AMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展

朱 祥,張 頻,吳 磊

(1.江西省預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,南昌 330006;2.南昌醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院,南昌 330052)

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動(dòng)脈中斑塊破損所導(dǎo)致的心肌急性、持續(xù)性缺血缺氧引起損傷壞死的一類臨床病癥,大多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上。AMI是冠狀動(dòng)脈疾病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),所導(dǎo)致的室間隔穿孔、乳頭肌斷裂和假性室壁瘤等機(jī)械并發(fā)癥有很高的病死率[1]。臨床上,AMI通常被分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),其中以NSTEMI居多。

由于AMI發(fā)病突然、進(jìn)展迅速,目前的治療方法是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[2]。其中PCI是治療AMI的主要手段,能有效減少STEMI患者的死亡[3]。PCI通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注[4]。根據(jù)CCIF2022發(fā)布的最新數(shù)據(jù),2021年全國(guó)PCI的例數(shù)相較于上一年增長(zhǎng)20.18%,而介入治療所帶來(lái)的并發(fā)癥(如出血、心肌損傷、支架再狹窄等)發(fā)生率也在上升[3]。因此,及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)危險(xiǎn)因素,構(gòu)建簡(jiǎn)便實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,以預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并改善PCI的預(yù)后,成為當(dāng)前AMI治療的關(guān)鍵問(wèn)題。

1 AMI患者PCI預(yù)后的影響因素

1.1 伴隨疾病、既往病史

AMI患者常常伴隨著一種或多種其他疾病,這些疾病進(jìn)一步增高了患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。有研究[5]表明,女性患者如患有妊娠血管并發(fā)癥(包括先兆子癇、高血壓和糖尿病),其患冠脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。此外,對(duì)于有癌癥病史的患者,經(jīng)過(guò)PCI出現(xiàn)不良結(jié)局(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中、血運(yùn)重建等)的概率也會(huì)明顯上升[6]。

1.2 各類檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)

患者入院后的各類檢查檢驗(yàn)指標(biāo)不僅能夠反映其健康狀況,同時(shí)也構(gòu)成了PCI后評(píng)估的關(guān)鍵內(nèi)容。血壓作為直接反映血管狀態(tài)的核心指標(biāo),在患者入院時(shí)和術(shù)后靜息狀態(tài)下都與PCI的預(yù)后聯(lián)系緊密[7]。血液檢查中的某些常見(jiàn)指標(biāo)(如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率[8])也被證實(shí)與PCI術(shù)后結(jié)局密切相關(guān)。此外,心電圖作為心臟檢查的常規(guī)項(xiàng)目,能夠直接揭示患者的整體心臟功能及疾病的嚴(yán)重程度,臨床上常通過(guò)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心電圖評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展、手術(shù)治療效果等[9]。

1.3 PCI的方式

治療中選擇的各類手術(shù)措施和輔助治療方式對(duì)患者的預(yù)后效果具有差異性。正確的手術(shù)操作能顯著改善AMI患者的心血管狀況,進(jìn)而降低其預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),如采用合適的PCI的介入途徑(橈動(dòng)脈[10])能減少STEMI患者的圍手術(shù)期死亡。此外,術(shù)后抗血栓形成策略中使用的各類藥物[11]也被認(rèn)為是降低PCI術(shù)后卒中和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效手段之一。

2 AMI患者PCI預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

目前,各國(guó)學(xué)者已為AMI患者建立了多種類型的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系。這些評(píng)分體系主要分為三類:傳統(tǒng)經(jīng)典評(píng)分(如TIMI、GRACE等)、出血評(píng)分(如CRUSADE、ACUITY等)以及PCI術(shù)后評(píng)分(如Mayo Clinic PCI、CAMI等)。

2.1 AMI患者傳統(tǒng)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

在臨床實(shí)踐中,治療AMI時(shí)常采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具之一是TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[12]。該系統(tǒng)基于多變量Logistic回歸,用于預(yù)測(cè)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。完整的TIMI評(píng)分表包含以下7個(gè)項(xiàng)目:年齡、至少3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素、既往冠脈狹窄超過(guò)50%、ST段偏移、近期嚴(yán)重心絞痛、1周內(nèi)使用阿司匹林以及心肌損傷標(biāo)志物升高。有研究[13]表明,TIMI評(píng)分在不同隊(duì)列中的預(yù)測(cè)表現(xiàn)良好,統(tǒng)計(jì)量約為0.66,顯示出良好的區(qū)分能力。此外,還有適用于STEMI的TIMI評(píng)分版本[14]。

