生脈散合千金葦莖湯加減治療痰熱壅肺型老年重癥肺炎臨床研究

王紅燕，陳高瑛，齊紅松

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開(kāi)封 475000

重癥肺炎是一類伴嚴(yán)重并發(fā)癥或中毒癥狀的肺部炎癥疾病，常因局部病原體感染而演變成膿毒癥甚至膿毒性休克，引起多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重危害患者健康。早期積極抗感染是有效降低重癥肺炎患者病死率的重要方法，但隨著抗生素的濫用和多重耐藥感染的增加，嚴(yán)重制約患者臨床療效[1]。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療能夠減少患者抗生素使用量，改善患者機(jī)體免疫力，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與臨床病死率[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為老年重癥肺炎病機(jī)主要為正氣虧虛和痰熱壅肺，治療以扶正補(bǔ)肺、清熱化痰為主。生脈散合千金葦莖湯有益氣養(yǎng)肺、清熱化痰、散瘀排膿之功。本研究觀察生脈散合千金葦莖湯加減治療老年重癥肺炎痰熱壅肺證的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣及液體復(fù)蘇治療后仍然需要血管活性藥物干預(yù)；同時(shí)滿足以下任意3 項(xiàng)即可確診：氧合指數(shù)不足250 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），呼吸頻率≤30 次/min，多肺葉浸潤(rùn)，收縮壓＜90 mm Hg，血尿素氮≥7.14 mmol/L，出現(xiàn)意識(shí)障礙或者定向障礙。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5-6]中痰熱壅肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：咳嗽，咳痰黃稠而量多，身熱，胸悶，胸痛；次癥：口渴，面紅，小便黃赤，便干；舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏；患者熟悉本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴肺結(jié)核、非典型性肺炎、禽流感等特殊感染疾病；伴淋巴瘤、白血?。话楦鞣N原發(fā)性免疫缺陷性疾病、惡性腫瘤疾病、肝腎功能衰竭及心腦血管疾?。蝗焉锲趮D女或有精神病。

1.5 一般資料選取2021 年1 月—2023 年1 月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80 例痰熱壅肺型老年重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40 例。觀察組男28 例，女12 例；年齡60～85 歲，平均（71.02±5.23）歲；病程3～15 d，平均（8.09±1.37）d；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?9 例，高血壓病10 例，冠心病7 例，糖尿病4 例。對(duì)照組男29 例，女11 例；年齡62～85 歲，平均（71.08±5.21）歲；病程4～15 d，平均（8.11±1.35）d；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?8 例，高血壓病11 例，冠心病6 例，糖尿病5 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-03-044）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組根據(jù)患者臨床表現(xiàn)給予機(jī)械通氣、氧療、抗感染、舒張支氣管、營(yíng)養(yǎng)支持、穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)、糾正內(nèi)部環(huán)境紊亂、多器官功能支持等對(duì)癥治療。注射用美羅培南（重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153253），每次1.0 g，與0.9%氯化鈉溶液100 mL 混合靜脈滴注，每次間隔8 h；鹽酸氨溴索注射液（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2013302）30 mg 加入0.9%氯化鈉注射液50 mL 靜脈滴注，每天2 次；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（成都正康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183366），每次250 mL，靜脈滴注，每天1 次；注射用二羥丙茶堿（吉林津升制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040513），每次0.5 g，與5%葡萄糖注射液250 mL 混合滴注，每天1 次。

2.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合生脈散合千金葦莖湯加減治療，處方：山藥50 g，蘆根35 g，冬瓜仁、薏苡仁、桑白皮各30 g，麥冬25 g，五味子、生曬參各15 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。每天1 劑，由河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎，每袋100 mL，早晚飯后分2 次服用。

