補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓臨床研究

李佩佩，莊晟堅，盛俊

溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，浙江 溫州 325000

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，往往由多因素誘發(fā)腦血管閉塞、狹窄，致腦組織血液供應障礙引起，腦卒中患者腦組織缺血、缺氧，可損及神經系統(tǒng)，誘發(fā)多種功能障礙[1]。救治成功的腦卒中患者多存在不同程度的功能障礙，肢體痙攣性癱瘓是腦卒中的常見后遺癥，臨床多伴隨肌張力異常、運動功能障礙等。對此西醫(yī)常給予藥物對癥治療，并聯(lián)合肢體康復訓練，上述療法對患者步行能力提升及步態(tài)異常糾正效果不甚理想[2]。腦卒中后肢體痙攣性癱瘓歸屬于中醫(yī)學偏枯范疇。中醫(yī)學認為，稟賦不足，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛則水濕無以運化，日久聚集成痰，痰濕阻滯經絡，加之腦髓損傷，神明無氣血滋養(yǎng)，致神機失用，無以支配肢體筋脈，發(fā)為本病。補土針灸法是筆者根據(jù)臨床經驗在常規(guī)針灸基礎上發(fā)展而來，注重調理脾土，疏通經絡，可用于治療脾虛、水濕積聚所致的經絡不暢。熱敏灸療法是通過艾條產生的熱效應激發(fā)腧穴經氣，產生活血通絡的作用，重在疏通經絡。補土針灸法重在調理脾胃、運化痰濕，在疏通經絡方面效果不甚理想，熱敏灸通過刺激穴位調節(jié)氣血平衡，可促進血液循環(huán)，補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療，可增強疏通經絡的功效。本研究觀察補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[3]中缺血性腦卒中的診斷標準制定。多為急性病、突發(fā)病；多存在局灶性神經功能缺損：一側肢體障礙、語言障礙；少部分患者存在全面神經功能缺損；發(fā)病癥狀或體征持續(xù)時間可長可短：排除其他非血管性疾??；經顱腦MRI 或CT 檢查排除腦出血。

1.2 辨證標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中中風的辨證標準辨為痰濕蒙竅證。癥見半身不遂，突然神昏迷睡，肢體癱瘓不收，痰涎涌盛，四肢逆冷，面色晦垢，舌質暗淡、苔白膩，脈沉滑或緩。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；年齡50～85 歲；神志清楚，生命體征平穩(wěn)；改良Ashworth 量表（MAS）評級≥1 級；參與研究前7 d 內未給予肌松藥物、鎮(zhèn)靜藥物等相關治療；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準偏癱側肢體骨折者；其他因素所致偏癱者；合并惡性腫瘤、感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者；伴精神疾?。蝗焉锘虿溉槠趮D女；有針灸治療禁忌證者。

1.5 剔除標準無法配合完成相關檢查者。

1.6 一般資料選擇2019 年1 月—2022 年6 月在溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院治療的124 例腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者，以隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組及針灸聯(lián)合治療組各62 例。常規(guī)治療組男35 例，女27 例；年齡51～83 歲，平均（63.76±4.51）歲；病程2～5 個月，平均（3.45±0.67）個月；左側偏癱42 例，右側偏癱20 例。針灸聯(lián)合治療組男34 例，女28 例；年齡52～84 歲，平均（63.31±4.37）歲；病程2～4 個月，平均（3.54±0.59）個月；左側偏癱40 例，右側偏癱22 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（審批號NY019-0122）。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療組給予西藥聯(lián)合康復訓練治療。①西藥。阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051，規(guī)格：100 mg/片）口服，每天1 次，每次100 mg；阿托伐他汀鈣片[齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準字H20193143，規(guī)格：10 mg/片]口服，每天1 次，每次10 mg；甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030812，規(guī)格：0.5 mg/片]口服，每天1 次，每次0.5 mg。②康復訓練。包括股四頭肌、臀中肌、髂腰肌、大腿后側肌群、脛前肌、小腿后側肌群訓練等，每次訓練30 min，每天上午8 時及下午3 時各訓練1 次。治療3 個月。

