復(fù)方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射對(duì)肛周膿腫術(shù)后康復(fù)的影響

馬占房，趙文錢，林達(dá)勇

湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院（湖州市吳興區(qū)婦幼保健院），浙江 湖州 313000

肛周膿腫是指直腸肛管周圍軟組織或間隙急性化膿感染后膿腫，以肛門部疼痛、發(fā)熱、直腸墜脹等為主要表現(xiàn)[1]。切開引流是臨床治療肛周膿腫的主要方式，因肛周膿腫多累及肛門括約肌，手術(shù)切口較深、較大，有一定創(chuàng)傷。受糞便刺激，術(shù)后肛門水腫、疼痛及滲出等因素影響，創(chuàng)面換藥周期延長(zhǎng)，愈合速度減慢，可影響患者的日常生活，增加其身心負(fù)擔(dān)。目前，肛周膿腫術(shù)后多采用創(chuàng)面照射紅光及抗生素等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗感染，但部分患者短期內(nèi)創(chuàng)面愈合效果不佳[2-3]。肛周膿腫歸屬于中醫(yī)學(xué)肛癰范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)生濕熱，熱毒聚集，加之術(shù)后筋肉損傷，氣血運(yùn)行阻滯，邪毒侵襲創(chuàng)面，致硬結(jié)不散、水腫不消。治療應(yīng)以涼血活血、清熱解毒、消腫祛腐為主。復(fù)方黃柏液有清熱解毒、消腫祛腐、療瘡生肌的作用，通過坐浴的方式治療可促進(jìn)肛門黏膜吸收藥物，縮短術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，提高創(chuàng)面修復(fù)效果，進(jìn)一步提升臨床療效[4]。本研究觀察復(fù)方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射對(duì)肛周膿腫熱毒熾盛證患者術(shù)后康復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》[5]中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。Ⅰ期：疾病初期，以肛周紅、熱、疼痛為主要表現(xiàn)；Ⅱ期：成膿期，壞死脂肪逐漸成膿，以疼痛為主要表現(xiàn)；Ⅲ期：破潰期，可見潰破口流出大量膿液，可形成肛瘺，肛門瘙癢和潮濕。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肛癰熱毒熾盛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：肛門腫痛、痛如雞啄、持續(xù)數(shù)日，夜寐不安；次癥：口干便秘，惡寒發(fā)熱，小便困難，觸之有波動(dòng)感；舌脈象：舌紅、苔黃，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)肛周膿腫分期Ⅱ～Ⅲ期；符合肛癰熱毒熾盛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60 歲；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)肛門解剖結(jié)構(gòu)異常者；有肛門手術(shù)史者；伴混合痔、肛瘺及肛裂者；伴炎癥性腸病、凝血功能異常、結(jié)核病、糖尿病者；妊娠期或哺乳期婦女；伴心腦血管疾病，無(wú)法耐受手術(shù)治療者；精神疾病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差者；中途退出研究者；未遵醫(yī)囑治療，影響療效判斷者；治療時(shí)間不足2 周或中途接受其他方式治療者。

1.6 一般資料選取2019 年2 月—2022 年2 月在湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院（湖州市吳興區(qū)婦幼保健院）治療的78 例肛周膿腫熱毒熾盛證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各39 例。2 組均完成研究，無(wú)剔除。觀察組男21 例，女18 例；年齡18～56 歲，平均（37.49±8.72）歲；病程2～8 d，平均（5.32±1.12）d；膿腫部位：高位肌間膿腫11 例，骨盆直腸間隙膿腫8 例，直腸后間隙膿腫20 例；肛周膿腫分期：Ⅱ期21 例，Ⅲ期18 例。對(duì)照組男23 例，女16 例；年齡21～60 歲，平均（38.68±9.12）歲；病程2～7 d，平均（5.16±1.06）d；膿腫部位：高位肌間膿腫12 例，骨盆直腸間隙膿腫10 例，直腸后間隙膿腫17 例；肛周膿腫分期：Ⅱ期19 例，Ⅲ期20 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院（湖州市吳興區(qū)婦幼保健院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（審批號(hào)20181220）。

2 治療方法

2 組均行肛周膿腫切開引流術(shù)治療。術(shù)后當(dāng)天開始給予注射用頭孢西丁鈉（海南通用三洋藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058446，規(guī)格：1 g/支）2 g 加0.9%氯化鈉溶液100 mL 靜脈滴注以抗感染。30 min內(nèi)滴完，每8 h 治療1 次，治療3 d。每天給予消毒填塞、引流換藥1 次，直至創(chuàng)面愈合。

2.1 對(duì)照組于術(shù)后第2 天開始給予紅光照射治療。操作方法：選擇CHX-630C 型紅光治療儀（武漢高科恒大光電股份有限公司），參數(shù)設(shè)置為光斑直徑120 mm，治療儀紅光光源線與創(chuàng)面距離15 cm，輸出功率不小于3 W?；颊叱Ｒ?guī)佩戴防護(hù)鏡，取俯臥位，充分暴露創(chuàng)面，照射過程中光斑中心對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面中心，并確保覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。照射結(jié)束后清潔并包扎創(chuàng)面。每次治療30 min，每天2 次。

