脛骨逆行髓內(nèi)釘在高危人群脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折中的應(yīng)用研究

熊遠(yuǎn)飛 劉暉 許遵營 張劍平 鄭振華 高建廷 吳進(jìn)

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床中一種常見的骨折，約占所有脛骨骨折的10%［1］，成人全身骨折的1.5%［2］。脛骨遠(yuǎn)端周圍軟組織覆蓋較少、皮膚張力較大、骨折部位在解剖上屬于缺血區(qū)域且骨折位置靠近踝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨折復(fù)位和固定困難，一直以來都是臨床的棘手問題［3］。目前，鎖定鋼板和順行交鎖髓內(nèi)釘是治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的常用固定方式，然而這兩種方式均存在一定的不足。例如，鋼板固定對(duì)術(shù)區(qū)軟組織要求較高，不適用于嚴(yán)重的軟組織損傷或開放性骨折的病人，且容易出現(xiàn)手術(shù)切口愈合不良、感染等問題。交鎖髓內(nèi)釘雖然具有中心固定、切口小、創(chuàng)傷小和軟組織激惹小等優(yōu)點(diǎn)，但骨折對(duì)位對(duì)線不良及術(shù)后膝前疼痛等并發(fā)癥也限制了其使用［4］。脛骨逆行髓內(nèi)釘（retrograde tibial intramedullary nail，RTN）是一種針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的新型微創(chuàng)內(nèi)固定器械［5］，臨床應(yīng)用結(jié)果已取得了良好的療效［6］。本研究旨在評(píng)估因伴有各種高危因素而選擇RTN治療的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折病人的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為AO/OTA 分型43A 型脛骨遠(yuǎn)端骨折，同時(shí)伴有各種高危因素，如糖尿病、腎功能不全、高齡骨質(zhì)疏松癥、出血性水皰、酗酒、長期吸煙、精神分裂癥、開放性骨折等中的一種或幾種［7］；②隨訪時(shí)間不少于11 個(gè)月；③年齡＞16周歲，脛骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育完全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①AO/OTA分型43B或C型脛骨遠(yuǎn)端骨折；②病理性骨折；③合并重要神經(jīng)血管損傷；④術(shù)前術(shù)后存在下肢深靜脈血栓；⑤隨訪資料不全者；⑥合并同側(cè)脛骨干或脛骨近端骨折；⑦重要臟器損傷病人。

二、一般資料

本研究共納入13 例病人，其中男8 例，女5 例；年齡為（52.6±19.4）歲（16～85）歲；扭傷3例，重物砸傷2例，高處墜落傷3 例，車禍傷5 例。所有病人術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)和脛腓骨正側(cè)位及CT三維重建檢查，評(píng)估骨折情況，其中開放性骨折3 例，閉合性骨折10 例。根據(jù)Gustilo 分型：Ⅱ型2 例，ⅢA 型1 例；根據(jù)AO/OTA 分型：43A1 型6 例，43A2 型5 例，43A3 型2例。身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等其余一般資料詳見表1。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

10 例閉合骨折病人和2 例Gustilo Ⅱ型開放性骨折病人（清創(chuàng)縫合術(shù)后）均行跟骨結(jié)節(jié)牽引。1例Gustilo ⅢA型開放性骨折病人入院當(dāng)天行清創(chuàng)縫合術(shù)和外固定架臨時(shí)固定術(shù)。鼓勵(lì)病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體腫脹消退。術(shù)前行彩超檢查排除深靜脈血栓形成。待病人全身和局部情況穩(wěn)定后，再行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為（7.1±1.7）天（5～10）天。

