經(jīng)椎旁肌間隙入路與經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的療效比較

金耀 盧慧 姜為民 王根林 鄒俊 陳潔

胸腰椎骨折是脊柱外科中最常見的損傷，約占脊柱骨折的90%［1-2］。胸腰椎骨折若治療不當(dāng)，將嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，甚至致殘致畸［3］。目前較為成熟安全的手術(shù)治療方式多采用傳統(tǒng)后正中入路［4］，但在傳統(tǒng)后正中入路的手術(shù)過程中，需要廣泛剝離以及長(zhǎng)時(shí)間地反復(fù)牽拉椎旁肌肉，使部分肌肉出現(xiàn)缺血或去神經(jīng)化［5］，遠(yuǎn)期隨訪時(shí)容易出現(xiàn)腰背肌無力、慢性疼痛、僵硬等并發(fā)癥［6-9］。經(jīng)椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后正中入路相比，可以有效地降低對(duì)椎旁肌肉的損傷，減少手術(shù)出血［5，10-14］，相關(guān)資料在國(guó)內(nèi)外已有充分研究，而這兩種術(shù)式在椎弓根螺釘置入精確度方面的差異則鮮有報(bào)道。為此，筆者采用回顧性病例對(duì)照研究分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017 年2 月至2018年10月收治的59例無神經(jīng)癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人的臨床資料，比較椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確的脊柱外傷史；②受傷時(shí)間小于2 周的新鮮骨折；③經(jīng)X 線、CT、MRI 等輔助檢查確診為胸腰段椎體（伴附件）的骨折；④無明顯神經(jīng)癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨折脫位或骨折塊進(jìn)入椎管，有明顯神經(jīng)受壓癥狀；②骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；③骨折椎體數(shù)≥2 個(gè)；④合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、精神疾病及嚴(yán)重的其他全身性疾病者。

二、一般資料

共納入胸腰椎骨折病人59 例，其中男51 例，女8例；平均年齡為46.8歲（19～67歲）。骨折分型：A1型19例，A2型7例，A3型33例；骨折節(jié)段：T11椎體1例，T12椎體14例，L1椎體27例，L2椎體17例。經(jīng)肌間隙入路組24 例，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路；經(jīng)皮入路組35例，采用經(jīng)皮入路，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。本研究獲蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2023倫研批第065號(hào)）。

表1 兩組胸腰椎骨折病人一般資料比較

三、治療方法

所有病人入院后予絕對(duì)臥床，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除各項(xiàng)手術(shù)禁忌證，術(shù)前仔細(xì)核對(duì)病人臨床資料。

經(jīng)肌間隙入路組手術(shù)方法（T12為例）。全麻成功后，病人取俯臥位，“C”型臂X線機(jī)透視定位T12椎體并作標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，清點(diǎn)器械及敷料并記錄。以T12為中心作腰背部后正中線縱向切口，長(zhǎng)10～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織，向兩側(cè)稍作剝離。旁開棘突約2 cm切開筋膜，鈍性分離最長(zhǎng)肌及多裂肌，牽開最長(zhǎng)肌及多裂肌，從兩肌間隙顯露T11、T12、L1關(guān)節(jié)突。以人字嵴頂點(diǎn)，結(jié)合橫突中點(diǎn)及上關(guān)節(jié)突外緣為定位點(diǎn)依次鉆孔、探道，在T11、T12、L1置入6 枚椎弓根定位導(dǎo)針，術(shù)中透視位置良好。取出定位針，沿釘?shù)酪来沃萌?枚椎弓根螺釘，再次透視確認(rèn)椎弓根螺釘置入深度及位置滿意。置入經(jīng)預(yù)彎的連接棒，擰緊螺釘復(fù)位骨折椎體前柱，松開尾帽并適度撐開復(fù)位骨折椎體中后柱，鎖緊尾帽。透視見T12椎體復(fù)位滿意，沖洗切口，徹底止血，清點(diǎn)器械及敷料無誤后，逐層關(guān)閉傷口。

