千金湯加味治療痰熱壅肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者臨床研究

杜珍奇，李向東，邵文龍

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江 杭州 311300；2. 杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 311300

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為臨床常見呼吸道炎性疾病，主要病理表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限。COPD 急性加重是患者入院治療的主要原因，具有起病急、短期急劇惡化等臨床特征，若不給予及時(shí)有效的控制措施，病情發(fā)展可并發(fā)肺源性心臟病、肺炎重癥感染以及肺性腦病等，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療COPD 急性加重期患者取得長足進(jìn)步，但對疾病演變或進(jìn)程的逆轉(zhuǎn)仍存在較大難度[2]。目前，中醫(yī)藥治療COPD 取得一定成效，尤其是中西醫(yī)結(jié)合療法治療該病獲得廣泛認(rèn)可[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD 急性加重期以邪實(shí)為主，痰、瘀為主要病理因素，痰熱壅肺證為常見證型之一，臨證注重清肺化痰，降逆平喘[4]。本研究應(yīng)用千金湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療痰熱壅肺證COPD 急性加重期患者，觀察其臨床療效及對呼吸困難、健康狀況及炎癥因子水平的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)COPD 急性加重期診斷及肺功能分級參考《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017 年更新版）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級：呼吸頻率20～30 次/min，無呼吸衰竭，未使用輔助呼吸肌群；精神意識(shí)狀態(tài)無改變；動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）無升高；低氧血癥可通過文丘里面罩或鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度28%～35%）而改善；Ⅱ級：呼吸頻率＞30 次/min，急性呼吸衰竭而無生命危險(xiǎn)；使用輔助呼吸肌群；精神意識(shí)狀態(tài)無改變；PaCO2升高至50～60 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）或較基礎(chǔ)值升高；低氧血癥可通過文丘里面罩（吸氧濃度25%～30%）而改善；Ⅲ級：呼吸頻率＞30 次/min，急性呼吸衰竭且有生命危險(xiǎn)；使用輔助呼吸肌群；精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變；PaCO2＞60 mm Hg 或較基礎(chǔ)值升高；存在酸中毒（pH≤7.25）；低氧血癥無法通過文丘里面罩吸氧而改善，需入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房治療。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)痰熱壅肺型辨證根據(jù)《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南·慢性阻塞性肺疾病》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主癥：咳嗽或喘息氣急；痰多色黃，咯痰不爽；次癥：發(fā)熱；口渴喜冷飲；大便干結(jié)；舌脈：舌紅苔黃（膩），脈（滑）數(shù)。滿足主癥加次癥中任2 項(xiàng)即可并結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)滿足COPD 急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰熱壅肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)；肺功能分級[7]為Ⅱ或Ⅲ級；年齡40～70 歲；急性發(fā)作在48 h 之內(nèi)；可配合完成治療及相關(guān)指標(biāo)觀察；對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)存在呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征；存在急性心腦病變及其他臟器嚴(yán)重功能異常；治療前1 周曾服用中藥治療；對受試藥物過敏；合并肺結(jié)核、嚴(yán)重肺部感染。

1.5 一般資料篩選2021 年3 月—2022 年12 月杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院收治的74 例痰熱壅肺型COPD 急性加重期患者，將其從1～74 分配序號(hào)，錄入Excel軟件生成隨機(jī)實(shí)數(shù)，從小到大排列，前37 行作為觀察組，后37 行作為對照組。觀察組男22 例，女15 例；年齡44～68 歲，平均（62.37±6.81）歲；COPD病程3～6 年，平均（4.73±0.63）年；COPD 急性發(fā)作時(shí)間8～37 h，平均（20.47±3.34）h；肺功能分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級23 例。對照組男25 例，女12 例；年齡47～70 歲，平均（61.98±6.74）歲；COPD 病程2～6.5 年，平均（4.90±0.66）年；COPD 急性發(fā)作時(shí)間7～34 h，平均（20.29±3.31）h；肺功能分級：Ⅱ級11 例，Ⅲ級26 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（編號(hào)：llazyyIlk2023061901）。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)治療，如控制性氧療、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗生素等措施。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予千金湯加味治療。千金湯加味處方：桑白皮、白果、黃芩、清半夏、款冬花各12 g，紫蘇子、厚樸各10 g，麻黃、苦杏仁、陳皮、甘草各9 g，大黃6 g。每天1 劑，由杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院中藥房煎煮2 次，混合取藥汁約350 mL，分上下午服用。

2 組均治療2 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①呼吸困難情況。于治療前后采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）判定呼吸困難情況，按5 級評分對應(yīng)計(jì)0～4 分，分?jǐn)?shù)越高呼吸困難更重。采用自我評估測試問卷（CAT）進(jìn)行綜合癥狀評分，總分40 分。0～10 分：輕微影響；11～20 分：中等影響；21～30 分：嚴(yán)重影響；31～40 分：非常嚴(yán)重影響。②肺功能。于治療前后測量第1 秒用力呼氣量（FEV1）和FEV1占總用力呼氣量比例（FEV1/FVC）。③中醫(yī)證候評分。于治療前后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按4 級對癥狀咳嗽、口渴、喘息、發(fā)熱、便干進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)無、輕度、中度、重度分別計(jì)為0、1、2、4 分，總分20 分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越嚴(yán)重。④炎癥因子水平。于治療前后抽取患者空腹靜脈血約3 mL，常規(guī)離心取血清并冷藏，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。⑤臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均以SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]擬定。臨床控制：主要癥狀基本消失，F(xiàn)EV1增加量≥35%；顯效：癥狀大部分消失，F(xiàn)EV1增加量范圍25%～34%；改善：癥狀明顯減輕，F(xiàn)EV1增加量范圍15%～24%；未愈：臨床癥狀無明顯改善，F(xiàn)EV1測定值無改善或反而加重。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率為94.59%，對照組為72.97%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后mMRC、CAT 評分比較見表2。治療前，2 組mMRC、CAT 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組mMRC、CAT評分均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組mMRC、CAT 評分均較對照組下降更明顯（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后mMRC、CAT 評分比較（）分