2.2 針灸聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組基礎上給予補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療。①補土針灸法。選穴：患側足三里、三陰交、委中、陰陵泉穴。選取規(guī)格為0.3 mm×40 mm 的一次性無菌針灸針（廣州德源醫(yī)療器械有限公司），消毒穴位周圍皮膚表面，所有穴位均直刺約1 寸，捻動針柄至患者得氣后，在針柄上插上1.5～2.0 cm 長的艾炷并點燃，每次灸1 壯，燃盡后繼續(xù)留針至30 min。②熱敏灸。選擇患側陽陵泉、血海穴周圍區(qū)域，采用清艾條在距離皮膚3 cm處進行溫和灸，當患者感到艾熱發(fā)生傳熱或擴熱或透熱或非熱覺時，此處即為熱敏化穴。在熱敏化最強的穴位上進行溫和灸，激發(fā)熱敏效應，隨后依次進行回旋灸（1 min）、雀啄灸（1 min）、循經來回灸（2 min）、溫和灸，溫和灸施灸至患者透熱現(xiàn)象消失。每天治療1 次，補土針灸法與熱敏灸治療間隔30 min，每周治療5 d，治療3 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②痙攣程度。治療前后，根據(jù)臨床痙攣指數(shù)（CSI）評估。CSI 包括腱反射（4 分）、肌張力（8 分）、陣攣（4 分），總分0～16 分，評分與肢體痙攣程度呈正相關。③肌張力。治療前后，采用MAS 評價。0 級（0 分）：患肢肌張力正常；1 級（1 分）：患肢肌張力略增高，活動出現(xiàn)最小阻力；2 級（2 分）：患肢肌張力稍有增高，患肢活動時有輕微卡住感；3 級（3 分）：大部分關節(jié)肌張力明顯增高，受累關節(jié)以被動活動為主；4 級（4 分）：肌張力嚴重增高，患肢被動活動困難；5 級（5 分）：患肢活動時僵直。④肌電圖指標。治療前后，采用表面肌電圖儀（上海星宇電子儀器有限公司，JD-4A 型）檢測患側脛骨前肌和腓腸肌屈伸最大等長收縮時表面肌電圖積分肌電值（iEMG），以及患肢M 波最大波幅（Mmax）和H 波最大波幅（Hmax）。⑤三維步態(tài)參數(shù)。治療前后，采用三維步態(tài)分析及運動訓練系統(tǒng)（青島世紀杰創(chuàng)醫(yī)療公司，GaitWatch）檢測步頻、步速、支撐相、擺動相。⑥下肢運動功能。治療前后，采用Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）評估。FMA 包含協(xié)調能力與速度、有無反射活動、伸肌協(xié)同運動、屈肌協(xié)同運動等項，共17 個條目，總分0～34 分，分數(shù)與肢體運動功能呈正相關。⑦平衡能力。采用腦卒中患者姿勢評定量表（PASS）評價。PASS 包括無支持下保持坐位、用患側下肢站立、從坐位站起、從站位回到坐位等項目，共12 題，每題計0、1、2、3 分，總分0～36 分，分數(shù)越高表示平衡能力越好。⑧Kelch 樣環(huán)氧氯丙烷相關蛋白-1（Keap1）/核因子E2 相關因子2（Nrf2）/抗氧化反應元件（ARE）信號通路。治療前后，取患者空腹靜脈血5 mL，通過Western blot 法檢測血清Nrf2、Keap1、ARE 水平。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準治療3 個月后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]擬定。臨床控制：臨床癥狀、運動功能等明顯恢復，基本可獨立生活；好轉：臨床癥狀、運動功能等好轉，基本生活能自理；無效：臨床癥狀、運動功能等無改善。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，針灸聯(lián)合治療組總有效率96.77%，高于常規(guī)治療組82.26%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后CSI、MAS 評分比較見表2。治療前，2 組CSI、MAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組CSI、MAS 評分均較治療前降低，針灸聯(lián)合治療組CSI、MAS 評分均低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后CSI、MAS 評分比較（）分

