聚焦最新版胸部腫瘤分期系統(tǒng)

文｜郭瀟雅

標(biāo)準(zhǔn)化的分期系統(tǒng)，是臨床實(shí)踐應(yīng)用的基礎(chǔ)，也是未來(lái)診療指南修訂的基石。

腫瘤分期是用以衡量患者體內(nèi)腫瘤發(fā)展程度的標(biāo)準(zhǔn)。在2023年9月舉行的世界肺癌大會(huì)（WCLC）上，國(guó)際抗癌聯(lián)盟/國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)/美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（UICC/IASLC/AJCC）向全球公布了最新的第九版胸部腫瘤分期系統(tǒng)（TNM），引發(fā)了極高的關(guān)注與熱議，該系統(tǒng)將于2024年1月，在全球范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行。

上海市胸科醫(yī)院胸外科主任方文濤教授是第九版國(guó)際胸部腫瘤分期執(zhí)行委員會(huì)里唯一的中國(guó)專家，牽頭并參與了新分期系統(tǒng)的修訂與更新工作。同時(shí)，方文濤教授還擔(dān)任著國(guó)際肺癌研究會(huì)(IASLC)多學(xué)科診療委員會(huì)委員、世界肺癌大會(huì)(WCLC)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員、國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)會(huì)（ITMIG）執(zhí)行委員和教育委員會(huì)主席、胸部腫瘤分期委員會(huì)(SPFC)執(zhí)行委員及肺癌T分期工作組成員、食管癌分期委員會(huì)主席和胸腺腫瘤N分期工作組組長(zhǎng)等職務(wù)。

近日，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》就第九版胸部腫瘤分期系統(tǒng)的制定過(guò)程、新分期系統(tǒng)的變化與調(diào)整、對(duì)醫(yī)療臨床應(yīng)用的影響等問(wèn)題，采訪了方文濤教授。

國(guó)際同行的“通用語(yǔ)言”

“大夫，這個(gè)腫瘤是早期還是晚期？”在我國(guó)各醫(yī)院的腫瘤科里，時(shí)常能聽(tīng)到患者這樣詢問(wèn)。

在我國(guó)，通常將各種各樣的腫瘤分為早、中、晚期，或者I、II、III、IV期，這些都是臨床上用來(lái)評(píng)估患者腫瘤情況的表達(dá)方式。然而，患者的預(yù)后并不完全由腫瘤分期來(lái)決定。本身的基礎(chǔ)疾病、病灶位置、組織學(xué)惡性程度以及基因改變等分子生物學(xué)信息，都可能導(dǎo)致同一分期但截然不同的預(yù)后結(jié)果。另一方面，美洲、歐洲、亞洲、非洲等不同地區(qū)的醫(yī)生，也需要有一個(gè)統(tǒng)一的腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，作為臨床診療和學(xué)術(shù)交流的“通用語(yǔ)言”。為此，業(yè)界一直在尋求更科學(xué)精準(zhǔn)的評(píng)估方式，讓各分期更具“區(qū)分度”，成為在臨床上能獲得全世界多學(xué)科認(rèn)可的分期系統(tǒng)。

由國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的TNM分期，是現(xiàn)如今國(guó)際通用的一種腫瘤分期系統(tǒng)。方文濤介紹，其中，T指原發(fā)病灶，N指區(qū)域淋巴結(jié)受累情況，M指腫瘤有沒(méi)有向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期即根據(jù)TNM分期系統(tǒng)“打分”得來(lái)。以肺癌為例，T分期按照原發(fā)腫瘤的大小、外侵程度來(lái)分級(jí)，T1-3為可切除，T4為不可切除。而N分期則是看淋巴結(jié)狀況，N0為無(wú)淋巴結(jié)受累，N1為肺內(nèi)淋巴結(jié)，N2為縱隔淋巴結(jié)，N3為對(duì)側(cè)縱隔、頸部淋巴結(jié)。在M分期的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移狀況中，M0為無(wú)擴(kuò)散，M1a為胸膜心包播散，M1b為遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移，M1c為遠(yuǎn)處臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移。該分期系統(tǒng)涵蓋全部胸部腫瘤，包括肺癌、食管癌、胸腺腫瘤、胸膜間皮瘤等，由國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)（IASLC）的胸部腫瘤分期和預(yù)后因素委員會(huì)（SPFC）等負(fù)責(zé)修訂。

上海市胸科醫(yī)院作為全球最大的胸外科中心之一，在胸部腫瘤尤其是肺癌、食管癌、胸腺腫瘤方面，體量非常大，多年來(lái)為許多重要的國(guó)際多中心研究提供了大量臨床病例數(shù)據(jù)。同時(shí)，上海市胸科醫(yī)院的基礎(chǔ)研究立足世界前沿，開(kāi)展的技術(shù)和科研項(xiàng)目在數(shù)量和質(zhì)量上處于領(lǐng)先地位，得到了國(guó)際同行認(rèn)可。因此，方文濤有幸成為第九版國(guó)際胸部腫瘤分期執(zhí)行委員會(huì)里唯一的中國(guó)專家。