2 組均連續(xù)治療2 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評(píng)分。參照文獻(xiàn)[6]中相關(guān)中醫(yī)癥狀量表對(duì)2 組治療前后咳嗽、咳黃痰、胸悶、面紅、口渴5 項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)分，咳嗽、咳黃痰、胸悶癥狀按由輕到重分別計(jì)0～6 分，面紅、口渴癥狀按由輕到重計(jì)0～3 分。②臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分[7]。采用CPIS 量表評(píng)估2 組治療前后肺炎感染情況，內(nèi)容包括氣道分泌物、胸片浸潤(rùn)影、氣體交換指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）等6 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值0～2 分，評(píng)分越高代表患者病情越重。③多器官功能障礙綜合征（MODS）評(píng)分[8]。采用MODS 評(píng)分量表評(píng)估2 組治療前后器官功能，該量表包括呼吸系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等6 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值0～4 分，分?jǐn)?shù)越低代表器官功能受損越輕。④急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）[9]。采用APACHEⅡ量表評(píng)估2 組治療前后健康狀況，該量表由急性生理學(xué)、慢性健康狀況及年齡部分組成，總分0～71 分，分?jǐn)?shù)越低代表病情越輕。⑤肺功能指標(biāo)與炎癥相關(guān)指標(biāo)。使用安科FGC-A+肺功能測(cè)試儀檢測(cè)2 組治療前后肺功能指標(biāo)，包含用力肺活量（FVC）、最大呼氣流速峰值（PEF）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1），并計(jì)算FEV1/FVC；采集患者空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2 組治療前后降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)2 組治療前后WBC。⑥不良反應(yīng)。觀察2 組治療期間惡心、腹瀉、皮疹、低氧血癥等用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)與獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)與組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4，6]擬定。痊愈：臨床癥狀完全或大致消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，70%≤中醫(yī)證候評(píng)分減少＜95%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候評(píng)分減少＜70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少＜30%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表1。2 組治療前咳嗽、咳黃痰、胸悶、面紅、口渴評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組咳嗽、咳黃痰、胸悶、面紅、口渴評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述5 項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40咳嗽4.03±0.21 0.86±0.10①②4.11±0.45 1.77±0.23①咳黃痰4.33±0.38 0.83±0.15①②4.01±0.41 1.83±0.19①胸悶3.95±0.65 0.85±0.16①②4.17±0.33 1.79±0.33①面紅2.11±0.35 0.68±0.05①②2.07±0.33 1.49±0.17①口渴2.18±0.30 0.65±0.03①②2.16±0.28 1.41±0.15①

4.3 2 組治療前后CPIS 評(píng)分、MODS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較見(jiàn)表2。2 組治療前CPIS 評(píng)分、MODS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后CPIS 評(píng)分、MODS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述3 項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后CPIS 評(píng)分、MODS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后CPIS 評(píng)分、MODS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40 CPIS 評(píng)分9.05±1.11 4.05±0.78①②9.11±1.05 6.03±0.99①M(fèi)ODS 評(píng)分11.17±0.54 6.21±0.76①②11.01±0.69 8.91±0.81①APACHEⅡ評(píng)分26.54±2.25 15.58±2.51①②26.61±2.30 19.87±2.49①

4.4 2 組治療前后肺功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。2 組治療前FVC、PEF、FEV1水平及FEV1/FVC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組FVC、PEF、FEV1水平及FEV1/FVC 均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組上述4 項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40 FVC（L）2.29±0.61 3.25±0.31①②2.25±0.62 2.81±0.32①PEF（L/s）4.33±0.64 7.13±0.78①②4.30±0.59 6.38±0.72①FEV1（L）1.12±0.40 2.29±0.43①②1.08±0.42 1.68±0.35①FEV1/FVC（%）47.71±5.22 72.06±6.62①②45.69±5.31 61.11±6.51①

4.5 2 組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表4。2 組治療前WBC、PCT、CRP、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組WBC、PCT、CRP、IL-6 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述炎癥相關(guān)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 2 組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40 WBC（×109/L）18.11±0.89 8.71±0.65①②18.92±0.93 12.89±0.71①PCT（ng/mL）6.92±0.76 2.16±0.70①②7.08±0.79 5.18±0.71①CRP（mg/L）154.47±11.42 55.68±7.72①②155.61±11.62 91.68±9.35①IL-6（pg/mL）71.20±6.17 18.92±2.03①②73.39±6.22 36.62±3.57①

