經髕韌帶鋼絲張力帶聯合帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折

黃俊琪 程佳佳 王陶 石波 張定偉 葉楠 唐詩添

髕骨是人體最大的籽骨，連接著股四頭肌和脛骨結節(jié)，有效地增加了伸膝裝置在膝關節(jié)屈伸軸點的杠桿力臂，從而增大股四頭肌力矩，在膝關節(jié)伸直機制中起著重要作用［1］。髕骨下極位于遠端1/4 處，無關節(jié)軟骨覆蓋，周圍血供豐富，表面附著有髕韌帶。

髕骨下極骨折常發(fā)生于相對年輕人群，由股四頭肌強烈偏心性收縮或直接暴力導致［2］。根據AO 分型將其劃為34-A1 型，屬關節(jié)外骨折。按骨折程度分為粉碎性和非粉碎性骨折，臨床以粉碎性骨折多見［3］。早期診治目的為恢復伸膝裝置的完整性，避免肌腱收縮和瘢痕形成。目前手術治療以保留髕骨為主，維持髕股關節(jié)解剖關系［4］。但手術固定方式的選擇尚存在爭議，如錨釘、髕骨爪、鋼板、鋼絲環(huán)扎等［5-7］。

因髕骨特殊的解剖結構和功能，一方面需承擔強大的力矩，連接骨折的內置物強度不足會導致固定失效；另一方面髕骨軟組織覆蓋有限，過多的內固定可能對周圍組織產生激惹，甚至增加創(chuàng)面并發(fā)癥風險。為克服上述可能存在的問題，本研究采用經髕韌帶捆扎鋼絲張力帶聯合帶線錨釘固定髕骨下極骨折，對治療病例進行回顧性分析和總結，以期為該類骨折病人臨床治療提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①病史、體征、影像學表現確診為髕骨下極粉碎性骨折；②受傷前患肢活動正常；③膝關節(jié)既往無手術病史。排除標準：①拒絕行手術治療；②存在溝通交流障礙；③無法配合手術及術后康復；④年齡小于16周歲。

二、一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年1月我院收治的15例髕骨下極粉碎性骨折病人，其中男9 例，女6 例，年齡為（54.9±12.7）歲；左側髕骨7 例，右側髕骨8 例。受傷機制：車禍傷2例，高墜傷7例，同一平面摔倒6例。受傷至手術時間為（5.3±2.1）d，其中早期手術病人受傷至手術時間為（2.3±0.5）d，限期手術病人為（6.5±0.9）d。膝關節(jié)軟組織挫傷病人4 例。所有病人術前均行X 線、CT 平掃、下肢靜脈超聲檢查。術前患肢抬高，石膏或支具臨時固定。本研究經電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院倫理委員會審核批準（S20230362-01），患方簽署知情同意書。

三、手術方法

病人取仰臥位，采用椎管內麻醉或全身麻醉?；贾笸雀坷墯饽抑寡獛АＨ∠デ罢锌v行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，盡可能保護髕前腱膜組織。髕骨下極小的骨塊保留于軟組織內，減少對軟組織的剝離。清理關節(jié)腔內血凝塊和碎骨塊，生理鹽水沖洗。近端骨折塊斷面置入兩枚帶線錨釘，避免釘尾外露骨折斷面。膝關節(jié)處于伸直位復位大的骨折塊和髕韌帶，可利用點式復位鉗臨時固定。采用改良Krakow縫合法將錨釘上縫線穿髕骨下極骨折處，編織縫合在髕韌帶上（圖1）。于髕骨中份偏前方骨皮質處和脛骨結節(jié)處分別置入克氏針，“C”型臂X 線機透視下明確骨質內隧道空間滿足空心釘置入。測量隧道長度，選取3～4 mm 空心釘置入。經空心釘穿鋼絲“8”字捆綁固定，鋼絲貼合于髕骨表面、髕骨下極、髕韌帶，距髕骨1 cm預鎖緊鋼絲。被動活動膝關節(jié)屈曲至90°，使鋼絲處于緊張狀態(tài)。完全鎖緊鋼絲至髕骨表面。術中被動活動膝關節(jié)可達120°，檢查骨折斷端固定穩(wěn)定。松止血帶，徹底止血沖洗，修復周圍支持帶。3-0縫線盡可能修復髕前腱膜組織，使其覆蓋鋼絲。逐層縫合切口，常規(guī)不放置引流管。加壓包扎。

圖1 虛線為錨釘置入水平，尾部連接的縫線以髕韌帶中線為界，分別編織縫合對應部分（繪圖作者：黃俊琪）

四、術后處理

術后放置可屈伸活動的膝關節(jié)支具、抬高患肢、冰敷膝關節(jié)、消腫止疼、預防下肢深靜脈血栓等對癥處理。術后第3天復查膝關節(jié)正側位X線片并逐漸增加膝關節(jié)活動度。術后1個月內患肢部分負重，1個月后完全負重。術后每個月復查X線片至骨折愈合。

