乳癰消方加減聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎臨床研究

楊真，曲冬梅，林旭豐

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水市中醫(yī)院乳腺科，浙江 麗水 323000

漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）是以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張及漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性非哺乳期炎癥性病變，其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，難以根治，容易復(fù)發(fā)，普遍認(rèn)為PCM 的發(fā)病與乳腺組織結(jié)構(gòu)異常、泌乳素等激素異常分泌、感染等因素有關(guān)，除此之外，吸煙、服用精神類藥物也被證實(shí)與PCM 的發(fā)病密切相關(guān)[1-2]。PCM 主要表現(xiàn)為非周期性乳房疼痛，乳腺區(qū)域出現(xiàn)腫塊，或有乳頭溢液、乳頭部瘺管[3]。PCM 若未能得到及時(shí)有效治療或治療不當(dāng)，可對(duì)患者乳房造成極大的破壞，容易反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，嚴(yán)重影響患者身心健康，大大降低患者生活質(zhì)量。目前，針對(duì)PCM，西醫(yī)主要采用藥物及外科手術(shù)治療，藥物療法主要包括抗生素、激素和抗結(jié)核等藥物[4]，但藥物治療效果有限，且長(zhǎng)期用藥容易產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。手術(shù)是治療PCM 最有效的方法，傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)能夠獲得清晰開(kāi)闊的視野，因而能夠完整地切除乳腺腫塊，治療效果徹底，但也存在創(chuàng)面較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多等缺陷，術(shù)后容易遺留乳腺瘢痕，除此之外，傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)在術(shù)后愈合過(guò)程中容易出現(xiàn)硬塊增殖，影響乳房美觀[5]。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)依托其配備的多普勒彩超能夠精準(zhǔn)定位，具有切除效果好及創(chuàng)傷小的雙重優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)單易上手，具有較高安全性，與此同時(shí)，因麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)切口更小，能最大程度減少術(shù)后瘢痕遺留風(fēng)險(xiǎn)[6]，也迎合了廣大女性患者對(duì)美觀的訴求。臨床發(fā)現(xiàn)，在治療PCM 過(guò)程中配合使用消癰散結(jié)中藥，能促進(jìn)滲液排出，有效縮短病程，減輕患者痛苦。本研究采用乳癰消方加減聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》[7]中關(guān)于PCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①非哺乳期，乳腺有腫塊或硬結(jié)者，伴或不伴潰瘍，伴或不伴發(fā)熱；②乳頭凹陷、畸形、發(fā)育不良或有乳房外傷史者，伴或不伴乳頭溢液；③實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞不高或略高者；④超聲影像：實(shí)性包塊型（實(shí)性病灶邊緣不規(guī)則，無(wú)包膜）；膿腫形成型（膿腫病灶壁厚，透聲差，病灶多位于乳暈區(qū)及乳頭深面，內(nèi)部血流信號(hào)不豐富）；導(dǎo)管擴(kuò)張型（乳腺導(dǎo)管局限性擴(kuò)張，導(dǎo)管周圍腺體呈偏低回聲）；⑤細(xì)胞學(xué)檢查：大量炎細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和漿細(xì)胞；⑥穿刺組織或手術(shù)活切組織病理示：中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，由壞死或異物、類上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等組成的假結(jié)核樣肉芽腫（異物肉芽腫）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；彩超提示膿腫形成，最大病灶＜3 cm；年齡＜60 歲；資料完整，依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)有乳腺腫瘤或乳房結(jié)核；乳房破潰或同時(shí)患有其它乳腺疾??；合并心、肝、腎等其它臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及功能障礙；感染難以控制，或出現(xiàn)膿毒血癥甚至感染性休克；合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾?。缓喜?yán)重糖尿病血糖難以控制；嚴(yán)重低蛋白血癥；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)治療期間有嚴(yán)重不良反應(yīng)需更改治療方案；治療期間患者自主更換藥物或增加其它可能影響療效判定藥物。

1.5 一般資料選擇2022 年3 月—2023 年3 月麗水市中醫(yī)院收治的80 例PCM 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40 例。對(duì)照組年齡17～58 歲，平均（39.18±4.02）歲；病程14 d～3 個(gè)月，平均（36.22±4.13）d；左側(cè)乳房病灶17 例，右側(cè)乳房病灶23 例。觀察組年齡16～59 歲，平均（38.86±3.97）歲；病程16 d～3 個(gè)月，平均（36.14±4.08）d；左側(cè)乳房病灶18 例，右側(cè)乳房病灶22 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)麗水市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)[（2022）臨倫審第（KY-039）號(hào)]。