經(jīng)皮入路組手術(shù)方法（T12為例）。全麻成功后，病人俯臥于Jackson 碳素纖維床上，體表畫出標(biāo)志線，常規(guī)消毒鋪巾。在后正中線T12棘突水平作一長(zhǎng)約2.5 cm 縱行切口，顯露T12棘突，將參考架夾具固定在T12棘突上?！癘”型臂X 線機(jī)進(jìn)入第一次掃描獲取術(shù)中三維影像，并將影像資料傳輸至StealthStation 導(dǎo)航系統(tǒng)中。在體表移動(dòng)Passive Planar Probe，通過3D 影像導(dǎo)航系統(tǒng)確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)處的皮膚切口位置，用尖刀作一長(zhǎng)約2.0 cm切口，置入已經(jīng)注冊(cè)的Universal Drill Guide，調(diào)整頭尾側(cè)傾角和內(nèi)外側(cè)傾角，使其投影在矢狀面及橫斷面導(dǎo)航影像上均通過椎弓根軸線。經(jīng)Universal Drill Guide 電鉆鉆孔，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲攻絲，在T11、T12、L1依次置入6 枚螺釘。經(jīng)皮下置入經(jīng)預(yù)彎的連接棒，沿螺釘延長(zhǎng)桿先擰緊傷椎和遠(yuǎn)端尾帽，然后進(jìn)行撐開，恢復(fù)椎體高度，再擰緊近端螺釘尾帽。再次透視掃描，確認(rèn)椎弓根螺釘位置準(zhǔn)確，骨折復(fù)位良好。沖洗切口，徹底止血，清點(diǎn)器械及敷料無誤后，逐層關(guān)閉傷口。

四、術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后均予以生命體征監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫、止痛等對(duì)癥處理，指導(dǎo)雙下肢肢體功能鍛煉。術(shù)后48 小時(shí)切口引流量小于50 mL 時(shí)拔除引流管。拔除引流管后行胸腰椎正側(cè)位X 線檢查，明確骨折復(fù)位情況及螺釘位置。術(shù)后72 小時(shí)支具保護(hù)下下床活動(dòng)。手術(shù)切口定期換藥，防止感染。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、住院總時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)作為觀察指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)病人疼痛指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)行腰椎正側(cè)位X線及CT檢查，比較兩組椎體前緣高度百分比、Cobb 角，評(píng)價(jià)病人骨折復(fù)位情況。采用Richter分類標(biāo)準(zhǔn)比較兩組椎弓根螺釘置入精確度。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例和（或）百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人隨訪（16.1±4.2）個(gè)月（12～28 個(gè)月）。經(jīng)肌間隙入路組的手術(shù)時(shí)間顯著少于經(jīng)皮入路組［（114.00±48.56）minvs.（153.29±52.46）min］，住院總時(shí)間顯著多于經(jīng)皮入路組［（12.92±4.97）dvs.（10.40±4.14）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月的VAS 評(píng)分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組胸腰椎骨折病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組胸腰椎骨折病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別經(jīng)肌間隙入路組經(jīng)皮入路組t值P值例數(shù)24 35術(shù)后6個(gè)月1.54±0.51*1.37±0.49*1.290 0.202--手術(shù)時(shí)間（min）114.00±48.56 153.29±52.46-2.911 0.005術(shù)中出血量（mL）82.92±59.96 97.71±24.86-1.309 0.196切口總長(zhǎng)度（cm）10.58±0.93 10.49±0.85 0.417 0.679術(shù)后下床時(shí)間（d）3.33±0.87 3.14±0.77 0.885 0.380住院總時(shí)間（d）12.92±4.97 10.40±4.14 2.114 0.039 VAS評(píng)分（分）術(shù)前8.21±1.06 8.11±1.35 0.286 0.776術(shù)后1周3.96±0.95*3.60±1.19*1.226 0.225

