固腎解毒湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療終末期腎病臨床研究

李紅帥，徐菲，秦雪娟

1. 開封市中醫(yī)院透析室，河南 開封 475000；2. 西安市高陵區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科，陜西 西安 710000

終末期腎?。‥SRD）為各類慢性腎臟疾病發(fā)展的終末階段，血液透析為ESRD 主要治療方式，通過清除血液內(nèi)毒素，延緩腎功能衰退，改善臨床癥狀[1-2]。ESRD 患者經(jīng)血液透析治療后多存在高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，增加繼發(fā)病死率，對其預(yù)后造成不良影響。西醫(yī)治療多選擇抗凝、降壓及營養(yǎng)干預(yù)等[3]。ESRD 屬中醫(yī)溺毒范疇，中醫(yī)認(rèn)為，脾腎功能失調(diào)，升降開合失司，水谷精微無法正常攝入而外溢，水濕排泄阻滯而潴留體內(nèi)，產(chǎn)生濁毒，故治療以益腎固精、補(bǔ)氣健脾、清熱解毒為主。固腎解毒湯有清熱利尿、解毒利濕的功效，在ESRD 血液透析患者治療中效果顯著[4]。本研究觀察固腎解毒湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療ESRD 的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[5]中ESRD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血肌酐、血尿氮素水平上升，腎小球?yàn)V過率＜15 mL/min；24 h 尿量≥200 mL，腎功能尚未完全喪失；D-二聚體與血液流變學(xué)均存在異常。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]與《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]辨證為濕毒潴留、脾腎陽虛證。主癥：腰膝酸軟，疲倦乏力，畏寒肢冷，嘔惡納呆，氣短懶言；次癥：脘腹脹滿，腰部冷痛，皮膚瘙癢，夜尿清長，大便不實(shí)，衄血或便血；舌脈象：舌質(zhì)淡有齒痕，苔濁厚膩，脈沉弱或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；血液透析時(shí)間超過12 個(gè)月；40 歲≤年齡≤80 歲，無性別限制；近30 天內(nèi)未接受抗凝藥物或其他藥物治療；患者及其家屬知情自愿加入研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)存在繼發(fā)性腎臟損傷、急性心肌梗死急性期、持續(xù)性心房顫動、心力衰竭、慢性感染性疾病等；近3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)治療者；存在精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知與意識障礙者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)無法堅(jiān)持完成本項(xiàng)研究，中途退出者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，無法繼續(xù)參加研究者；療程不足3 個(gè)月或中途接受其他方案治療者；無法完成隨訪或中途失訪者。

1.6 一般資料選取2020 年8 月—2021 年8 月開封市中醫(yī)院收治的110 例ESRD 血液透析患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各55 例。研究組男36 例，女19 例；年齡40～78 歲，平均（61.49±12.32）歲；透析時(shí)間15～24 個(gè)月，平均（19.62±3.17）個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1 例，糖尿病26 例。對照組男34 例，女21 例；年齡45～80 歲，平均（62.79±13.23）歲；透析時(shí)間13～22 個(gè)月，平均（18.58±2.46）個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8 例，糖尿病27 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（kfszyy Ⅱ-2023018）。

2 治療方法

2.1 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療。選擇TR-8000 型血液透析儀（儀器由日本東麗公司生產(chǎn)）為患者進(jìn)行血液透析治療，透析液為碳酸氫鈉，濃度為140 mmol/L，透析液流量為500 mL/min，面積為1.3 m2，透析液溫度為37 ℃，血流量為200～300 mL/min，超濾系數(shù)為5.4 mL/（h·mm Hg），每周血液透析2 次，每次4 h。患者進(jìn)食以優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂低鹽為主，阿司匹林腸溶片（江蘇平光制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32025901）口服，每天1 次，每次100 mg；坎地沙坦酯片（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準(zhǔn)字H20090016）口服，每天1 次，每次8 mg，可根據(jù)患者具體病情增加藥量至16 mg；低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191），于血液透析治療時(shí)靜脈注射，每周2 次，每次1 000～4 000 單位。

2.2 研究組在對照組基礎(chǔ)上給予固腎解毒湯治療。處方：生地黃25 g，黃芪、淫羊藿各20 g，薏苡仁、生槐米各15 g，麥冬、葛根各12 g，當(dāng)歸、蒼術(shù)、懷牛膝、甘草各10 g，山茱萸9 g，水蛭6 g。隨癥加減：長期蛋白尿加菟絲子20 g，黃芪加至30 g；血尿者加茜草炭、白茅根各12 g；濕熱者加連翹12 g，車前子、澤瀉各20 g；每天1 劑，水煎取汁400 mL，每天2 次，每次200 mL，均于早晚飯后溫服。