五、觀察指標及評價標準

記錄病人手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，術后3個月膝關節(jié)活動度，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，Bostman髕骨骨折功能評分，術后并發(fā)癥（切口愈合不良、切口感染、內固定斷裂、骨折不愈等）。因髕骨下極較少累及關節(jié)面，并未以解剖復位（移位＜1 mm）作為標準。復查X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂形成且髕骨無壓痛作為骨折愈合標準。

六、統計學分析

應用SPSS 22.0 軟件（IBM 公司，美國）進行統計學分析。計量數據描述使用均值±標準差形式表示，如年齡、手術時間、出血量、功能評分。計數數據（如并發(fā)癥情況），使用百分比形式表示。多重線性回歸分析骨折愈合時間相關影響因素。將Bostman 評分按優(yōu)良程度作為有序分類變量，Logistic回歸分析其相關因素。

結 果

病人手術時間為（85.3±9.2）min，出血量為（113.3±35.2）mL，隨訪時間為（18.6±9.7）個月，骨折愈合時間為（3.0±0.8）個月。術后3 個月膝關節(jié)活動度為109.3°±13.9°，VAS 評分為（1.9±1.4）分。Bostman髕骨骨折功能評分為（26.1±2.9）分，其中優(yōu)7例，良7例，差1例，優(yōu)良率為93.3%。所有病人術后切口均一期愈合，骨折愈合后均行鋼絲取出術。其中5例在內置物取出前出現鋼絲斷裂，僅1例斷裂鋼絲導致膝前軟組織激惹，急診下行取出術。5例鋼絲斷裂病人骨折愈合未受影響（圖2）。

圖2 病人，男，54歲，摔倒后致右膝關節(jié)疼痛腫脹，右髕骨下極粉碎性骨折 a：術前CT示髕骨下極多個骨折塊；b、c：采用鋼絲張力帶聯合帶線錨釘固定；d：術后6個月復查出現鋼絲斷裂，但不影響膝關節(jié)活動（箭頭示鋼絲斷裂處）；e：骨折愈合后取出鋼絲張力帶及空心釘

多重線性回歸分析骨折愈合時間的相關影響因素，將性別、年齡、術前天數、手術時間、出血量納入自變量。殘差圖顯示殘差在-2～2 范圍內無序波動，滿足多重線性回歸應用前提（圖3）。模型決定系數R2為0.435，5項自變量解釋骨折愈合變異程度有限。多因素方差分析F=1.387，P=0.315，模型無統計學意義。Logistic回歸分析功能評分等級相關因素，模型中僅有常數項，僅納入年齡因素時差異有統計學意義（P=0.007）。Bostman 評分包含3 個有序分類，則產生2 個函數組，顯著性概率P值分別為0.036、0.015，均小于0.05。

圖3 通過對標準化殘差和標準化預測值繪制的散點圖可以看出，標準化殘差的散點波動范圍基本保持穩(wěn)定，認為基本滿足方差齊性

討 論

一、手術時機選擇

髕骨周圍分布豐富血管網，髕骨下極以松質骨為主。常見骨折機制為膝關節(jié)處于屈曲狀態(tài)，髕骨位置相對固定，髕骨下極受到足夠大的直接暴力、反作用力、股四頭肌收縮力導致骨折［8］。因此骨折常出現冠狀面分層、骨折塊小且粉碎，同時伴有嚴重的周圍軟組織撕裂和挫傷［9］。髕骨下極骨折早期則會出現膝關節(jié)腫脹、出血。術中剝離、牽拉等操作給局部軟組織帶來二次打擊。文獻報道原發(fā)創(chuàng)傷和手術創(chuàng)傷的聯合作用增加術后軟組織并發(fā)癥風險，如傷口張力過高、延遲愈合、軟組織壞死等，影響術后患肢功能恢復，甚至導致手術失敗［10］。本組病人分為早期手術和限期手術。早期手術時間為傷后第2日，局部軟組織尚未明顯腫脹。限期手術時間為傷后膝關節(jié)腫脹消退，局部組織可見皮褶形成，常需7～10天。對于高墜傷病人，常合并其他損傷，需生命體征平穩(wěn)后再評估骨折情況，等待時間可能延長。根據多元回歸分析，術前天數與骨折愈合、功能恢復無相關性。手術時機的選擇應更多考慮局部軟組織條件，減少術后軟組織風險。術前如無禁忌可考慮給予甘露醇等縮短腫脹周期、減輕腫脹程度。如消腫不佳，受傷2 周后局部逐漸形成瘢痕、肌腱回縮，對術后功能恢復造成不良影響。

