江西省級顧玉東院士工作站創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷流行病學特點及治療方案分析

鄧小兵 吳智娟 朱海燕 熊輝 章劍

創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷是臨床常見的疾病，國外統(tǒng)計其在外傷病人中的發(fā)生率為1.20%～5.74%［1-3］，目前其診斷與治療仍面臨許多困難［4-6］。臂叢神經(jīng)由第5、6、7、8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)的前支組成，并在向肢體遠端走行過程中，形成干、股、束、支等結(jié)構(gòu)。其解剖結(jié)構(gòu)迂曲復雜，因狀若密集生長的草木而得名。正是由于其解剖復雜，走行曲折，又支配覆蓋著上肢近乎全部的感覺、運動功能，其損傷的后果往往是災難性的，而修復重建難度巨大，一直以來是顯微外科、修復重建外科的難點問題。

分析創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，對創(chuàng)傷性臂叢損傷進行流行病學研究，可以為臂叢神經(jīng)損傷的預防、治療、衛(wèi)生政策制定等提供科學依據(jù)。工業(yè)革命后，尤其是第二次世界大戰(zhàn)以后，隨著工業(yè)、交通運輸業(yè)發(fā)展和診斷水平提高，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率逐漸上升，臂叢神經(jīng)損傷在外傷人群中的比例為1.20%～5.74%［2-3］，其估計的發(fā)生率約為每年每十萬人中0.17～1.60 例［7］。不同的報道中臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率、性別比例、致傷原因有較大差異，究其原因，與流行病學調(diào)查地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、工業(yè)化程度等相關(guān)。我國近年來經(jīng)濟水平高速發(fā)展，各地發(fā)展水平差距加大，創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的疾病譜也在發(fā)生變化，然而，國內(nèi)近年未見公開發(fā)表的創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的流行病學數(shù)據(jù)，阻礙了我們進一步了解國內(nèi)創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生和診治情況。

過去，江西的臂叢神經(jīng)損傷診治水平滯后于沿海地區(qū)，但隨著當?shù)亟?jīng)濟飛速發(fā)展、臂叢損傷診療技術(shù)推廣，當?shù)氐谋蹍采窠?jīng)損傷診斷率和治療水平不斷提升，因此，有必要對近年江西創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷流行病學特點及治療方案進行回顧，分析其流行病學特點和變化。在上述背景下，本研究采集并分析了江西省級顧玉東院士工作站臂叢神經(jīng)損傷診治中心收治的創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷住院病人信息，為江西和周邊地區(qū)創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的預防和基礎研究提供最新的流行病學數(shù)據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

納入江西省級顧玉東院士工作站臂叢神經(jīng)損傷診治中心2018 年1 月至2021 年12 月收治的全部創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷住院病人。

納入標準：①閉合損傷，臨床體格檢查、肌電圖或術(shù)中探查證實臂叢神經(jīng)損傷；②開放損傷，術(shù)中探查證實臂叢損傷。

排除標準：①未記錄病因，無臨床體格檢查、相關(guān)輔助檢查記錄，診斷存疑者；②神經(jīng)炎、產(chǎn)癱等其他原因所致臂叢神經(jīng)損傷；③入院時即考慮陳舊性臂叢損傷病例。

二、研究內(nèi)容及方法

采集病人的性別、年齡、致傷原因、傷側(cè)、定性和定位診斷，以及手術(shù)治療方案，采用描述性方法對上述資料進行分析。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學分析，內(nèi)容為描述性分析，計算其構(gòu)成比等，以百分率（%）表示。

結(jié) 果

本研究共納入58例，男性占81.03%（47例），女性占18.97%（11 例）?？傮w及各年份性別分布見圖1。病人中位年齡43歲，年齡最小者8歲，最大者78歲（圖2），可見發(fā)病年齡存在兩個高峰，一為26～35歲，二為46～55歲。