2 組療程均為3 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候評分。將主癥（腰膝酸軟，疲倦乏力，畏寒肢冷，嘔惡納呆，氣短懶言）按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥（頭暈耳鳴，腰部冷痛，皮膚瘙癢，夜尿清長，大便不實(shí)，衄血或便血）按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分。③腎功能。治療前后抽取2 組患者空腹肘靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm，2 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理15 min，分離血清再低溫儲存，以膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法（試劑盒由四川生物科技有限公司提供）測定血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）水平。④炎癥因子。治療前后抽取2 組患者空腹肘靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm，2 500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理15 min 后，分離血清再低溫儲存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑤隨訪。治療結(jié)束后實(shí)施為期1 年隨訪，統(tǒng)計(jì)2 組1 年生存率及病死率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分降低≥70%；有效：患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候評分降低＜70%；無效：患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或惡化，中醫(yī)證候評分降低＜30%。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。研究組總有效率為89.09%，對照組為74.55%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。治療前，2 組各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且研究組各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別研究組對照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)55 55 55 55腰膝酸軟4.12±0.64 1.58±0.42①②4.03±0.70 2.29±0.49①疲倦乏力3.54±0.71 1.32±0.38①②3.62±0.79 2.05±0.51①畏寒肢冷3.51±0.78 1.15±0.32①②3.47±0.80 1.69±0.46①嘔惡納呆3.15±0.69 0.97±0.21①②3.26±0.78 1.43±0.24①氣短懶言2.91±0.58 0.86±0.23①②2.98±0.56 1.14±0.20①頭暈耳鳴1.35±0.25 0.43±0.12①②1.47±0.33 0.87±0.20①腰部冷痛1.64±0.42 0.52±0.17①②1.79±0.46 0.86±0.21①皮膚瘙癢0.92±0.24 0.38±0.12①②0.95±0.30 0.59±0.15①夜尿清長1.38±0.35 0.43±0.10①②1.32±0.31 0.78±0.17①大便不實(shí)1.14±0.27 0.47±0.13①②1.08±0.22 0.69±0.17①衄血或便血0.85±0.16 0.37±0.09①②0.90±0.20 0.58±0.14①

4.4 2 組治療后前后腎功能指標(biāo)比較見表3。治療前，2 組SCr、BUN 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組SCr、BUN 水平均較治療前降低（P＜0.05），研究組SCr、BUN 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別研究組對照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)55 55 55 55 SCr（μmol/L）279.36±33.19 191.37±21.58①②281.51±35.37 224.68±29.73①BUN（nmol/L）10.23±2.14 5.17±1.71①②10.86±2.95 7.64±1.82①

4.5 2 組治療前后炎癥因子水平比較見表4。治療前，2 組血清IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低（P＜0.05），研究組血清IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別研究組對照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)55 55 55 55 IL-6（ng/L）324.18±32.25 173.91±21.97①②325.64±35.62 224.37±27.34①TNF-α（μg/L）8.83±2.52 4.26±1.37①②9.24±2.46 5.95±1.41①

4.6 2 組預(yù)后比較見表5。2 組治療有效患者隨訪1 年。研究組1 年生存率為87.76%，病死率為12.24%；對照組1 年生存率為70.73%，病死率為29.27%。2 組1 年生存率和病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組預(yù)后比較例（%）

5 討論

ESRD 患者腎功能隨病情進(jìn)展而呈進(jìn)行性下降，機(jī)體內(nèi)部分代謝廢物與毒素?zé)o法及時(shí)排出，不斷累積后對全身臟器造成不同程度損傷而引發(fā)一系列并發(fā)癥。血液透析可清除機(jī)體內(nèi)代謝廢物，凈化血液，改善機(jī)體狀況，延長患者生存時(shí)間，但透析治療時(shí)易使患者血液處于高凝狀態(tài)，引發(fā)不良反應(yīng)[8]?？驳厣程辊テ烧{(diào)節(jié)機(jī)體血液循環(huán)；阿司匹林腸溶片及低分子肝素鈣注射液可抑制血小板聚集，防止血栓形成。