表2 2 組治療前后CSI、MAS 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后脛骨前肌、腓腸肌iEMG 及Mmax、Hmax 比較見表3。治療前，2 組脛骨前肌、腓腸肌iEMG 及Mmax、Hmax 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組脛骨前肌、腓腸肌iEMG 均較治療前升高，針灸聯(lián)合治療組脛骨前肌、腓腸肌iEMG 均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組Mmax、Hmax 均較治療前降低，針灸聯(lián)合治療組Mmax、Hmax 均低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后脛骨前肌、腓腸肌iEMG 及Mmax、Hmax 比較（）

表3 2 組治療前后脛骨前肌、腓腸肌iEMG 及Mmax、Hmax 比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后步頻、步速、支撐相、擺動相比較見表4。治療前，2 組步頻、步速、支撐相、擺動相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組步頻、步速、支撐相均較治療前提高，針灸聯(lián)合治療組步頻、步速、支撐相均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組擺動相均較治療前降低，針灸聯(lián)合治療組擺動相低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后步頻、步速、支撐相、擺動相比較（）

表4 2 組治療前后步頻、步速、支撐相、擺動相比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后FMA、PASS 評分比較見表5。治療前，2 組FMA、PASS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組FMA、PASS 評分均較治療前升高，針灸聯(lián)合治療組FMA、PASS 評分均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后FMA、PASS 評分比較（）分

表5 2 組治療前后FMA、PASS 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.7 2 組治療前后Nrf2、Keap1、ARE 水平比較見表6。治療前，2 組Nrf2、Keap1、ARE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組Nrf2、ARE 水平均較治療前升高，針灸聯(lián)合治療組Nrf2、ARE 水平均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組Keap1 水平均較治療前降低，針灸聯(lián)合治療組Keap1 水平低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后Nrf2、Keap1、ARE 水平比較（）

表6 2 組治療前后Nrf2、Keap1、ARE 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

肢體痙攣性癱瘓是腦卒中的常見后遺癥。動脈血管產生粥樣硬化性病變可使神經組織缺血、缺氧，上運動神經元受損，導致上運動神經元控制的脊髓平面調節(jié)肌張力的神經環(huán)路受到抑制，產生肌肉牽張反射亢進，患肢抗重力肌群過度興奮，拮抗肌抑制，進而增高肌張力，腱反射亢進[5]。肢體痙攣性癱瘓患者肌肉失去自主活動能力后，出現(xiàn)肌小節(jié)減少、水分丟失、肌肉橫橋連接改變、肌肉中結締組織增生，增加肌肉硬度及肌肉被頂位移的阻力，誘發(fā)肌肉攣縮、僵硬、肌張力增加等現(xiàn)象[6]。阿司匹林腸溶片可抗血小板凝聚，阿托伐他汀鈣片可調節(jié)血脂，甲鈷胺片可營養(yǎng)神經，加速神經修復，康復訓練可促進腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者恢復肢體功能。上述治療方法均為西醫(yī)對癥治療，可在一定程度上改善患者的病情，但對腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者肢體功能恢復效果并不理想。