四、手術(shù)過程

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。對(duì)于伴有腓骨骨折的病人，若腓骨骨折線距離下脛腓前韌帶在8 cm之內(nèi)，則先行腓骨骨折固定后再行脛骨遠(yuǎn)端骨折固定。如腓骨骨折線距離下脛腓前韌帶超過8 cm，僅行脛骨遠(yuǎn)端骨折固定。病人取仰臥位，使用下肢撐開器在“C”型臂X 線機(jī)透視下先行閉合復(fù)位。若閉合復(fù)位失敗，則在骨折斷端處取一小切口輔助復(fù)位。復(fù)位滿意后采用巾鉗臨時(shí)固定。于內(nèi)踝尖處取一縱行切口約2～3 cm，銳性分離軟組織，“C”型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)在正側(cè)位片上均位于內(nèi)踝的中點(diǎn)。接下來置入導(dǎo)針，確保導(dǎo)針的方向在正位片上與內(nèi)踝關(guān)節(jié)面平行，側(cè)位片上處于脛骨解剖軸。開口鉆經(jīng)導(dǎo)針開口，隨后插入空心錐至脛骨干的骨髓腔，建立骨隧道。選擇并安裝合適直徑和長度的逆行髓內(nèi)釘（廈門大博公司），直到末端與內(nèi)踝皮質(zhì)齊平。透視下再次確認(rèn)骨折復(fù)位情況與髓內(nèi)釘?shù)奈恢?。通過瞄準(zhǔn)器置入3 枚遠(yuǎn)端松質(zhì)骨橫鎖釘和2 枚近端皮質(zhì)骨橫鎖釘，最后擰緊尾帽。

五、術(shù)后處理

術(shù)后給予消炎、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。指導(dǎo)病人等長收縮和膝、踝屈伸功能鍛煉，預(yù)防血栓形成和肌肉萎縮。

六、觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后是否有并發(fā)癥的發(fā)生，包括內(nèi)固定物失效或斷裂，術(shù)區(qū)感染和是否持續(xù)疼痛；定期復(fù)查記錄骨折愈合時(shí)間；末次隨訪采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，50分以下為差。

結(jié) 果

病人手術(shù)時(shí)間為（61.1±7.1）min（52～75 min），住院時(shí)間為（12.6±1.9）天（10～16 天）。所有病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間為（13.8±2.3）個(gè)月（11～18個(gè)月）；骨折全部愈合，愈合時(shí)間為（5.0±0.7）個(gè)月（4～6 個(gè)月）；無內(nèi)固定失效或斷裂，無術(shù)區(qū)持續(xù)疼痛。除2例病人出現(xiàn)手術(shù)切口淺表感染外，無其他并發(fā)癥，末次隨訪AOFAS評(píng)分為（84.0±7.3）分（69～93）分，優(yōu)良率為84.6%，見表2。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，女，85歲，扭傷 a～d：術(shù)前影像學(xué)資料提示右脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折（AO/OTA分型為43A2型），病人高齡、骨質(zhì)疏松且伴有糖尿病，屬于高危人群，故選擇RTN內(nèi)固定；e、f：術(shù)后即刻X線片；h、i：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，骨折線模糊；i～l：術(shù)后6個(gè)月X線片及三維CT復(fù)查，骨折已完全愈合

圖2 病人，女，55歲 a、b：1年前曾因左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折在外院行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片；c～f：取出內(nèi)固定后3周再次扭傷導(dǎo)致左脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折（AO/OTA分型為43A1型）；g：病人伴有缺血性腦卒中且術(shù)區(qū)出現(xiàn)血性水皰，屬于高危人群，故選擇RTN內(nèi)固定；h、i：術(shù)后即刻X線片；j、k：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，骨折線模糊；l、m：術(shù)后5個(gè)月復(fù)查，骨折已完全愈合