ESRD 屬于中醫(yī)學(xué)溺毒范疇，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎陽虛為本，以濁毒為標(biāo)。因脾腎陽損，功能失常，水液代謝及氣機(jī)升降受阻，晚期氣血陰陽俱虛，腎元衰敗，溺毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)而彌漫臟腑經(jīng)絡(luò)，致腎衰病。脾腎二臟失司，脾失統(tǒng)攝，清陽不升，腎失封藏，濁陰不降。脾虛不能制水，腎虛無能行水，久則濕濁之邪滯留，釀為毒?！扒尻柌簧?，則疲倦乏力，腰膝酸軟；“濁陰不降”，則頭暈耳鳴，畏寒肢冷。以脾腎陽虛兼溺毒為主要證型。故以益腎固精、益氣健脾、清熱解毒為主要治療原則。固腎解毒湯中生地黃清熱涼血；黃芪補(bǔ)氣固表、利尿托毒；淫羊藿滋補(bǔ)腎陽，共為君藥。薏苡仁清熱祛濕、解毒散結(jié)，與黃芪配伍，健脾補(bǔ)中、利水滲濕；生槐米清熱解毒；麥冬潤肺清心，與黃芪配伍，藥性平和，不熱不寒，補(bǔ)氣養(yǎng)陰、生津止渴；葛根解肌退熱；共為臣藥，助君藥固腎利濕、清熱解毒。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，配伍黃芪，補(bǔ)氣補(bǔ)血，以補(bǔ)氣行氣而生血，并強(qiáng)化補(bǔ)氣；懷牛膝逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎；蒼術(shù)燥濕健脾；甘草清熱解毒，與生地黃配伍，增強(qiáng)清熱解毒之效；山茱萸補(bǔ)益肝腎，與生地黃配伍，清熱涼血；與黃芪配伍，補(bǔ)肺氣、益衛(wèi)氣；共為佐。水蛭為使，引藥入腎，可破血通經(jīng)、逐瘀消癥。全方共奏益腎固精、補(bǔ)氣健脾、清熱解毒之效。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05），表明固腎解毒湯有利于提高終末期腎病血液透析患者臨床療效，減輕臨床癥狀。

血清IL-6 與TNF-α 均為重要的細(xì)胞因子，可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，并參與內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)，而ESRD 患者多伴微炎癥反應(yīng)，機(jī)體內(nèi)血清IL-6、TNF-α 水平均高于健康人群，故降低腎病患者機(jī)體內(nèi)炎性因子至關(guān)重要[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組血清IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。SCr 與BUN 為臨床判斷腎功能的主要指標(biāo)，SCr 上升時(shí)，易致鈉鉀離子與水離子失調(diào)、血壓上升；BUN 水平上升時(shí)，患者內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡，腎血流量減少、血容量不足則致患者尿少，最終損害腎臟[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪含活性成分多糖、三萜、黃酮等，可增強(qiáng)血清白蛋白水平，促進(jìn)水鈉排泄，改善高凝狀態(tài)，以減輕腎損傷，達(dá)到保護(hù)腎功能的作用[11]；葛根中的葛根素可改善腎小管重吸收率與腎小球?yàn)V過率，通過抑制氧化應(yīng)激損傷及細(xì)胞凋亡，達(dá)到保護(hù)腎臟組織的作用，且能降低炎癥因子TNF-α 水平[12]；蒼術(shù)揮發(fā)油可降低促炎因子IL-6、TNF-α 水平，有顯著的抗炎效果[13]；牛膝多糖有較好的抗炎活性，通過免疫調(diào)節(jié)功能增強(qiáng)抗炎效果[14]；山茱萸提取物可抑制腎功能衰竭大鼠腎組織炎癥反應(yīng)和纖維化[15]；水蛭含水蛭素、蝶啶類、甾體類等活性成分，可降低SCr、BUN 水平，改善腎功能[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組SCr、BUN 水平均低于對照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)楣棠I解毒湯中的生地黃、葛根、蒼術(shù)均有利尿作用，可增加患者尿量，促進(jìn)尿液排出，以排出毒素，降低機(jī)體內(nèi)有害物質(zhì)濃度；同時(shí)固腎解毒湯清熱解毒、固腎利濕，可促進(jìn)代謝失常所致的濁毒瘀滯排出，以增強(qiáng)排毒解毒能力，且固腎解毒湯中的黃芪可提高腎血流量，起到恢復(fù)腎臟功能的作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組1 年生存率高于對照組，病死率低于對照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)楣棠I解毒湯可清除患者炎癥介質(zhì)，改善腎臟結(jié)構(gòu)，修復(fù)受損的腎臟組織，更有利于改善患者微炎癥狀態(tài)及腎功能，治療安全性較高，更利于患者預(yù)后。

綜上所述，固腎解毒湯有利于減輕ESRD 患者臨床癥狀，通過改善患者腎功能及微炎癥反應(yīng)以提高臨床療效，且預(yù)后良好。