補肝強腰方聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床研究

楊俊濤，羅玉雷，陳葉海

1. 東陽花園田氏醫(yī)院脊柱外科，浙江 金華 322121；2. 荊州市中醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000

腰椎間盤突出癥（LDH）為腰椎間盤退行性改變，纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根導致反復發(fā)作的慢性疼痛性疾病，嚴重影響患者日常生活[1]。臨床多采用手術(shù)或非手術(shù)治療，其中射頻消融術(shù)可使突出髓核萎縮，減輕神經(jīng)壓迫，減小椎間盤體積并修復破裂的纖維環(huán)，但部分患者術(shù)后仍存在殘余疼痛等問題[2]。中醫(yī)將LDH 歸屬于腰痛、痹證等范疇，認為腎主骨，腎虛則骨髓失養(yǎng)；肝主筋，肝虛則血行無力，致氣滯血瘀，不通則痛。肝腎虧虛為臨床常見中醫(yī)證型，治療以補益肝腎、活血祛瘀為主。補肝強腰方由獨活寄生湯根據(jù)臨床經(jīng)驗化裁而成，有補益肝腎、化痰祛瘀的功效。本研究采用補肝強腰方輔助射頻消融術(shù)治療LDH，觀察其臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照文獻[3]中LDH 診斷標準擬定。脊柱側(cè)凸，棘突旁壓痛；腰痛伴單側(cè)下肢放射痛，腿痛重于腰痛，反復發(fā)作；腱反射減弱，下肢肌肉萎縮，肌力和感覺功能減弱；直腿抬高試驗（+）；X線檢查顯示腰部生理曲度減少，椎間盤纖維環(huán)破裂。

1.2 辨證標準符合文獻[4]中肝腎虧虛型相關(guān)辨證標準。主癥：腰膝酸軟，倦怠乏力（勞累后更甚，休息后緩解）；次癥：少氣懶言，面色白；舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細。

1.3 納入標準符合診斷、辨證標準；病程＞6 個月，且保守治療無效；患者/家屬知情同意。

1.4 排除標準嚴重心肝肺腎功能不全；合并椎管狹窄、椎間感染、脊柱結(jié)核等腰椎其他病變；有腰椎手術(shù)史；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、自身免疫性疾病；精神疾患、認知障礙。

1.5 一般資料選取2019 年5 月—2022 年5 月荊州市中醫(yī)院聯(lián)合東陽花園田氏醫(yī)院收治的124 例LDH 患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各62 例。對照組男28 例，女34 例；年齡25～75 歲，平均（53.63±5.24）歲；病程7～68 個月，平均（35.16±11.17）個月；病變節(jié)段：L3～4突出17 例，L4～5突出26 例，其他19 例。觀察組男27 例，女35 例；年齡25～76 歲，平均（53.67±5.31）歲；病程7～70 個月，平均（36.08±12.06）個月；病變節(jié)段：L3～4突出16 例，L4～5突出27 例，其他19 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究方案經(jīng)荊州市中醫(yī)院聯(lián)合東陽花園田氏醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（20200825）。

2 治療方法

2.1 對照組行射頻消融術(shù)治療，患者取俯臥位，根據(jù)術(shù)前檢查、CT 結(jié)果定位病變腰椎間盤間隙，選取最佳穿刺層面，標記穿刺位置。常規(guī)消毒取正中線旁12 cm 處作為穿刺點，局部麻醉后進行穿刺，進入病灶，注意針頭在患椎間盤突出靶點處，針頭探及靶點，拔出針芯，連接RF12000 射頻控制器（美國健爾有限公司ArthroCare Corporation），將能量調(diào)節(jié)至2 檔，分別在3 點、6 點、9 點、12 點的位置行等離子射頻消融治療，術(shù)中若出現(xiàn)腰痛或下肢抽搐則暫停操作，CT 掃描見椎間盤內(nèi)少許髓核消融汽化形成的“真空”征象則結(jié)束操作，術(shù)后患者臥床靜養(yǎng)，期間行常規(guī)抗感染治療，術(shù)后3 個月內(nèi)避免重體力運動。