表2 2 組治療前后mMRC、CAT 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后肺功能比較見表3。治療前，2 組FEV1、FEV1/FVC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組FEV1、FEV1/FVC 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組2 項(xiàng)指標(biāo)水平均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肺功能比較（）%

表3 2 組治療前后肺功能比較（）%

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表4。治療前，2 組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

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4.6 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見表5。治療前，2 組血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組CRP、PCT、TNF-α、IL-6 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組4 項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

表5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

COPD 急性加重可加劇肺功能惡化，并危及患者生命安全。臨床針對COPD 急性加重期患者主要給予糖皮質(zhì)激素、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑等治療，以解除支氣管痙攣，改善肺通氣，臨床療效肯定。近年來，越來越多的研究報(bào)道顯示，聯(lián)合中藥治療COPD 急性加重期患者，能一定程度提高臨床療效，減少藥物不良反應(yīng)[9-10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD 歸屬于肺脹范疇。肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，職司衛(wèi)外，為人身之藩籬，故外邪入侵，每先犯肺。COPD 患者素有肺氣虛損，衛(wèi)外之力較弱，更易遭受外邪侵襲，使病情出現(xiàn)急性加重。COPD 急性加重期患者多受外邪侵襲，外邪經(jīng)口鼻而入，上犯肺臟，郁而化熱，灼津成痰，痰熱壅肺，使肺之宣發(fā)肅降功能失調(diào)，出現(xiàn)咳嗽、喘促、胸悶、氣短等癥狀[11-12]?！栋Y因脈治》指出：“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作也?！惫手委煴静∫艘郧宸位?、降逆平喘為主。本研究所用千金湯加味方以麻黃、桑白皮為君藥，麻黃能宣肺而泄邪熱，寓意“火郁發(fā)之”；桑白皮宣肺化痰，利氣平喘。清半夏、紫蘇子、款冬花、厚樸辛溫，善能降氣消痰，止咳平喘；四者與苦寒之黃芩相配，既化痰散結(jié)，又清熱降火；白果斂肺定喘，與前四者共為臣藥。治痰者當(dāng)須降其火，治火者必須順其氣，故佐以苦杏仁降利肺氣以宣上，陳皮理氣化痰以暢中；肺與大腸相表里，故以大黃瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，使肺熱隨大便而解；三者合用，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方合用，共奏清肺化痰、降逆平喘之功效。治療后，觀察組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候評分低于對照組，表明千金湯加味治療痰熱壅肺證COPD 急性加重期患者可提高臨床療效，顯著改善中醫(yī)證候。

mMRC 量表主要用于評估COPD 患者的呼吸困難程度，在臨床中廣泛應(yīng)用[13]。CAT 量表對咳嗽、咳痰等癥狀進(jìn)行綜合評定，可反映患者的健康水平、生活質(zhì)量及心理狀況[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組mMRC、CAT 評分較治療前明顯下降，且觀察組2 項(xiàng)評分均低于對照組，提示千金湯加味治療熱壅肺證COPD 急性加重期患者能明顯緩解呼吸困難，有效改善整體健康狀況。肺功能是COPD 急性加重期的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，若患者FEV1、FEV1/FVC 下降則提示存在氣流受限，病情處于急性發(fā)作且呈進(jìn)行性發(fā)展[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組FEV1和FEV1/FVC 水平均較治療前升高，且觀察組2 項(xiàng)指標(biāo)均高于對照組，表明千金湯加味可改善患者的肺功能，有效控制病情發(fā)展。

COPD 急性加重期是病原體感染導(dǎo)致患者氣道炎癥加重，機(jī)體分泌大量炎性因子，誘導(dǎo)體內(nèi)短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。CRP 屬于急性期蛋白，是反映炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。PCT 是評價(jià)細(xì)菌感染的指標(biāo)，能有效判斷COPD 急性期患者細(xì)菌感染程度[16]。CRP、PCT 水平升高與COPD 急性期病情程度呈正相關(guān)[17]。COPD 急性加重期由于局部病原體刺激和感染加重，導(dǎo)致血清CRP 明顯升高，從而刺激單核細(xì)胞持續(xù)釋放TNF-α，加重炎癥反應(yīng)[18]。IL-6 是主要由B 細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子，COPD 急性期IL-6 釋放增多，促使炎性反應(yīng)加重[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6 水平均較治療前降低，且觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)降低更明顯，表明千金湯加味治療COPD 急性加重期能進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)，從而緩解病情發(fā)展。

綜上所述，千金湯加味治療痰熱壅肺證COPD急性加重期患者療效確切，能進(jìn)一步抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，有效緩解患者呼吸困難，改善中醫(yī)證候及肺功能，從而提高臨床治療效果。