除了TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分外,另一個(gè)常用的評(píng)分體系是GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。該評(píng)分體系由全球急性冠脈事件登記處提出,其包含了年齡、心力衰竭病史、外周血管疾病、收縮壓、Killip分級(jí)、血清肌酐水平、心臟標(biāo)志物、ST段偏移以及心臟驟停等9個(gè)變量[15]。然而,目前在實(shí)際應(yīng)用中,更常使用的是更新后的版本GRACE 2.0評(píng)分,其以心率替換了心力衰竭病史、外周血管疾病指標(biāo)[16]。GRACE評(píng)分雖適用于各類急性冠脈綜合征患者,并能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)長(zhǎng)期結(jié)局,但因變量較多,其泛用性相較TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分稍顯不足。

HEART風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是由SIX等[17]在2008年提出的一種預(yù)測(cè)胸痛患者預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)綜合了5個(gè)要素,包括病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素以及肌鈣蛋白。有研究[18]比較了GRACE、HEART和TIMI3種評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)胸痛患者主要心血管不良事件(MACE)風(fēng)險(xiǎn)方面的性能,結(jié)果顯示,HEART評(píng)分相較于GRACE、TIMI評(píng)分具有更高的準(zhǔn)確性,尤其在低風(fēng)險(xiǎn)群體中表現(xiàn)更為突出。為進(jìn)一步簡(jiǎn)化評(píng)分,有學(xué)者[19]將HEART評(píng)分中的肌鈣蛋白剔除,構(gòu)成HEAR風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。對(duì)于極低風(fēng)險(xiǎn)的胸痛患者,HEAR評(píng)分在區(qū)分MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上的錯(cuò)誤率低于1%,顯示出較高的預(yù)測(cè)精度。

為方便實(shí)際應(yīng)用,臨床上出現(xiàn)一些簡(jiǎn)化的AMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具。其中,EDACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是一種用于預(yù)測(cè)可能存在心源性胸痛的急診患者M(jìn)ACE的短期風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)分系統(tǒng)[20]。多項(xiàng)研究[21-22]表明,EDACS評(píng)分在胸痛患者對(duì)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性上總體呈現(xiàn)較高水平。而NOTR風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分則主要適用于早期心臟生物標(biāo)志物和心電圖檢測(cè)結(jié)果為陰性的患者。它能夠在未對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行客觀檢測(cè)的情況下,更簡(jiǎn)單有效地確定有很大可能存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀的急診患者[23]。一項(xiàng)研究[24]對(duì)NOTR評(píng)分和HEART評(píng)分進(jìn)行了比較,雖然兩者在預(yù)測(cè)MACE方面都表現(xiàn)出較高的敏感性,但HEART評(píng)分能識(shí)別出更多適合早期出院的患者。這些簡(jiǎn)化的AMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為臨床決策提供了有價(jià)值的參考,有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況。

2.2 AMI患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

除了TIMI、GRACE等傳統(tǒng)評(píng)分外,還有一類評(píng)分專用于評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn),如CRUSADE和ACUITY出血評(píng)分。CRUSADE出血評(píng)分由SUBHERWAL等[25]提出,旨在評(píng)估NSTEMI患者治療中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[26]證實(shí),該評(píng)分也可用于預(yù)測(cè)STEMI和PCI后患者的出血風(fēng)險(xiǎn),但會(huì)高估STEMI患者的住院大出血風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)常用的出血評(píng)分是ACUITY出血評(píng)分,與CRUSADE評(píng)分相比去除了慢性心衰體征、既往疾病和收縮壓,增加了疾病表現(xiàn)和抗血栓形成藥物史的指標(biāo)。這不僅能提高出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力,還能識(shí)別出1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者[27]。

此外,KEREIAKES等[28]在JACC上發(fā)布的DAPT評(píng)分是一種有效預(yù)測(cè)PCI后接受雙聯(lián)抗血小板治療1年患者的出血風(fēng)險(xiǎn)工具。該評(píng)分的特殊之處在于納入了PCI的相關(guān)信息,如支架類型、支架直徑和植入途徑。1年后,COSTA等[29]又對(duì)DAPT評(píng)分進(jìn)行了調(diào)整,提出了PRECISE-DAPT評(píng)分(血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、年齡、肌酐清除率、出血史),為預(yù)測(cè)DAPT治療期間的院外出血提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的工具。

2.3 PCI術(shù)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

當(dāng)然,單純地評(píng)估AMI患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)顯然不夠,特別是在當(dāng)前PCI廣泛應(yīng)用的背景下,應(yīng)考慮更多手術(shù)相關(guān)因素,構(gòu)建出專門適用于PCI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系。為此,DE FEYTER等[30]提出適用于PCI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

目前最熟知的PCI評(píng)分就是Mayo Clinic PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)由SINGH等[31]通過(guò)結(jié)合5個(gè)臨床變量和3個(gè)血管造影變量構(gòu)建而成,用來(lái)估計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。他們還利用多中心來(lái)源的外部數(shù)據(jù)對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了驗(yàn)證,結(jié)果顯示ROC曲線下面積達(dá)到0.76[32]。進(jìn)一步證實(shí)Mayo Clinic PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)PCI后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的準(zhǔn)確性和可靠性。