2.2 觀察組于術(shù)后第3 天開始，在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予復(fù)方黃柏液涂劑（山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097，規(guī)格：150 mL/瓶）坐浴治療。將150 mL 復(fù)方黃柏液涂劑加入2 L 開水混合均勻，以藥液蒸汽熏蒸創(chuàng)面15 min，待水溫降至約40 ℃后，將臀部置于盆內(nèi)進(jìn)行坐浴，每次20 min，每天2 次。

2 組均治療2 周，隨訪至創(chuàng)面愈合。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候評(píng)分。術(shù)前1 d、術(shù)后2 周，根據(jù)湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院（湖州市吳興區(qū)婦幼保健院）制定的中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。③創(chuàng)面愈合情況。術(shù)后1 d、術(shù)后2 周，根據(jù)換藥后無(wú)菌紗布染黃時(shí)間評(píng)估滲液情況。0 分：紗布染黃時(shí)間≥2 h；2 分：1.5 h≤紗布染黃時(shí)間＜2 h；4 分：1 h≤紗布染黃時(shí)間＜1.5 h；6 分：0.5 h≤紗布染黃時(shí)間＜1 h。根據(jù)水腫范圍評(píng)估創(chuàng)面水腫情況。0 分：無(wú)水腫；1 分：水腫范圍＜1 cm2；2 分：水腫范圍1～1.5 cm2；3 分：水腫范圍＞1.5 cm2。以疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估創(chuàng)面疼痛程度。VAS 總分0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間。④炎癥因子水平。術(shù)前1 d、術(shù)后2 周，取患者空腹肘靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)2 組血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑤生長(zhǎng)因子水平。術(shù)前1 d、術(shù)后2 周，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)2 組血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，以蛋白質(zhì)免疫印跡法檢測(cè)血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）水平。

表1 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后2 周，參照文獻(xiàn)[6]擬定。治愈：癥狀及體征消失，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%，創(chuàng)面愈合；顯效：癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分降低70%～94%，創(chuàng)面面積縮小≥75%；有效：癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分降低30%～69%，創(chuàng)面面積縮小50%～74%；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分降低＜30%，創(chuàng)面面積縮?。?0%或感染。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表2。術(shù)后2 周，觀察組總有效率100%，高于對(duì)照組89.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周中醫(yī)證候評(píng)分比較見表3。術(shù)前1 d，2 組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 周，2 組肛門腫痛、夜寐不安、口干便秘、惡寒發(fā)熱、小便困難、觸之有波動(dòng)感評(píng)分均較術(shù)前1 d 降低，觀察組肛門腫痛、夜寐不安、口干便秘、惡寒發(fā)熱、小便困難、觸之有波動(dòng)感評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周中醫(yī)證候評(píng)分比較（） 分

表3 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周中醫(yī)證候評(píng)分比較（） 分

注：①與本組術(shù)前1 d 比較，P＜0.05

?

4.4 2 組術(shù)后1 d、2 周創(chuàng)面愈合情況比較見表4。術(shù)后1 d，2 組創(chuàng)面VAS、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 周，2 組創(chuàng)面VAS、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫評(píng)分均較術(shù)后1 d 降低，觀察組上述3 項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組術(shù)后1 d、2 周創(chuàng)面愈合情況比較（）

表4 2 組術(shù)后1 d、2 周創(chuàng)面愈合情況比較（）

注：①與本組術(shù)后1 d 比較，P＜0.05

?

4.5 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周血清炎癥因子水平比較見表5。術(shù)前1 d，2 組血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 周，2 組血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平均較術(shù)前1 d 降低，觀察組血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周血清炎癥因子水平比較（）ng/L

表5 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周血清炎癥因子水平比較（）ng/L

注：①與本組術(shù)前1 d 比較，P＜0.05

?

4.6 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周血清生長(zhǎng)因子水平比較見表6。術(shù)前1 d，2 組血清TGF-β、VEGF、EGF 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 周，2 組血清TGF-β、VEGF、EGF 水平均較術(shù)前1 d 升高，觀察組血清TGF-β、VEGF、EGF 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周血清生長(zhǎng)因子水平比較（）

表6 2 組術(shù)前1 d、術(shù)后2 周血清生長(zhǎng)因子水平比較（）

注：①與本組術(shù)前1 d 比較，P＜0.05

?

