利伐沙班聯(lián)合阿替普酶治療急性肺栓塞對患者凝血功能及GRP78 GRP94表達(dá)的影響

孫靜嵐, 周紅艷, 王 穎, 張艷峰, 崔梅英

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科周圍血管科, 陜西 西安 710061)

急性肺栓塞是一種臨床上常見的急重癥,根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示,急性肺栓塞在發(fā)病后的不同時(shí)間點(diǎn)具有較高的病死率。在發(fā)病后的一個(gè)月內(nèi),急性肺栓塞的病死率約為9%到11%,而在發(fā)病后的三個(gè)月內(nèi),病死率范圍為8.6%到17%,這意味著急性肺栓塞是一種危險(xiǎn)嚴(yán)重的疾病,其致死率較高[1]。這種疾病的主要病理特點(diǎn)是血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支,導(dǎo)致肺部循環(huán)及呼吸功能受到影響。患者的典型臨床癥狀包括胸部疼痛、咳血以及呼吸上的困難?？鼓腿芩ㄖ委熢诩毙苑嗡ㄈ闹委熤卸计鸬疥P(guān)鍵作用,其主要治療目標(biāo)是解除血栓阻塞、恢復(fù)肺組織灌注,以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥和減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。阿替普酶是一種常用的溶栓藥物,可以通過促進(jìn)纖維蛋白溶解過程,快速消除血凝塊,重新建立血管的血流通暢,但單獨(dú)使用阿替普酶溶栓對部分患者療效欠佳[2]。因此,需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。利伐沙班是新型的抗凝治療藥物,直接作用于Xa因子進(jìn)行抑制,通過直接拮抗游離與特異性結(jié)合Ⅹa因子,阻斷血液凝塊形成的關(guān)鍵步驟,從而發(fā)揮抗凝作用,也可用于急性肺栓塞的治療[3]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是細(xì)胞中的關(guān)鍵細(xì)胞器,涉及蛋白質(zhì)的合成、折疊和修飾,而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(Endoplasmic Reticulum Stress,ERS)則是細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能異?；蚴軗p時(shí)的細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)。研究揭示,ERS與多種呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病和發(fā)展相關(guān),涵蓋慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺疾病、呼吸睡眠暫停低通氣綜合征,以及肺癌等病癥等[4]。其中的葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78(Glucose-Regulated Protein 78,GRP78)和葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白94(Glucose-Regulated Protein 94,GRP94)屬于反映內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激程度的主要標(biāo)志物,其表達(dá)水平能夠揭示內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的強(qiáng)度,從而評(píng)估急性肺栓塞的治療效果[5]?；诖?本研究的目的是探討利伐沙班聯(lián)合阿替普酶治療急性肺栓塞對患者凝血功能及GRP78、GRP94表達(dá)的影響,以期為急性肺栓塞的治療提供更全面的理解和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月至2022年12月我院收治的104例急性肺栓塞患者為對象,采用簡單隨機(jī)法分為兩組(利用SSPS19.0統(tǒng)計(jì)軟件中的隨機(jī)數(shù)字生成器,預(yù)先設(shè)定種子數(shù),并規(guī)定隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生區(qū)間范圍為0-1,規(guī)定盲底代碼A代表阿替普酶(常規(guī)組)、盲底代碼B為利伐沙班聯(lián)合阿替普酶治療(聯(lián)合組),隨機(jī)數(shù)字生成器會(huì)自動(dòng)將編號(hào)1-104隨機(jī)納入到組A或組B中,從而完成預(yù)先的隨機(jī)分組工作。所有患者均給予絕對臥床、止痛、抗感染、吸氧等常規(guī)治療,常規(guī)組(n=52)另給予阿替普酶治療,男29例,女23例;年齡30～75歲,平均(59.63±9.41)歲;發(fā)病至入院時(shí)間1.5h～24h,平均(6.58±2.16)h。聯(lián)合組(n=52)另給予利伐沙班聯(lián)合阿替普酶治療,男31例,女21例;年齡30～73歲,平均(60.41±9.08)歲;發(fā)病至入院時(shí)間1.5h～24h,平均(6.49±2.22)h。兩組患者一般資料均衡(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)2015》[6]中標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③CT肺動(dòng)脈造影檢查為陽性,既往無腦出血、腦梗死病史;④均接受溶栓和抗凝治療;⑤家屬或本人簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病;②嚴(yán)重肝腎功能不全;③過敏體質(zhì);④合并其他動(dòng)脈血栓栓塞性疾病;⑤孕期或哺乳期患者;⑥長期服用抗血小板藥物。

