中西醫(yī)結合治療播散型帶狀皰疹1例

藍尉，周宇欣 指導：羅文峰

1.廣州中醫(yī)藥大學第八臨床醫(yī)學院，廣東 佛山 528200；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528200

播散型帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起，在帶狀皰疹各類型中較為罕見且兇險?，F(xiàn)整理播散型帶狀皰疹經(jīng)中西醫(yī)結合治療取得良好效果的醫(yī)案1 則，介紹如下。

1 醫(yī)案

患者，女，63 歲，因右側面頰，手及背部散在紅斑，水皰，疼痛3 天前來就診?；颊? 天前無明顯誘因下出現(xiàn)右側面部，手背及背部散在紅斑水皰（圖1、2、3 左），疼痛明顯。發(fā)病以來，患者疼痛逐漸加重，影響睡眠，遂前來佛山市中醫(yī)院皮膚科門診就診?；颊咂剿伢w健，否認既往腫瘤或其他傳染病病史、自身免疫性疾病病史、藥物食物過敏史、手術及輸血史。查體：患者神清，精神可。體溫：37.1 ℃。心肺查體未見明顯異常。右側面頰，手背部及背部可見散在，直徑為2～5 mm 大小的水皰，水皰的基底紅暈，尼氏征（-），部分水皰可見中間破裂結痂，疼痛明顯。自覺口干口苦，情緒煩躁，納一般，眠差，小便黃赤，大便秘結，2 天1 次。舌質紅、苔黃膩，脈弦。輔助檢查：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV-DNA）定性（+），其余檢驗結果未見明顯異常。西醫(yī)診斷：播散型帶狀皰疹；中醫(yī)診斷：蛇串瘡，辨屬肝膽濕熱證。西醫(yī)治療：予口服伐昔洛韋，每次0.6 g，每天2 次，共5 天；人干擾素α-2b 凝膠，每天1 次，適量外涂；洛索洛芬鈉片，每次60 mg，每天2 次，共5 天；甲鈷胺片，每次0.5 mg，每天3 次，共5 天。中醫(yī)治療：內服龍膽瀉肝湯加減，處方：龍膽草、炙甘草各5 g，黃芩、梔子、北柴胡、醋延胡索各10 g，澤瀉15 g，菊花、生地黃各20 g，板藍根、葛根各30 g。5 劑，每天1 劑，每天2 次，飯后溫服，配合外敷佛山市中醫(yī)院特色中藥制劑——復方黃水。

圖1 后腰背部治療前后臨床表現(xiàn)（左為治療前，右為治療后）

圖2 面部治療前后臨床表現(xiàn)（左為治療前，右為治療后）

圖3 手背部治療前后臨床表現(xiàn)（左為治療前，右為治療后）

2022 年12 月5 日二診：疼痛明顯緩解，無心煩，口干口苦減輕，納一般，睡眠較前改善，無夜晚痛醒，小便黃，大便每天1 次。舌質紅、苔薄黃膩，脈弦。原有皰疹干燥結痂，無新發(fā)水皰。治療方案：西醫(yī)治療上，予口服伐昔洛韋，每天0.6 g，每天2 次，共14 天；人干擾素α-2b 凝膠，每天1 次，適量外涂。洛索洛芬鈉片、甲鈷胺片及復方黃水遵上次醫(yī)囑繼續(xù)使用。中醫(yī)治療上，舌苔稍清，已無煩躁，濕熱之象較前減輕，守方龍膽瀉肝湯，去板藍根以防過度攻伐，苦寒敗胃。7 劑，每天1 劑，每天2 次，飯后溫服。

2022 年12 月13 日三診：原發(fā)水皰皮損處痂皮已平，僅遺留少許暗褐色色素沉著（圖1、2、3 右），無明顯疼痛，已無口干口苦，納眠可，二便一般。舌淡紅、苔薄黃，脈緩。因抗病毒治療已足療程，且患者疼痛已基本消失，予停用西藥。中醫(yī)方面，患者濕熱之邪已去除大半，遂維持原方案，以全其功。囑守二診方續(xù)進3 劑，每天1 劑，每天2 次，飯后溫服。后續(xù)電話隨訪患者無遺留神經(jīng)痛。

2 討論

2.1 西醫(yī)診療播散型帶狀皰疹是人體感染VZV 所致，并與刺激因素或年老導致免疫功能降低關系密切[1]，常見影響因素有年老、惡性腫瘤病史或手術后。播散型帶狀皰疹臨床上少見且兇險，因為本型患者常伴有高熱，且可并發(fā)肺損害、腦損害等，病情嚴重者可致死亡[2]。本例之患者，皮損呈多處散發(fā)，且數(shù)量較少，容易誤診為單純皰疹，或者水痘。但結合以下：①VZV-DNA 定性陽性（+）；②皮損雖散在分布，但仍局限于身體右側；③患者以疼痛所急所苦，本案仍可明確診斷為播散型帶狀皰疹。