2.2 觀察組在射頻消融術(shù)后加用補肝強腰方治療。處方：桑寄生、熟地黃、炒杜仲、炒白芍、懷牛膝各15 g，獨活、雞血藤、防風、白僵蠶各10 g，炙甘草3 g。每天1 劑，水煎煮，取藥汁300 mL，2 次分服。共治療8 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分[4]。根據(jù)癥狀無、輕、中、重程度將主癥（腰膝酸軟、倦怠乏力）計0、2、4、6 分，次癥（少氣懶言、面色白）計0、1、2、3 分，總分越高癥狀越嚴重。②腰腿痛。采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評價2 組治療前后腰腿痛程度，0 分代表無痛，10 分代表難以忍受劇痛，總分0～10 分，分值越高疼痛越激烈。③腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會評估量表（JOA）評分[6]評價患者腰椎功能及對日?；顒拥挠绊?，該量表內(nèi)容包含主觀癥狀（下腰痛、腿痛兼/或麻刺痛、步態(tài)）、臨床體征（直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙）、日?；顒邮芟夼c膀胱功能等內(nèi)容，分值0～29 分，分數(shù)越低功能障礙越明顯。④炎癥因子。抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，在離心半徑12 cm，2 000 r/min 條件下離心30 min，取血清待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組治療前后血清白細胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，所有試劑盒均購自上海滬鼎生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行檢測操作。⑤臨床療效。⑥不良反應。觀察2 組治療期間傷口出血、感染、低熱、胃腸道反應、肝功能損傷、骨髓抑制等不良反應發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS23.0 軟件進行分析。計量資料均符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準治療后隨訪3 個月評定療效標準。治愈：腰痛或腿痛消失，直腿抬高試驗＞70°，生活工作恢復正常；顯效：腰腿疼痛基本消失，50°＜直腿抬高試驗≤70°，不影響生活工作；有效：腰痛腿痛等癥狀減輕，但仍有間歇性疼痛，腰椎功能改善，正常生活受限；無效：疼痛等癥狀、體征無改善甚至加重[4]。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組治療總有效率95.16%，高于對照組82.26%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)62 62 62 62主癥10.65±1.06 3.01±0.73①②10.42±1.07 5.83±1.03①次癥4.28±1.17 1.78±0.18①②4.35±1.18 2.86±0.83①總分14.93±1.52 4.79±0.56①②14.77±1.42 8.99±1.06①

4.4 2 組治療前后VAS、JOA 評分比較見表3。2 組治療前VAS、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），JOA 評分升高（P＜0.05），且觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），JOA 評分高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后VAS、JOA 評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后VAS、JOA 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)62 62 62 62 VAS 評分6.32±1.66 1.09±0.30①②6.26±1.19 2.08±0.68①JOA 評分14.43±4.13 24.65±2.74①②14.26±4.62 20.58±1.68①

4.5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見表4。2 組治療前血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述指標水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）ng/L

表4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)62 62 62 62 TNF-α 142.98±12.43 75.29±7.50①②145.86±15.16 97.88±9.68①IL-1β 34.49±7.16 10.15±2.04①②33.43±7.11 14.25±2.08①IL-6 135.24±13.45 85.24±8.64①②138.15±18.54 102.97±10.08①

4.6 2 組不良反應發(fā)生率比較見表5。觀察組、對照組不良反應發(fā)生率分別為9.68%、8.06%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應發(fā)生率比較例（%）

5 討論

LDH 多由椎間盤退行性改變、外傷導致，其中射頻消融術(shù)屬臨床LDH 的常用介入手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快等優(yōu)勢[7-8]。中醫(yī)將LDH 歸屬于腰腿痛、痹證等范疇，患者肝腎虧虛、氣血運行失調(diào)，加之跌仆損傷、外邪侵襲，致筋骨失養(yǎng)、經(jīng)絡痹阻，腰府失榮，臨床以補益肝腎、通經(jīng)活絡、活血止痛法為主治療。補肝強腰方中桑寄生祛風除濕、強筋健骨、補益肝腎，為君藥。熟地黃滋陰補血、益精填髓，炒杜仲與炒白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，獨活通痹止痛，防風除濕止痛，共為臣藥；雞血藤、懷牛膝活血補血、舒筋活絡，白僵蠶祛風化痰、通絡，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，標本兼顧，發(fā)揮補益肝腎、祛邪扶正的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，觀察組治療后VAS 評分及中醫(yī)主癥、次癥評分及總分均較對照組降低，提示補肝強腰方聯(lián)合射頻消融術(shù)治療LDH 療效顯著，能夠緩解患者臨床癥狀，降低疼痛程度，提高腰椎功能。

研究發(fā)現(xiàn)LDH 不僅會增加TNF-α、核因子κB（NF-κB）受體激活物配體含量，升高IL-1β、IL-6等促炎癥因子水平來加重炎癥反應；同時也會誘導自由基堆積，損傷線粒體功能與椎體骨質(zhì)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平低于對照組，提示補肝強腰方聯(lián)合射頻消融術(shù)可降低患者炎癥因子水平，減輕炎癥反應，抑制疼痛介質(zhì)分泌。藥理學研究發(fā)現(xiàn)桑寄生中谷甾醇參與調(diào)控骨關(guān)節(jié)中Wnt/β-連環(huán)蛋白（β-catenin）信號通路，可加速骨髓基質(zhì)細胞成骨分化，抑制破骨過程[10]。杜仲中木質(zhì)素類活性成分可抑制骨中鈣、磷元素流失，使鈣、磷在骨中沉積；杜仲葉中桃葉珊瑚苷可抑制IL-6、IL-10 炎癥因子釋放，抑制γ-干擾素（IFN-γ）磷酸化，還可作為NF-κB 特異性抑制劑發(fā)揮抗炎作用[11-12]。白芍有效成分白芍總苷可抑制關(guān)節(jié)滑膜細胞過度增殖，保護關(guān)節(jié)滑膜[13]。懷牛膝中蛻皮甾酮等成分不僅能夠提高骨密度，促進人成骨細胞增殖，還具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[14]。本研究中2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示聯(lián)用補肝強腰方治療安全性較高。

綜上所述，補肝強腰方聯(lián)合射頻消融術(shù)治療LDH 療效確切，能夠改善患者腰椎功能，抑制炎癥反應，安全性較高。