圖1 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷住院病人性別構(gòu)成比

圖2 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷住院病人年齡分布

致傷原因分析如表1 所示，切割傷占比最多（29.31%），其次為交通事故傷（25.86%），其后為機器絞傷、墜落傷、壓砸傷、醫(yī)源性損傷、暴力牽拉。在交通事故傷中，摩托車摔傷仍為最常見的原因，占交通事故傷的53.33%，其次為汽車事故（33.33%）和騎電瓶車摔傷（13.33%）。

表1 致傷原因

臂叢損傷類型：單純束支部損傷者占比最多（36/58，62.07%），其次為根干部的節(jié)后損傷（13/58，22.41%）、根性撕脫傷（7/58，12.07%），鎖骨上下聯(lián)合損傷（2/58，3.45%）。根干部損傷者中，單純C5損傷者1 例，C5 及C6 損傷者1 例，C5、C6 及C7 損傷者3例，上干損傷者8例。

治療方案選擇中，僅有6例病人（6/58，10.34%）選擇非手術(shù)治療，手術(shù)治療者中以單純臂叢神經(jīng)松解術(shù)最多（39/58，67.24%），其次為神經(jīng)移位術(shù)（11/58，18.97%）、肌腱轉(zhuǎn)位功能重建術(shù)（2/58，3.45%），采用神經(jīng)移位術(shù)者中，單純副神經(jīng)移位術(shù)3例，副神經(jīng)移位術(shù)+健側(cè)C7移位術(shù)+肋間神經(jīng)移位術(shù)3例，副神經(jīng)移位術(shù)+健側(cè)C7移位術(shù)1例，副神經(jīng)移位術(shù)+Oberlin術(shù)3例，單純Oberlin術(shù)1例。

討 論

一、創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的易受累人群特點

本研究中，中青年男性是創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷最高發(fā)的人群，這主要是受到當?shù)厣罘绞降挠绊憽鴥?nèi)外對臂叢的流行病學研究也同樣有此發(fā)現(xiàn)，如Faglioni等［8］報道巴西圣保羅地區(qū)臂叢損傷病人男性病人占比達94.6%，平均年齡不足30歲。Lemus 等［3］報道危地馬拉的臂叢損傷病人中男性病人占比達90.5%。我國廣州的臂叢損傷人群中男女比例為6:1，20～39 歲病人占64.6%［9］。不過與前述文獻發(fā)現(xiàn)略有不同的是，可以看到本研究中，中老年病人比例明顯升高，這可能與近年來當?shù)赝獬鰟展?、工作角色轉(zhuǎn)變、工作時間延長等有關(guān)。

二、江西顧玉東院士工作站創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的病因?qū)W分析

致傷原因方面，本組研究發(fā)現(xiàn)交通事故傷和銳器切割傷發(fā)生率最高，交通事故中尤以兩輪車（摩托車、電動自行車）為主。在交通事故傷方面，國內(nèi)外研究有類似發(fā)現(xiàn)，危地馬拉（72%）［3］、比利時（60%）［10］、德國（81%）［11］、塞爾維亞（60.3%）［12］、印度（94%）［1］、我國廣州（65.5%）［9］等均以交通事故傷為臂叢神經(jīng)損傷的首要原因，且以兩輪車事故為主。同時，我們的研究發(fā)現(xiàn)，江西地區(qū)銳器傷所致的臂叢神經(jīng)損傷比例較為突出，這是江西獨特的病因?qū)W特征，既往的研究報道中，臂叢神經(jīng)的開放性損傷是相對罕見的，其原因一般是刀刺傷或槍傷［13-15］，而且可能合并更加嚴重的并發(fā)癥，如呼吸道損傷、肺損傷等，往往需要緊急探查。在我們的研究中，銳器導致臂叢神經(jīng)損傷高發(fā)一方面是由于本研究并未排除開放性臂叢神經(jīng)損傷的病人，且大部分病人來源于急診，另一方面，這提示我們對江西的創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷病因作進一步的細化分析，以進一步解釋銳器傷高發(fā)的原因，并作出針對性的預防措施，同時，如上所述，銳器傷導致的開放性臂叢神經(jīng)損傷往往需要一期探查修復，這對急診初診醫(yī)師在臂叢神經(jīng)損傷的診斷和手術(shù)治療方面提出了較高的要求。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，臂叢損傷以上臂叢損傷多見，這與其解剖結(jié)構(gòu)和受傷機制有關(guān)，大多數(shù)交通事故傷中病人受傷即刻頭肩分離，神經(jīng)根干部自C5 至T1神經(jīng)受到的張力逐漸減?。?6］。此外，雖然C5、C6因椎間孔較小且椎間孔處存在大量纖維組織保護而較難出現(xiàn)根性撕脫，但由于此處受到暴力更大，損傷人群更廣，因此從發(fā)生例數(shù)來看，撕脫傷病人仍以上臂叢撕脫為主。