1.2方法:所有病人都接受了規(guī)定的臥床休息、疼痛緩解、抗菌治療和氧療。常規(guī)組加用阿替普酶治療:將阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,注冊證號(hào)S20160054)50mg溶于50mL生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注,滴注時(shí)間大于2h,溶栓治療4h后,檢測活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT),若APTT數(shù)值低于正常值的雙倍時(shí),注射低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字H20056850)0.1mL/kg靜脈滴注。聯(lián)合組加用利伐沙班聯(lián)合阿替普酶治療:阿替普酶用法同常規(guī)組,利伐沙班(bayer ag,注冊證號(hào)H20140132)10mg/次,1/d,口服。兩組患者均應(yīng)用10 d。

1.3觀察指標(biāo)和檢測方法:檢測兩組凝血功能、血栓彈力圖及GRP78、GRP94、肺動(dòng)脈壓、血?dú)庵笜?biāo)的差異。比較兩組消化道出血、牙齦出血、鼻出血等出血事件發(fā)生率。抽取患者治療前后外周空腹靜脈血5mL,離心后分離血清,放入用貝克曼公司生產(chǎn)的Syemex XE-2100 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀中檢測纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)、D-二聚體(D-dimer,D-D)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time,PT)和 活化部分凝血活酶時(shí)間(Thromboplastin Time,APTT)等指標(biāo)。取部分血清標(biāo)本使用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG5000型血栓彈力圖,測定反應(yīng)時(shí)間(R)、凝血時(shí)間(K)、α角(Alpha Angle),GRP78、GRP94通過酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測,試劑盒選自Abcam 公司。在治療前后抽取患者在正?？諝夂粑鼱顟B(tài)下的橈動(dòng)脈血3mL,利用雷度米特醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的ABL90血?dú)夥治鰞x檢測PaO2、PaCO2指標(biāo),肺動(dòng)脈壓通過飛利浦公司生產(chǎn)的超聲儀測量動(dòng)脈收縮壓力。

2 結(jié) 果

2.1凝血功能比較:治療前聯(lián)合組和常規(guī)組凝血功能比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組和常規(guī)組APTT、PT治療后較治療前升高,聯(lián)合組治療前后APTT、PT差值大于常規(guī)組(P<0.05)。聯(lián)合組和常規(guī)組Fib、D-D治療后較治療前降低,聯(lián)合組治療前后Fib、D-D差值大于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 凝血功能比較

2.2血栓彈力圖比較:治療前聯(lián)合組和常規(guī)組血栓彈力圖比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組和常規(guī)組R、α角治療后較治療前升高,聯(lián)合組治療前后R、α角差值大于常規(guī)組(P<0.05)。兩組K治療前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 血栓彈力圖比較

2.3GRP78、GRP94比較:治療前聯(lián)合組和常規(guī)組GRP78、GRP94比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組和常規(guī)組GRP78、GRP94治療后較治療前降低,聯(lián)合組治療前后GRP78、GRP94差值大于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 GRP78 GRP94比較

2.4肺動(dòng)脈壓、血?dú)庵笜?biāo)比較:治療前聯(lián)合組和常規(guī)組肺動(dòng)脈壓、血?dú)庵笜?biāo)(PaO2和PaCO2)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組和常規(guī)組PaO2治療后較治療前升高,聯(lián)合組治療前后PaO2差值大于常規(guī)組(P<0.05);聯(lián)合組和常規(guī)組PaCO2治療后較治療前降低,聯(lián)合組治療前后PaCO2差值大于常規(guī)組(P<0.05)。兩組肺動(dòng)脈壓治療前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 肺動(dòng)脈壓血?dú)庵笜?biāo)比較

2.5出血事件發(fā)生率比較:聯(lián)合組出血事件發(fā)生率與常規(guī)組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 出血事件發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