2 治療方法

2 組均給予麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療。采用美國(guó)強(qiáng)生SCM23K 型麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，選擇8G 旋切刀?；颊呷⊙雠P位，囑患者上肢外展以充分暴露乳房區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾及麻醉后，使用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（GE LOGIQ-E9）對(duì)膿腫位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，選擇膿腔最低點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入麥默通8G 旋切刀，將膿腔間隔切開(kāi)，并將膿腔內(nèi)膿腫及壞死組織進(jìn)行吸除，通暢引流，充分吸除后使用適量生理鹽水沖洗膿腔，然后將一根硅膠引流管置于切口處，行固定負(fù)壓吸引。術(shù)后將0.9%氯化鈉溶液注入引流管中反復(fù)對(duì)流沖洗膿腔，每次沖洗完后將引流管與負(fù)壓引流球連接進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引。

2.1 對(duì)照組術(shù)后予以注射用頭孢他啶（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043564）2 g 溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL 后靜脈滴注，每天2 次，連續(xù)治療3～7 d，定期更換敷料，每天引流量減少至5 mL 以下拔管。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以乳癰消方口服。處方：柴胡9 g，熟地黃12 g，鹿角片（先煎）、炒芥子、天花粉、陳皮、桔梗各10 g，麻黃、炮姜各6 g，蒲公英30 g，炒路路通、延胡索各15 g。隨證加減：發(fā)熱加金銀花、連翹；紅熱腫痛明顯加紫花地丁；出血較多者加茜草；疼痛較劇者加乳香、沒(méi)藥；乏力明顯者加黃芪、黨參。每天1 劑，加水1 000 mL，常規(guī)煎煮約30 min，煎取400 mL，分早晚飯后溫服，每次200 mL，服用4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。主癥：乳頭出現(xiàn)無(wú)色、黃色或血性溢液，乳頭內(nèi)陷，乳頭有粉刺樣物流出，乳暈可觸及腫塊，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度計(jì)0～6 分；次癥：發(fā)熱、頭痛、大便干燥、小便黃赤、舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度計(jì)0～3 分，積分愈高表明癥狀愈嚴(yán)重。②疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛越重。③炎癥因子。采集患者治療前后空腹靜脈血，分別采用免疫比濁法及酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④不良反應(yīng)。觀察并比較2 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組不同時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表1。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 周、4 周，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候積分均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組不同時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表1 2 組不同時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組例數(shù)40 40治療前36.24±4.13 35.89±3.96治療2 周31.56±3.08①27.74±2.84①②治療4 周25.47±2.78①20.69±2.02①②

4.2 2 組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 周、4 周，2 組VAS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組VAS 評(píng)分均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組例數(shù)40 40治療前24.12±2.43 23.94±2.36治療2 周19.83±2.15①16.14±1.82①②治療4 周14.38±1.22①10.86±1.54①②

4.3 2 組治療前后炎性因子水平比較見(jiàn)表3。治療前，2 組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后炎性因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40 IL-6（pg/mL）214.67±31.56 169.74±20.35①220.28±32.15 133.46±16.37①②TNF-α（pg/mL）310.81±35.72 250.54±30.52①307.32±38.48 208.57±21.72①②hs-CRP（mg/L）36.15±3.22 17.38±2.02①35.91±3.31 10.32±1.45①②

4.4 2 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表4。術(shù)后觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%，低于對(duì)照組17.5%（P＜0.05）。

5 討論

PCM 也被稱為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，根據(jù)其具體表現(xiàn)分為溢液期、腫塊期、成膿期、瘺管期，成膿期是PCM 發(fā)病過(guò)程中的一個(gè)階段，此階段病程較長(zhǎng)，充分引流是治療關(guān)鍵，以往臨床上通常采取乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)，傳統(tǒng)切開(kāi)引流方式盡管能充分引流膿液并沖洗膿腔，實(shí)現(xiàn)充分引流且較少有死腔殘留，但也存在一定弊端，如手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，增加患者痛苦[8]，除此之外，由于本病復(fù)發(fā)率高，后期若多次進(jìn)行切開(kāi)引流勢(shì)必會(huì)對(duì)乳房外形造成不同程度損傷，影響美觀，給患者身心健康帶來(lái)巨大傷害。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)最早運(yùn)用于乳腺定位活檢，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其對(duì)良性腫塊的切除能發(fā)揮較好效果，且創(chuàng)傷小、切除效果好，同時(shí)能兼顧美觀要求，因而被逐漸推廣運(yùn)用于臨床[9]。在超聲輔助引導(dǎo)下能夠精準(zhǔn)定位膿腔及病灶的位置及范圍，旋切刀主要負(fù)責(zé)切除膿腫壁及壞死組織，并分開(kāi)膿腔間隔，然后利用抽吸泵的強(qiáng)大負(fù)壓對(duì)膿腫及壞死組織進(jìn)行抽吸，同時(shí)向腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液沖洗，繼而達(dá)到充分引流目的，對(duì)正常腺體損傷較小，此項(xiàng)技術(shù)因切口小，術(shù)后大多不會(huì)有瘢痕遺留，美容效果更佳[10-11]。