臨床上，播散型帶狀皰疹的治療首重消炎止痛、抗病毒以及支持治療，并輔以局部抗感染、消炎、干燥收斂等[3]。而歐洲、德國與中國的相關指南及專家共識[4-5]中建議使用的系統(tǒng)抗病毒藥物主要包括：阿昔洛韋、伐昔洛韋、溴夫定、泛昔洛韋等。阿昔洛韋口服的生物利用度為僅有15%～20%，且血漿半衰期短，需要大劑量給藥以維持抗病毒的有效血藥濃度，采用靜脈給藥又有造成腎臟損害的風險[6]。動物實驗研究顯示，腹膜內注射50 mg 阿昔洛韋，僅0.5 h 便形成集合管結晶沉淀，阻塞腎單位，最終導致腎小球濾過率減少，出現(xiàn)急性腎功能衰竭[7]。伐昔洛韋，為阿昔洛韋的前體藥物，其抗病毒活性與阿昔洛韋相同，經(jīng)口服吸收后能迅速完全地轉化為阿昔洛韋，生物利用度是阿昔洛韋的3～5 倍[5]，且藥物不良反應少，安全性高[8]，故選用伐昔洛韋口服以抗病毒治療。其余治療，選用洛索洛芬鈉以消炎止痛，甲鈷胺以營養(yǎng)神經(jīng)，外用人干擾素α-2b 凝膠外涂以加強抗病毒治療。

2.2 中醫(yī)診療中醫(yī)學認為本病初期以濕熱火邪為主，中期則以脾虛濕蘊常見，后期則因氣滯血瘀[9]，且多表現(xiàn)為后遺神經(jīng)痛。本案患者為老年女性，久居嶺南之地，素體濕熱較盛，又因皰疹疼痛以致夜臥不安，情緒煩躁。女子本以肝為先天，因肝主疏泄，在志為怒，與情緒息息相關，夜不能寐則肝陰不斂，情緒煩躁則怒傷于肝，以致肝失疏泄而氣滯，氣滯則津液輸布不利困遏為水濕，郁化而成濕熱[10]，故有口干口苦，小便黃赤，大便秘結，舌質紅、苔黃膩，脈弦等肝膽濕熱之象。因此，本案治法以清肝利膽、瀉熱除濕為主，選方為龍膽瀉肝湯加減，方中龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、菊花、板藍根、延胡索、生地黃苦寒敗火，疏肝解郁，清肝瀉火，活血止痛；澤瀉、葛根清利水濕，清熱補津；甘草調和諸藥，安中和胃。諸藥配伍，共奏疏肝解郁、清熱解毒、活血化瘀之功。

陳靈等[11]研究顯示，臨床上應用龍膽瀉肝湯加減治療濕熱證型的帶狀皰疹可獲良好效果。沈曉偉[12]研究證實，龍膽瀉肝湯加減方聯(lián)合常規(guī)抗病毒治療帶狀皰疹能夠提升療效，減輕疼痛；另一方面，帶狀皰疹的中藥臨床應用數(shù)據(jù)研究顯示，龍膽瀉肝湯所選用的中藥皆為帶狀皰疹中醫(yī)治療中使用的高頻藥物[13]。中醫(yī)外治法方面，外用制劑選用佛山市中醫(yī)院的特色中藥制劑——復方黃水，其主要成分為黃連、冰片等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“黃連，味苦，寒。治熱氣。”現(xiàn)代研究表明，黃連含有的小檗堿，屬于天然的廣譜抗菌藥物，且對病毒也有較強的抑制作用，臨床上可用于多種病毒性疾病[14]。冰片，味辛、苦，微寒，李時珍《本草綱目》言其能“通諸竅，散郁火”?，F(xiàn)代藥理學研究認為，冰片可以清熱止痛[15]。臨床研究表明，復方黃水在減輕帶狀皰疹癥狀，促進皰疹干涸結痂，加速皮損愈合，縮短病程方面，功效良好[16]。

3 小結

播散性帶狀皰疹臨床少見且兇險，部分患者可伴有嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命，臨床醫(yī)生應當對此有充分且清晰的認識。本案中除了應用中西醫(yī)結合治療的良好療效外，患者年紀剛逾60 歲，且平素體健，發(fā)病后亦無發(fā)燒或其他并發(fā)癥，也是此案預后良好的重要因素。對于播散型帶狀皰疹，臨床上應當從患者癥狀與病史出發(fā)，并結合血象等必要的輔助檢查以及時明確診斷，盡快予以抗病毒等治療，避免延誤病情。