基于中國(guó)急性心肌梗死(CAMI)登記處的數(shù)據(jù),國(guó)內(nèi)學(xué)者提出了一個(gè)CAMI評(píng)分系統(tǒng)[33],該系統(tǒng)與TIMI評(píng)分類似,旨在預(yù)測(cè)中國(guó)STEMI患者的院內(nèi)死亡率。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)涵蓋了7個(gè)變量,包括性別、心率、年齡、收縮壓、Killip分級(jí)、是否心臟驟停以及前壁梗死。與TIMI評(píng)分相比,它省去了詢問(wèn)病史和抽血檢驗(yàn)等繁瑣步驟,因此在實(shí)際應(yīng)用中更為便捷。江朋等[34]比較了CAMI-STEMI評(píng)分、GRACE評(píng)分和TIMI評(píng)分對(duì)接受PCI的STEMI患者院內(nèi)病死率、6個(gè)月病死率的預(yù)測(cè)能力,結(jié)果顯示CAMI-STEMI評(píng)分和TIMI評(píng)分預(yù)測(cè)表現(xiàn)相當(dāng),而GRACE評(píng)分相較于其他兩個(gè)評(píng)分更優(yōu)。另外,FU等[35]采用CAMI-NSTEMI評(píng)分預(yù)測(cè)NSTEMI患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

ACUITY-PCI評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)基于急性導(dǎo)管插入術(shù)和緊急干預(yù)分類策略(ACUITY)試驗(yàn)構(gòu)建的評(píng)分系統(tǒng),該評(píng)分綜合考慮了臨床指標(biāo)、血管造影結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室和心電圖檢查數(shù)據(jù),旨在預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的短期和長(zhǎng)期缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)[36]。RAO等[37]開(kāi)發(fā)了基于Cath PCI數(shù)據(jù)集的NCDR Cath PCI評(píng)分,主要用于預(yù)測(cè)PCI的出血風(fēng)險(xiǎn)。在歐洲地區(qū),EuroSCORE評(píng)分是另一種常用的PCI評(píng)分系統(tǒng),它利用歐洲心臟外科病史中規(guī)模最大、最完整的EuroSCORE數(shù)據(jù)庫(kù),以精確評(píng)估PCI后的死亡風(fēng)險(xiǎn),但該系統(tǒng)包含17個(gè)變量,相對(duì)復(fù)雜[38];因此,NASHEF等[39]推出了EuroSCORE Ⅱ評(píng)分,在5553名患者的驗(yàn)證集中,EuroSCORE Ⅱ的ROC曲線下面積達(dá)到0.809 5。

然而,上述評(píng)分系統(tǒng)在應(yīng)用于AMI患者PCI后的預(yù)后預(yù)測(cè)方面仍存在不足之處:1)傳統(tǒng)的經(jīng)典評(píng)分系統(tǒng)(如TIMI、GRACE等)雖然建立了相對(duì)完整的指標(biāo)體系,但未納入與PCI手術(shù)相關(guān)的信息,可能無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)當(dāng)前患者術(shù)后預(yù)后;2)出血作為PCI后常見(jiàn)的并發(fā)癥,臨床醫(yī)師需要評(píng)估是否進(jìn)行抗凝治療,但目前各出血評(píng)分的準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證;3)盡管Mayo Clinic PCI、CAMI等作為PCI的專項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng),相較于傳統(tǒng)經(jīng)典評(píng)分加入了心電圖、心臟造影等變量,但其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)性能并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì),甚至還存在變量過(guò)多、復(fù)雜度過(guò)高的問(wèn)題。因此,有必要進(jìn)一步完善現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng),以提高其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和臨床適用性。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

盡管對(duì)AMI患者PCI的預(yù)后已經(jīng)建立一些不同類型的評(píng)分體系,但仍有一系列亟待解決的問(wèn)題。一是,當(dāng)前臨床上常用的評(píng)分體系主要依賴入院時(shí)的檢查、檢驗(yàn)信息,缺乏手術(shù)治療以及術(shù)后檢查檢驗(yàn)信息。二是,現(xiàn)有的預(yù)后評(píng)分大多基于傳統(tǒng)的參數(shù)或半?yún)?shù)模型,雖然這些模型可以快速提取預(yù)后因素,但各因素的交互作用通常建立在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)上,難以對(duì)未知交互進(jìn)行分析。三是,目前在國(guó)內(nèi)外尚未廣泛應(yīng)用創(chuàng)新機(jī)器學(xué)習(xí)算法于PCI評(píng)分構(gòu)建領(lǐng)域,尤其是AMI這一特殊人群。因此,未來(lái)的研究應(yīng)聚焦于如何成功運(yùn)用各類創(chuàng)新的機(jī)器學(xué)習(xí)算法及模型在PCI評(píng)分的構(gòu)建上,以逐漸替代原有的評(píng)分體系,從而更全面地考慮患者的整體狀況及變化,為臨床實(shí)踐提供更有效的工具。