傷是腦卒中后肢體運動障礙的誘發(fā)因素之一,可導(dǎo)致正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位缺失[10]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組N20 潛伏期短于對照1 組,N20-P25 波峰振幅大于對照1 組,可見該療法可提高神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能,減輕大腦皮質(zhì)受損,可能與針刺療法能促進大腦皮質(zhì)層重塑,修復(fù)受損神經(jīng)元有關(guān)。
PNF 技術(shù)是以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的一種運動療法,能利用感覺信息刺激肌肉與肌腱內(nèi)部感受器,促使相關(guān)肌群發(fā)生收縮,從而提高運動單位響應(yīng),且能通過主動肌與拮抗肌交替進行抗阻等長收縮、牽拉刺激,加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,提高肌肉控制力與反應(yīng)能力,在運動功能障礙患者康復(fù)治療中具有重要作用[11]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組臨床療效、MBI 指數(shù)及FMA、BBS、SS-QOL 評分高于對照2 組,NFD 評分低于對照2 組,提示在頭體針巨刺法基礎(chǔ)上聯(lián)合PNF 技術(shù)能促進卒中后偏癱患者肢體功能恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量,提高臨床療效。分析原因為,PNF 技術(shù)通過施加阻力、牽引等手段能對本體感受器產(chǎn)生良性刺激,從而緩解肌肉痙攣,強化患側(cè)肌力,促進功能性運動產(chǎn)生。膝、踝、髖關(guān)節(jié)的反復(fù)被動運動,除了能提高關(guān)節(jié)活動度外,還能增強肢體感覺輸入,有利于形成中樞-肢體運動傳導(dǎo)通路,從而改善患者平衡能力與肢體運動功能。PNF技術(shù)可增加病灶周圍軟組織延展性,降低受損神經(jīng)張力,還可通過整個肌群的協(xié)同運動,增強本體感覺信息傳入,增強脊髓運動神經(jīng)元興奮性,從而促進正中神經(jīng)傳導(dǎo)[12-14]。
本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組總有效率高于對照1 組、對照2 組;治療1 個月、3 個月時,觀察組正中神經(jīng)N20 峰潛伏期短于對照1 組、對照2 組,N20-P25 波峰振幅大于對照1 組、對照2 組,NFD評分低于對照1 組、對照2 組,MBI 指數(shù)及FMA、BBS、SS-QOL 評分均高于對照1 組、對照2 組,說明PNF 技術(shù)聯(lián)合頭體針巨刺法治療較單一治療方案,能進一步提高臨床療效,促進病情恢復(fù)。其原因在于PNF 技術(shù)與頭體針巨刺法均可有效改善卒中后偏癱癥狀,但治療作用靶點不一,在治療與發(fā)病機制認(rèn)知上具有較強的協(xié)同性與互補性,頭體針巨刺法屬于被動治療,而PNF 技術(shù)具有主動性,兩者動靜結(jié)合,符合人體陰陽平衡理論,能發(fā)揮事半功倍的治療效果。
綜上,頭體針巨刺法聯(lián)合PNF 技術(shù)能提高腦卒中后偏癱患者平衡能力與肢體功能,減輕神經(jīng)損傷,促進正中神經(jīng)修復(fù),提高生活能力及生活質(zhì)量,療效顯著,能為臨床治療腦卒中后偏癱提供新思路。