急性肺栓塞是由于血栓或其他異物突然堵塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的急性循環(huán)障礙。該疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,但常與靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)等因素相關(guān)[7]。當(dāng)栓子堵塞了肺動(dòng)脈或其分支,肺部循環(huán)的血流會(huì)受到阻礙,影響肺組織的灌注和氣體交換,患者常表現(xiàn)為呼吸障礙、胸部疼痛、咳嗽、咯血、心悸等癥狀,當(dāng)栓子堵塞肺動(dòng)脈,會(huì)導(dǎo)致右心室壓力上升,引起右心功能衰竭的發(fā)生,甚至導(dǎo)致循環(huán)衰竭,甚至危及生命[8]。常見的臨床治療手段有抗凝療法和溶栓療法,阿替普酶作為溶栓藥物,可以通過溶解肺動(dòng)脈和其分支中的血栓,迅速恢復(fù)肺組織的血液灌注,緩解癥狀并降低死亡率。而利伐沙班可通過與Ⅹa因子結(jié)合,阻斷Ⅹa因子的活性,從而抑制了凝血過程中Ⅹa因子的作用,有效地預(yù)防血栓的形成和發(fā)展,二者具有協(xié)同作用,可能在治療急性肺栓塞方面呈現(xiàn)更好的治療效果。另外,該疾病因其肺血流受阻導(dǎo)致肺組織缺氧,這種低氧狀態(tài)會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體合成過量的活性氧自由基,引發(fā)不同程度的氧化應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生氧化應(yīng)激損傷。其中,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是真核細(xì)胞中非常重要的一個(gè)細(xì)胞器,它通過調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的正確折疊、修飾和組裝,確保它們的正確功能與穩(wěn)定性,在諸如感染、氧化應(yīng)激反應(yīng)、體內(nèi)缺血等多種損傷因素的作用下,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的穩(wěn)態(tài)可能受到破壞,從而引發(fā)ERS,GRP78和GRP94作為葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白中的經(jīng)典標(biāo)志物,檢測二者的血液水平,不僅可了解急性肺栓塞的發(fā)生和發(fā)展,還可對治療效果進(jìn)行評(píng)估和檢驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示,利伐沙班和阿替普酶聯(lián)合治療對凝血功能的影響更大,同時(shí)可對血塊的形成速度和強(qiáng)度產(chǎn)生更顯著的影響,其具體體現(xiàn)在聯(lián)合組較常規(guī)組的APTT、PT以及R、α角值升高幅度更大,Fib和D-D值降低幅度也更大。分析原因?yàn)?Xa因子是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的一個(gè)關(guān)鍵酶,主要參與血液凝塊的形成,在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中,Xa因子通過催化轉(zhuǎn)化凝血因子Ⅱ(Prothrombin)為凝血酶,從而引發(fā)血液凝塊的形成。利伐沙班則屬于選擇性的Xa因子抑制劑之一,它通過抑制Xa因子的活性位點(diǎn)來發(fā)揮抗凝作用。具體來說,利伐沙班與Xa因子結(jié)合,并與其活性位點(diǎn)發(fā)生特異性的相互作用,阻斷了Xa因子的活性。通過這種機(jī)制,利伐沙班能夠有效地抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中Xa因子的活性,從而阻止血栓的形成。除了直接拮抗Ⅹa因子外,利伐沙班能夠通過制約內(nèi)源性及外源性的凝血路徑,實(shí)現(xiàn)其抗凝作用,內(nèi)源性凝血途徑是機(jī)體自身產(chǎn)生的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),而外源性凝血途徑是外部刺激引起的凝血反應(yīng),凝血因子Xa在內(nèi)源性與外源性途徑中起著核心作用,它在凝血瀑布中具有關(guān)鍵作用,利伐沙班是針對凝血因子Xa的特異性抑制劑,通過結(jié)合凝血因子Xa,中斷其活性位點(diǎn),進(jìn)而中斷了凝血機(jī)制的內(nèi)外源性路徑,從而預(yù)防血栓的形成和發(fā)展[9]。

本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合組治療前后GRP78和GRP94的差值大于常規(guī)組,且對PaO2、PaCO2的改善效果更為明顯。這說明聯(lián)合治療可能通過減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激狀態(tài),起到保護(hù)細(xì)胞的作用,同時(shí)可顯著改善肺通氣和氧合指標(biāo)。這也進(jìn)一步印證了利伐沙班與阿替普酶共同應(yīng)用于急性肺栓塞的治療的有效性。這是因?yàn)?與一些其他抗凝藥物不同,利伐沙班不需要輔因子(例如抗凝血酶Ⅲ)來發(fā)揮活性,可直接作用于Xa因子的活性位點(diǎn),阻斷其活性,從而抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)程,這種直接的Xa因子抑制機(jī)制使利伐沙班具有較高的選擇性和效力[10]。此外,利伐沙班有較為可預(yù)測的藥效和劑量反應(yīng)關(guān)系,不需要經(jīng)常性的血液監(jiān)測和劑量調(diào)整,適應(yīng)性較高。

進(jìn)一步分析其不良反應(yīng)發(fā)生率后得知,聯(lián)合組累計(jì)出血事件發(fā)生率與常規(guī)組并無明顯差異,結(jié)合上文的結(jié)果,這說明聯(lián)合治療在改善凝血功能、降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白以及改善血?dú)庵笜?biāo)方面具有明顯優(yōu)勢,并且未明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述,利伐沙班聯(lián)合阿替普酶治療急性肺栓塞可改善凝血功能,降低GRP78、GRP94的表達(dá),改善血?dú)庵笜?biāo)。