腦卒中后肢體痙攣性癱瘓歸屬于中醫(yī)學中風后偏枯范疇，腦卒中患者臟器失調、腦髓損傷，加上濕、痰、濁等外邪侵襲，無充足氣血濡養(yǎng)，無法正常調控肢體筋脈骨節(jié)，肢體屈伸不利，故而發(fā)病[7]。由于中風痰濕蒙竅證患者多伴隨脾虛，脾屬土，土生萬物，可運化水谷精微，脾虛則水谷運化失司，致使水濕聚集，日久成痰，瘀滯經絡，筋脈、肌肉失養(yǎng)[8]。治療需調節(jié)脾臟、祛痰濕、通經絡、濡養(yǎng)腦竅。本研究采用補土針灸法進行治療，選穴時注重調理脾臟，促進水濕運行、疏通經絡，利于改善病情。所選穴位足三里屬于足陽明胃經的下合穴，可扶正祛邪、補中益氣、健脾；三陰交、陰陵泉均屬足太陰脾經，可健脾祛濕、疏通經絡。上述穴位聯(lián)用可調理脾臟，促進脾臟運化水濕、疏通經絡。委中屬足太陽膀胱經，可舒筋活絡，促進氣血運行以濡養(yǎng)筋骨肌肉，利于腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者肢體功能恢復。彭川等[9]給予腦卒中后偏癱患者類似補土針灸療法的治療，結果提示該療法可刺激神經，增加本體感覺輸入，刺激經由肢體、脊髓神經傳導至大腦皮層，利于神經細胞樹突、軸突、突觸再生連接，改善患肢運動功能。熱敏灸是將點燃的艾條懸于病變部位進行治療的一種療法，給予回旋灸可擴大熱敏范圍，雀啄灸可加強熱敏化，循經來回施灸可激發(fā)經氣，溫和灸可發(fā)動傳感、開通經絡。研究顯示，熱敏灸強調傳熱、透熱及擴熱，施以個體化的飽和熱敏灸量，從而進一步提升艾灸療效，促進肢體關節(jié)痙攣緩解，加速水腫及炎癥消失，與針刺聯(lián)合治療，可促進重塑腦損傷后的神經，改善神經功能，促進運動功能恢復[10]。為更好地提升腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者的康復效果，本研究在補土針灸后進行熱敏灸，以熱效應推動氣血運行，協(xié)助提升補土針灸法疏通經絡、祛濕的效果。

表面肌電圖可反映神經肌肉系統(tǒng)功能，記錄肌肉活動生物電信號，iEMG 反映肌肉的收縮特性、活動狀態(tài)，腦卒中后偏癱患者由于存在脊髓α 運動神經元興奮，主要通過H 波、M 波反應，Mmax、Hmax 呈異常表達[11]。研究表明，針灸具有熱量及機械的雙重作用，可緩解局部肌肉緊張，改善血液循環(huán)，加速組織、肌肉代謝，改善肌肉營養(yǎng)，調節(jié)脊髓運動神經元興奮，改善肌肉痙攣狀態(tài)，促進肢體運動功能恢復；針灸還可增加本體感覺輸入，對神經反射產生調節(jié)，促進神經元興奮，加速大腦神經功能重建，改善偏癱狀態(tài)[12]。針灸聯(lián)合治療組脛骨前肌、腓腸肌iEMG 均高于常規(guī)治療組，Mmax、Hmax均低于常規(guī)治療組。說明補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓臨床療效較好，可改善肌電圖指標，抑制脊髓運動神經元的興奮性。治療后，針灸聯(lián)合治療組步頻、步速、支撐相，F(xiàn)MA、PASS 評分，以及總有效率均高于常規(guī)治療組，CSI、MAS 評分及擺動相均低于常規(guī)治療組。說明補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓，可有效調節(jié)肌張力及痙攣狀態(tài)，改善三維步態(tài)參數(shù)、運動功能，提升療效。Keap1-Nrf2/ARE 信號通路與機體氧化應激反應相關，在腦卒中患者機體中呈異常表達，起到抗氧化應激作用的重要調節(jié)中樞為Nrf2，ARE 可與Nrf2 協(xié)調作用，共同保護細胞，防止細胞損傷，氧化應激刺激可立刻釋放Keap1，下調Nrf2、ARE 水平，激活多種氧化應激指標，加重細胞損傷[13]。治療后，針灸聯(lián)合治療組Keap1 水平低于常規(guī)治療組，Nrf2、ARE 水平均高于常規(guī)治療組。說明本研究所用療法可調節(jié)腦卒中后肢體痙攣性癱瘓患者Keap1/Nrf2/ARE 信號通路，減少氧化應激損傷。分析原因可能是，針刺可擴張血管，加快血液流速，改善機體血流狀態(tài)，減少缺血損傷及氧化應激損傷[14]。

綜上所述，補土針灸法聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓，可調節(jié)Keap1/Nrf2/ARE 信號通路，減少氧化應激損傷，抑制脊髓運動神經元興奮性，改善肌張力、痙攣狀態(tài)及三維步態(tài)參數(shù)，進而提升臨床療效。