5 討論

肛周膿腫術(shù)后疼痛感較強(qiáng)烈，創(chuàng)面愈合緩慢。因肛門位置特殊，患者進(jìn)行肛周膿腫引流術(shù)治療后，創(chuàng)面暴露，易致金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等混合感染，且感染難以有效控制。紅光照射為促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合的重要手段，可通過光刺激與光化學(xué)反應(yīng)提升機(jī)體酶活性，促進(jìn)新陳代謝，對(duì)機(jī)體微循環(huán)起到積極的改善作用，并能加快創(chuàng)面血管形成，有利于創(chuàng)面愈合。但該方式療程較長(zhǎng)，部分患者短時(shí)間內(nèi)難以達(dá)到理想療效[7]。

肛周膿腫歸屬于中醫(yī)學(xué)肛癰等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病因飲食不節(jié)、過食辛辣厚味，內(nèi)生濕熱，熱毒聚集；或肌膚受損，邪毒入侵，致瘀血凝滯，血敗肉腐，經(jīng)絡(luò)阻滯引起。濕熱毒邪下注肛門，血瘀氣滯，郁久化熱，熱蒸成膿。術(shù)后筋肉損傷，氣血阻滯，陰陽(yáng)失調(diào)。又因肛門創(chuàng)面易受糞便污染，邪毒入侵，致火熱毒邪凝結(jié)，氣血阻滯，不通則痛，見津液外溢、創(chuàng)緣硬結(jié)不散、水腫不消。治療應(yīng)遵循涼血活血、清熱解毒、消腫祛腐的原則。本研究所用復(fù)方黃柏液中含有黃柏、蒲公英、連翹、金銀花及蜈蚣。黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，連翹消腫散結(jié)、清熱解毒，兩者共為君藥，可疏風(fēng)燥濕、瀉火解毒。金銀花為臣藥，有清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功，可助君藥增強(qiáng)清熱解毒功效。蒲公英消腫散結(jié)、清熱解毒，蜈蚣通達(dá)內(nèi)外、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)，兩者共為佐藥，有消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛作用。全方合用，共奏活血消腫、清熱解毒、通絡(luò)止痛、生肌祛癰功效。藥理學(xué)研究表明：連翹的有效成分連翹苷可增加小鼠單核-巨噬細(xì)胞吞噬能力，阻抑超敏反應(yīng)，提高免疫能力，發(fā)揮抗炎作用[8]；黃柏中鹽酸小檗堿對(duì)紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌、須癬毛癬菌等有抑制作用[9]；金銀花提取液可發(fā)揮抗炎解熱的功效，其活性成分綠原酸可有效殺滅結(jié)核桿菌、金黃葡萄球菌等[10]；蒲公英注射液可有效抑制溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等耐藥菌株，其醇提取液可有效抗菌[11]；蜈蚣水浸劑在腹股溝表皮癬菌、許蘭毛癬菌及紅色表皮癬菌中均表現(xiàn)出一定的抑制作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 周，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），中醫(yī)證候、創(chuàng)面VAS、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面水腫評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。表明復(fù)方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射治療有利于減輕肛周膿腫熱毒熾盛證術(shù)后疼痛、滲液及水腫情況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在創(chuàng)面愈合過程中伴隨著炎癥反應(yīng)。其中IL-6 在創(chuàng)面形成過程中大量釋放，可產(chǎn)生瀑布效應(yīng)，其表達(dá)水平與術(shù)后肛門水腫及疼痛程度密切相關(guān)，可用于評(píng)估術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后情況[13]。TNF-α 在創(chuàng)面分泌物中表達(dá)水平持續(xù)增高，可致細(xì)胞在高滲應(yīng)激下凋亡，細(xì)胞周期持續(xù)阻滯，促使創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應(yīng)，影響創(chuàng)面愈合[14]。IL-8 可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致創(chuàng)面損傷加重，引起局部水腫，不利于創(chuàng)面愈合[15]。TGF-β、VEGF、EGF 均是反映術(shù)后創(chuàng)面新生肉芽組織生成及創(chuàng)面修復(fù)的重要指標(biāo)。TGF-β 為細(xì)胞外信號(hào)誘導(dǎo)分子，其表達(dá)水平升高可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和傷口愈合[16]。VEGF 可誘導(dǎo)新生血管和血管內(nèi)皮細(xì)胞生成，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，其表達(dá)水平在術(shù)后早期升高有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合及肉芽生成[17]。EGF 為一種小分子多肽，可通過結(jié)合細(xì)胞膜上的EGF 受體發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，EGF表達(dá)上升可促進(jìn)全層皮膚與表皮細(xì)胞增殖，有利于創(chuàng)面愈合[18]。術(shù)后2 周，觀察組血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），血清TGF-β、VEGF、EGF 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明復(fù)方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射治療有利于抑制肛周膿腫熱毒熾盛證患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)生長(zhǎng)因子表達(dá)。

綜上所述，復(fù)方黃柏液坐浴聯(lián)合紅光照射治療有利于緩解肛周膿腫熱毒熾盛證術(shù)后患者的臨床癥狀，減輕創(chuàng)面疼痛、滲液及水腫情況，抑制炎癥因子表達(dá)刺激生長(zhǎng)因子表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。