4.6 2 組臨床療效比較見(jiàn)表5。觀察組總有效率92.50%，高于對(duì)照組75.00%（P＜0.05）。

表5 2 組臨床療效比較例（%）

4.7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，觀察組發(fā)生輕微皮疹、腹瀉各1 例，輕微惡心2 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%；對(duì)照組發(fā)生輕微皮疹、腹瀉各2 例， 輕微惡心5 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率22.50%。2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，人的免疫功能、肺功能等生理機(jī)能均會(huì)發(fā)生進(jìn)行性衰退，導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率明顯升高[10-11]。面對(duì)廣譜抗生素的濫用、超級(jí)細(xì)菌變異等棘手問(wèn)題，重癥肺炎的治療面臨巨大的挑戰(zhàn)[12]。臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥輔助常規(guī)西醫(yī)治療重癥肺炎能夠延長(zhǎng)患者生存期，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，抑制肺部炎癥反應(yīng)，減少住院時(shí)間，降低患者死亡率[13-15]。中醫(yī)將老年重癥肺炎歸屬于咳嗽、肺癰等范疇，認(rèn)為老年患者正氣虧虛，復(fù)感外邪，病機(jī)以虛實(shí)夾雜為主，其中氣陰兩虛是導(dǎo)致老年重癥肺炎發(fā)生的前提條件，痰熱壅肺是推進(jìn)病情惡化的關(guān)鍵，治療應(yīng)注重扶正祛邪、益氣養(yǎng)陰、清熱化痰[16]。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，是治療氣陰兩虛證的典型方；千金葦莖湯有逐瘀排膿、清熱化痰之功。本研究以兩方為基礎(chǔ)方進(jìn)行臨床加減化裁，方中重用山藥，生津補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰，為君藥。麥冬生津潤(rùn)肺、清熱養(yǎng)陰，五味子斂肺生津，生曬參益肺生津、補(bǔ)氣固脫，共為臣藥；蘆根清除肺熱、宣肺祛痰，冬瓜仁利濕化痰，配伍桔梗宣降肺氣，薏苡仁清瀉肺熱、利濕排膿，桑白皮瀉肺平喘，共為佐藥；炙甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清熱化痰之功。本研究中觀察組咳嗽、咳黃痰、胸悶、面紅、口渴評(píng)分低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，提示生脈散合千金葦莖湯加減能進(jìn)一步緩解老年重癥肺炎患者臨床癥狀，提高臨床治療效果。

CPIS 評(píng)分量表能從WBC、體溫、氣道分泌物等角度評(píng)估患者肺部感染情況，有著高適用性和高敏感性優(yōu)勢(shì)。臨床上常采用MODS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分指標(biāo)評(píng)估病人病情發(fā)展、臨床預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)。FVC、PEF、FEV1等肺功能指標(biāo)被廣泛用于肺部感染、哮喘等肺部疾病病情評(píng)估，有助于醫(yī)生評(píng)價(jià)患者肺部換氣功能、肺組織彈性及呼吸力量。本研究結(jié)果顯示，觀察組FVC、PEF、FEV1水平及FEV1/FVC 高于對(duì)照組， CPIS 評(píng)分、 MODS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，提示生脈散合千金葦莖湯加減治療能夠改善患者肺功能，有助于控制病情發(fā)展，促進(jìn)臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸。藥理研究發(fā)現(xiàn)山藥皂苷有祛痰、止咳、促進(jìn)病變組織修復(fù)的作用[17]；桔梗具有鎮(zhèn)咳、祛痰作用[18]；五味子具有改善肺部炎癥損傷及修復(fù)肺部纖維化的作用[19]；麥冬有效成分能夠有效減輕顆粒物刺激引起的肺水腫及病理性損傷[20]。

既往研究證實(shí)，老年重癥肺炎患者多伴隨局部或全部炎癥反應(yīng)，而持續(xù)炎癥反應(yīng)刺激不利于臨床預(yù)后改善[21]。當(dāng)機(jī)體處于創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染等狀態(tài)時(shí)，WBC、PCT、CRP、IL-6 等炎癥指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)異常升高[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組WBC、PCT、CRP、IL-6 水平均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療方案能夠抑制患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)具有積極作用。研究發(fā)現(xiàn)千金葦莖湯具有鎮(zhèn)咳、抗炎、抗病毒、抑菌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用，對(duì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等多種肺系疾病均具有治療作用[23]；藥理研究發(fā)現(xiàn)加味千金葦莖湯能夠通過(guò)抑制核因子-κB 蛋白表達(dá)，下調(diào)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，有保護(hù)肺損傷大鼠肺組織作用[24]。此外，2 組治療期間不良反應(yīng)癥狀均較輕微，表明生脈散合千金葦莖湯加減治療有著較高的安全性。

綜上所述，生脈散合千金葦莖湯加減治療能夠進(jìn)一步緩解老年重癥肺炎痰熱壅肺證臨床癥狀，抑制肺部炎癥反應(yīng)，改善肺功能，臨床療效顯著，安全性較高。