PCM 屬于中醫(yī)學(xué)乳癰范疇，多因情志不遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，聚結(jié)成塊，腫塊郁久則化熱，繼而熱盛肉腐，久而成膿，疾病后期局部破潰，形成乳瘺，流出粉渣樣膿液，病情反復(fù)，纏綿難愈[12-13]。手術(shù)是治療PCM 最有效的方法，但由于手術(shù)具有一定創(chuàng)傷，易損傷人體正氣，正氣虧虛，氣虛無(wú)力托邪外出，繼而可導(dǎo)致邪氣留戀[14]。在PCM 的治療中，采用微創(chuàng)手術(shù)配合使用消癰散結(jié)中藥，有助于滲液排出，可縮短病程，減輕患者痛苦。乳癰消方是浙江省中醫(yī)院樓麗華主任及麗水市中醫(yī)院林旭豐主任在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)而來(lái)的經(jīng)驗(yàn)方，樓主任及林主任認(rèn)為，本病大體歸為陰證瘡瘍范疇，外邪內(nèi)侵、瘀阻脈絡(luò)為其基本病機(jī)，在不同階段病機(jī)特點(diǎn)有所不同，疾病初期多屬寒痰凝結(jié)，腫塊期則以陽(yáng)虛為本，成膿后因熱毒熾盛、寒邪化熱、熱盛肉腐而成膿，治療當(dāng)以溫陽(yáng)散結(jié)為法[15]，以陽(yáng)和湯化裁，以溫陽(yáng)、通陽(yáng)之法達(dá)溫散、溫消、溫通的目的。乳癰消方由柴胡、熟地黃、鹿角片、生麻黃、炒芥子、炮姜、炒路路通、蒲公英、天花粉、陳皮、延胡索、桔梗組成，方中柴胡行氣解郁、和解少陽(yáng)，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，鹿角為血肉有情之品，能補(bǔ)腎助陽(yáng)、強(qiáng)壯筋骨，合熟地黃以養(yǎng)血助陽(yáng)而治其本，麻黃辛溫達(dá)衛(wèi)，宣通經(jīng)絡(luò)，能夠引陽(yáng)氣、開(kāi)寒結(jié)，寒凝濕滯，非溫通而不足以化，故用炮姜溫經(jīng)回陽(yáng)，路路通疏通乳絡(luò)，蒲公英清熱解毒消癰，炒芥子豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)止痛，可達(dá)皮里膜外，白芥子、麻黃合用，使血?dú)庑?，又令熟地、鹿角片補(bǔ)而不滯，天花粉養(yǎng)陰。綜觀全方，養(yǎng)血和血之品與溫陽(yáng)藥物合用，辛散與滋膩之品相伍，以達(dá)到宣化寒凝、溫陽(yáng)散結(jié)之目的。本研究將麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)應(yīng)用于PCM 的治療，并聯(lián)合具有溫陽(yáng)散結(jié)、托里消癰功效的乳癰消方口服，以加速術(shù)后恢復(fù)。

本研究采用乳癰消方加減聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療PCM 患者，結(jié)果顯示，治療后，觀察組中醫(yī)證候積分、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示乳癰消方能顯著減輕PCM 患者術(shù)后臨床癥狀及疼痛不適。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，2 組治療后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均下降，觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，提示本治療方案能有效降低PCM 患者炎癥因子，抑制炎癥反應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療方案安全性高，具有良好應(yīng)用效果。

綜上所述，乳癰消方加減聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療PCM 療效顯著，可有效減輕患者臨床癥狀及緩解疼痛不適，降低其炎性因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，且具有較高安全性。