三、江西顧玉東院士工作站創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的治療方案選擇

在本組病人中，單純臂叢神經(jīng)松解術(shù)應用最為廣泛。由于大多數(shù)病人臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，一般認為此時單純臂叢神經(jīng)松解術(shù)是最安全和可靠的術(shù)式［16］。尤其結(jié)合術(shù)中電生理檢查后，術(shù)中對神經(jīng)連續(xù)性的判斷更加準確，單純臂叢神經(jīng)松解術(shù)的效果得到了保障。而神經(jīng)移位術(shù)雖然開展的例數(shù)較松解術(shù)少，但可以看到病人往往需要多組、多次神經(jīng)移位以修復臂叢神經(jīng)功能，應用最多的供體神經(jīng)是副神經(jīng)、健側(cè)C7神經(jīng)、部分尺神經(jīng)和肋間神經(jīng)，叢外神經(jīng)移位較叢內(nèi)神經(jīng)移位更多見，這與本組中較多全臂叢撕脫傷病人有關(guān)。神經(jīng)移位的效果差異較大，與動力神經(jīng)質(zhì)量、病人康復依從性、腦功能重塑均有關(guān)系。如副神經(jīng)移位修復肩胛上神經(jīng)術(shù)后進行隨訪，發(fā)現(xiàn)患肢主動肩外展范圍介于40°～72°［17］。Chuang等［18］、Gu等［19］對接受健側(cè)C7移位術(shù)病人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分病人屈肘肌力恢復到M3 級以上，且健側(cè)肢體幾乎無后遺障礙，但手功能恢復差異較大。吳恙等［20］肋間神經(jīng)移位修復腋神經(jīng)術(shù)病人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)75%的病人三角肌肌力恢復至M3 或以上，但趙沛等［21］報道肋間神經(jīng)移位修復橈神經(jīng)肱三頭肌支的有效率僅39.1%。不過，我們注意到本研究所納入的臂叢神經(jīng)根性損傷病人中，較少進行C5殘根移植修復等直接修復，這可能與當?shù)匦g(shù)前磁共振診斷應用尚存不足有關(guān)［22］。

四、創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的預防

本研究所揭示的創(chuàng)傷性臂叢損傷的流行病學資料為江西顧玉東院士工作站輻射地區(qū)臂叢神經(jīng)損傷的預防提供了參考，從結(jié)果可以看到，我們必須注意交通傷、銳器傷等造成的臂叢神經(jīng)損傷。尤其是對于鄉(xiāng)村、工廠等，應當加強宣傳，避免駕駛摩托車超速、酒駕，作好安全防護措施等，也有人提出為兩輪機動車駕駛員設計頸肱保護器，由頸椎頸圈、減震肩墊、背側(cè)硬桿和骶髂腰帶等組成，可將沖擊能量傳遞給髂嵴和臀部，防止頸椎過度側(cè)偏、肩部過度下垂，以避免事故中發(fā)生急速的頭頸分離［23］，但目前這類裝置并未進入日常應用。

本研究的局限性在于：尚未對病人隨訪資料進行統(tǒng)計，無法獲知治療的有效性，此外，由于數(shù)據(jù)來源于單中心，可能存在選擇偏倚，需謹慎解讀結(jié)果。

江西顧玉東院士工作站創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷以中青年男性多見，交通事故傷與切割傷為主要致傷原因，大多數(shù)病人需要接受手術(shù)治療。