表2 13例病人住院和隨訪資料

討 論

脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折通常為高能量損傷并伴有廣泛的軟組織損傷，特別是在合并各種高危因素病人中。因其在受傷前就存在術(shù)區(qū)皮膚軟組織菲薄、骨質(zhì)疏松、骨折區(qū)域血供減少，骨骼、軟組織愈合能力差等情況，無疑增加了治療難度和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。目前，脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的主流治療方式為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種方式。許多研究表明，兩者的總體療效沒有顯著差異［10］。然而，鋼板固定對(duì)軟組織條件要求更高。盡管經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定可以減少軟組織剝離，但軟組織并發(fā)癥的問題依舊居高不下，尤其是在各種高危病人人群中。近年來，隨著新型順行髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展和引進(jìn)，髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端允許2 枚以上鎖釘，增加了骨折固定的穩(wěn)定性，其適應(yīng)證已擴(kuò)展到脛骨遠(yuǎn)端骨折并取得了滿意的效果。然而，由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔較大，容易使髓內(nèi)釘產(chǎn)生“鐘擺效應(yīng)”，導(dǎo)致骨折復(fù)位不良和缺乏穩(wěn)定性，畸形愈合和延遲愈合發(fā)生率高于鋼板固定［11］。因此，順行髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折通常需要結(jié)合阻擋螺釘［11-12］等復(fù)位技術(shù)，這就增加了復(fù)位難度和固定的技術(shù)要求，增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視的次數(shù)。此外，它對(duì)膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成一些不良影響，如膝前疼痛、活動(dòng)受限等［13］。

Kuhn等［14］報(bào)道了一種針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折和部分簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的新型髓內(nèi)釘——RTN，它具有遠(yuǎn)端彎曲似香蕉形的主釘和兩端多枚交鎖釘，能夠形成多軸向固定，生物力學(xué)和臨床應(yīng)用均取得了滿意的結(jié)果。在本研究中，我們納入13 例高危人群脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折病人，均采用RTN進(jìn)行治療，也取得了良好的效果，除2 例病人出現(xiàn)手術(shù)切口淺表感染外，無其他并發(fā)癥。

總結(jié)既往文獻(xiàn)和我們初步的臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為RTN具有一些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①在生物力學(xué)方面，與順行髓內(nèi)釘相比，RTN具有更好的抗旋轉(zhuǎn)能力和相似的軸向穩(wěn)定性；②與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板相比，RTN 具有更好的旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定性［15］。眾所周知，良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性是骨折愈合的必要條件之一，本組病人均順利實(shí)現(xiàn)骨折愈合，且愈合過程中未出現(xiàn)力線丟失，這也反映了RTN的良好穩(wěn)定性；③因?yàn)镽TN具有遠(yuǎn)端彎曲的香蕉形狀，更符合脛骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，且使用RTN 進(jìn)行骨折復(fù)位固定更簡(jiǎn)單、更方便。在本研究中，大部分病例只需輔助下肢撐開器就可恢復(fù)良好力線，只有少部分需要輔助巾鉗鉗夾復(fù)位技術(shù)，術(shù)后隨訪X線片亦未出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端成角畸形；④RTN 以內(nèi)踝尖端為進(jìn)針點(diǎn)，避免了膝關(guān)節(jié)前疼痛。術(shù)后AOFAS評(píng)分結(jié)果顯示其對(duì)踝關(guān)節(jié)功能也沒有明顯的影響。然而，RTN依舊可能存在遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)疼痛和術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)，盡管本研究尚未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但這仍需要更大的樣本量和長期隨訪來驗(yàn)證；⑤由于RTN較短，其鎖釘對(duì)準(zhǔn)裝置準(zhǔn)確率較脛骨順行髓內(nèi)釘明顯增高。本研究中所有病人鎖釘均一次準(zhǔn)確放置，明顯減少了手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)。此外，較短的髓內(nèi)釘不穿過脛骨干峽部，對(duì)骨髓腔的影響相對(duì)較小，這可能降低了脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在合并肺損傷或多發(fā)傷的病人中［16］。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于高危人群脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，RTN 是一種可靠的、安全的固定技術(shù)，具有固定牢固、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。而若操作不當(dāng)可能導(dǎo)致內(nèi)踝骨折、可能存在遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)疼痛和術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)是其不足之處。此外本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)臨床、放射學(xué)和功能結(jié)果進(jìn)行長期隨訪，以確定上述結(jié)論。