二、手術適應證及操作事項

本組病人均為髕骨下極粉碎性骨折，空心釘或克氏針難以穿過骨折塊進行固定。Huang 等［11］通過帶線錨釘將移位的骨折塊重新復位固定，修復撕裂損傷的髕韌帶。Sun等［12］則利用鋼絲在髕骨前方打“8”字結，起張力帶作用。將骨折斷面前側張力轉變?yōu)榭v向壓力，傳導至脛骨。本研究將兩者固定方式相結合，Bostman髕骨骨折功能評分為（26.1±2.9）分，其中優(yōu)7例，良7例，優(yōu)良率為93.3%。手術操作時清理髕骨近端斷面和關節(jié)腔內血凝塊，盡可能減少髕骨下極粉碎骨折塊周圍組織的剝離?？招尼斢诠钦蹟嗝婵v向置入，矢狀面與髕韌帶方向平行?？p合時將分離骨塊復位，保持一定整體形態(tài)。改良Krakow 編織縫合法能有效將髕骨、骨折塊與伸膝裝置遠端緊密連接。修復髕腱后可加強縫合周圍支持帶。經髕骨中份、脛骨結節(jié)橫向穿入空心釘建立隧道。髕骨空心釘偏前方骨皮質置入，一方面可避免與錨釘位置重疊，另一方面可使張力帶方向更趨于與伸膝裝置一致。選取空心釘長度短于骨質寬度，避免金屬的切割導致鋼絲早期斷裂。鋼絲“8”字捆綁時，位于髕骨下極骨折處交叉，產生張力帶效應。為避免鋼絲過長或過短不能達到減張效果，以術中膝關節(jié)屈曲90°，鋼絲處于緊張狀態(tài)為準。術后每月復查膝關節(jié)X線片至骨折愈合。術后1年可經皮微創(chuàng)切口取出鋼絲張力帶，避免鋼絲斷裂后斷端引發(fā)皮膚危象。

三、手術技術對比及優(yōu)勢

髕骨下極骨折手術指征包括骨折塊移位大于3 mm、粉碎性骨折、伸膝裝置破壞等［13］。手術目的主要為重建伸膝裝置的連續(xù)性。第一類方法主張切除髕骨下極并上移髕韌帶止點進行重塑［14］。但髕骨高度的改變使原有解剖關系、生物力學發(fā)生變化，術后易發(fā)生膝關節(jié)疼痛不適、髕股關節(jié)炎等。在對比研究中也證實切除髕骨病人關節(jié)功能不及內固定病人［15］。

空心釘或克氏針聯合鋼絲張力帶技術是目前臨床治療髕骨骨折常用的方法［16］?？招尼敾蚩耸厢樋v向穿過髕骨骨質，一方面固定骨折塊，另一方面鋼絲通過空心釘隧道或繞克氏針進行加壓固定，轉移髕骨前方張力。張力帶本身對骨折斷端的壓配力有限，如果空心釘能穿過骨折塊，則早期可提供堅強固定［17］。但髕骨下極骨折常涉及冠狀面和矢狀面，骨折塊多為粉碎性，實現難度大［18］。而光滑的克氏針固定存在錨定強度不足和滑移的問題。髕骨爪、鋼板內固定可進行多方位把持，尤其適用于髕骨下極的粉碎性骨折［19-20］。但膝關節(jié)前方軟組織覆蓋有限，屈伸活動時，髕骨表面內置物與周圍組織產生激惹，術后病人局部可能出現疼痛不適，影響膝關節(jié)功能康復［21］。再加之創(chuàng)傷后軟組織撕裂、剝脫，圍手術期軟組織腫脹等因素，骨表面過多的內固定裝置勢必增加創(chuàng)面風險。一旦發(fā)生壞死、感染，加之易侵及關節(jié)腔內，將是災難性后果。帶線錨釘的優(yōu)勢在于腱性組織的修復，包括重建伸膝裝置完整性，分散應力和抗旋轉扭力［22］。其縫線可保持長期的拉力，固定韌帶與骨接觸面。帶線錨釘單獨應用的固定強度不能滿足治療需求，常需結合其他固定方式進行加強。本組病人應用兩枚帶線錨釘，應用Krakow 縫合法將髕骨下極粉碎的骨折塊和髕韌帶緊密縫接。經髕韌帶橋架鋼絲張力帶抗前方張力，加強初始穩(wěn)定性，利于病人早期康復鍛煉。兩種方法的結合抵消了單一固定方式的不足，如單一髕骨-脛骨結節(jié)張力帶固定時骨折塊游走、髕韌帶撕裂后對合不良等。該方法僅部分鋼絲置于髕骨表面，不會對軟組織產生過多激惹，術后創(chuàng)面均一期愈合。

綜上所述，經髕韌帶鋼絲張力帶結合帶線錨釘聯合固定初始強度可靠。同時外露于骨表面的內置物有限，減少對軟組織激惹和創(chuàng)面風險。治療髕骨下極粉碎性骨折療效滿意，臨床應用價值顯著。本研究存在不足之處：沒有設立同期對照，缺少橫向比較。另外病例數有限，仍有待多中心大樣本量的進一步研究證實。