方文濤告訴本刊，良好的分期系統(tǒng)應(yīng)具備以下特點(diǎn)：普適性，適用于所有國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院以及各種腫瘤的組織學(xué)類型；簡(jiǎn)潔性，避免過(guò)于復(fù)雜細(xì)分；區(qū)分度，其間預(yù)后差異明顯；可行性，各個(gè)臨床專業(yè)和診療過(guò)程均可使用；精準(zhǔn)度，可準(zhǔn)確測(cè)量相關(guān)腫瘤進(jìn)程；連續(xù)性，保證既往分期信息依然可用。

此次第九版肺癌TNM分期歷時(shí)7年更新修訂，凝聚了全球胸部腫瘤領(lǐng)域臨床診治工作的進(jìn)展，準(zhǔn)確度更高、普適性更強(qiáng)。它包含了2011—2019年間來(lái)自25個(gè)國(guó)家78家醫(yī)學(xué)中心的124581例病例，擁有更龐大的數(shù)據(jù)量和更多樣性的數(shù)據(jù)來(lái)源。其中，亞洲和澳洲病例占比56%，歐洲占比24.7%，北美洲占比15.7%，拉丁美洲占比3.4%，非洲和中東地區(qū)占比0.1%。中國(guó)同行提供了將近兩萬(wàn)例數(shù)據(jù)，貢獻(xiàn)巨大。

“第九版分期是有史以來(lái)病例數(shù)最多的一次，面對(duì)海量的數(shù)據(jù)，工作非常辛苦。在數(shù)據(jù)庫(kù)里錄入一個(gè)病例，就要花費(fèi)半個(gè)多小時(shí)。收集完數(shù)據(jù)，還要指導(dǎo)專業(yè)的統(tǒng)計(jì)師從醫(yī)學(xué)臨床的角度去統(tǒng)計(jì)分析。面對(duì)全球不同人種的不同病理，往往各國(guó)專家爭(zhēng)論得面紅耳赤，但大家爭(zhēng)論的目的只有一個(gè)，只為做出適用性更廣泛的分期?！狈轿臐f(shuō)道。

“精準(zhǔn)診療”的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

在第九版肺癌TNM分期修訂進(jìn)程中，方文濤帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)與國(guó)際同行一起負(fù)責(zé)T3分期的驗(yàn)證和修訂，并對(duì)胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后進(jìn)行分析，驗(yàn)證了第八版分期的假設(shè)，相關(guān)結(jié)果分別在胸外領(lǐng)域權(quán)威期刊Semin Thorac Cardiovasc Surg和J Thorac Oncol發(fā)表，積極貢獻(xiàn)了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)智慧。

1 方文濤主任正在為患者進(jìn)行手術(shù)。

2 方文濤主任為術(shù)后患者查房。

新的分期系統(tǒng)有哪些細(xì)化與更新？TNM分期系統(tǒng)具體是如何操作的呢？面對(duì)此問(wèn)題，方文濤對(duì)本刊說(shuō)，第九版肺癌分期更新的內(nèi)容進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確的分期在臨床和病理評(píng)估中的重要性，不僅驗(yàn)證了第八版T分期的準(zhǔn)確性，還對(duì)N、M分期進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募?xì)分，幫助臨床醫(yī)生制定更精確細(xì)致的治療方案，科學(xué)評(píng)估治療效果及預(yù)后，同時(shí)指導(dǎo)相關(guān)臨床研究的設(shè)計(jì)與開(kāi)展。比如，新N2分期要求臨床醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行更為細(xì)致的評(píng)估，有助于局部晚期患者的細(xì)分及精細(xì)化治療。再比如，M分期對(duì)寡轉(zhuǎn)移患者進(jìn)一步細(xì)分，有助于更精準(zhǔn)地預(yù)后判斷，進(jìn)一步提高晚期肺癌的治療效果。

具體來(lái)說(shuō)，在第九版肺癌分期系統(tǒng)中，N2被細(xì)分為a和b，前者是一處轉(zhuǎn)移，后者是多處轉(zhuǎn)移。以N2a和N2b為例，以往出現(xiàn)了縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者都需要接受新輔助治療。但根據(jù)新的分期系統(tǒng)，N2a的患者可能無(wú)須進(jìn)行這一治療。此外，新系統(tǒng)又進(jìn)一步細(xì)分了M1c1和M1c2，根據(jù)同一器官和多個(gè)器官進(jìn)行劃分，提示即使是以往認(rèn)為最“晚期”的腫瘤現(xiàn)在也有了更好的治療效果，這也將直接影響患者治療方案的制定。

方文濤表示，上海市胸科醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于肺部、縱隔、食管腫瘤的臨床診治與研究，涵蓋手術(shù)指征把控、手術(shù)方式選擇、術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療、術(shù)后隨訪、新藥研究等疾病全程管理的各個(gè)方面。下一步，胸外科將努力推進(jìn)最新分期系統(tǒng)的臨床運(yùn)用和推廣，持續(xù)提升胸外學(xué)科診療規(guī)范化水平，相信未來(lái)新的TNM分期將會(huì)為胸部腫瘤診療領(lǐng)域的研究和創(chuàng)新帶來(lái)新思路與新提升。