兩組術(shù)后的椎體前緣高度百分比均較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），Cobb 角均較術(shù)前顯著減?。≒＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)肌間隙入路組螺釘置入精確度Richter評(píng)分為Ⅰ級(jí)128釘，Ⅱ級(jí)13 釘，Ⅲ級(jí)3 釘，經(jīng)皮入路組為Ⅰ級(jí)171 釘，Ⅱ級(jí)22 釘，Ⅲ級(jí)1 釘，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組胸腰椎骨折病人骨折復(fù)位及螺釘置入精確度比較

典型病例如圖1、2所示。

圖1 病人，女，55歲，因“摔倒致腰背部疼痛3小時(shí)”入院，行經(jīng)椎旁肌間隙入路螺釘內(nèi)固定術(shù) a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片可見L1椎體骨折；c：經(jīng)椎旁肌間隙入路術(shù)中圖片；d、e：術(shù)后5天復(fù)查X線片可見L1椎體骨折復(fù)位良好，椎體前緣高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好

圖2 病人，男，53歲，因“騎電動(dòng)車摔傷致腰背部疼痛5天”入院，行經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位X 線片可見L1椎體骨折；c：經(jīng)皮入路術(shù)中圖片；d、e：“O”型臂X線機(jī)實(shí)時(shí)導(dǎo)航明確術(shù)中椎弓根螺釘?shù)娜S位置；f、g：術(shù)后3天復(fù)查X線片可見L1椎體骨折復(fù)位良好，椎體前緣高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好

討 論

目前傳統(tǒng)后正中入路在脊柱外科手術(shù)治療中仍然占據(jù)著舉足輕重的地位［4］，但隨著研究的不斷深入，大量文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式會(huì)對(duì)椎旁肌肉帶來不可逆性損傷，并破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)后正中入路需要沿棘突及椎板廣泛剝離椎旁肌肉以及持續(xù)性反復(fù)牽拉，以暴露手術(shù)視野，使椎旁肌肉出現(xiàn)缺血、失神經(jīng)支配，從而引起椎旁肌纖維變性、萎縮，與棘突及椎板形成瘢痕連接，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪可以發(fā)現(xiàn)部分病人存在慢性疼痛、腰背肌無力、僵硬等癥狀。這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)使得人們開始反思保護(hù)椎旁肌肉的重要性［15］。經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定從潛在肌間隙進(jìn)入，不破壞肋間后動(dòng)脈后支或腰動(dòng)脈后支，有效地保護(hù)了腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的分支，對(duì)肌肉損傷小，減少早期疼痛，有利于病人的快速康復(fù)；同時(shí)對(duì)后路組織破壞少，使脊柱后路更加穩(wěn)定，從而降低內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。而“O”型臂X線機(jī)介導(dǎo)的經(jīng)皮入路內(nèi)固定因具有定位準(zhǔn)確、單個(gè)切口及總切口長(zhǎng)度小、出血少、避免剝離椎旁肌肉等優(yōu)點(diǎn)，亦被認(rèn)為可以有效減少對(duì)椎旁肌肉的損傷，進(jìn)而減少術(shù)后早期疼痛及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生［18-19］。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)前及術(shù)后Cobb 角、椎弓根螺釘置入精確度以及術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分等多項(xiàng)指標(biāo)中均未見明顯差異。雖然本研究條件中并未將傳統(tǒng)后正中入路納入研究范圍，但有充分研究證實(shí)，經(jīng)椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮入路內(nèi)固定在術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度、下床時(shí)間、VAS評(píng)分上，均顯著低于傳統(tǒng)后正中入路，而椎體高度恢復(fù)率、Cobb 角矯正率和螺釘精確度則等同或優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，展現(xiàn)了其微創(chuàng)及快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)了一個(gè)貌似矛盾的結(jié)論，經(jīng)肌間隙入路組的手術(shù)時(shí)間明顯低于經(jīng)皮入路組，住院時(shí)間反而高于經(jīng)皮入路組，深入分析后我們將“O”型臂X線機(jī)的應(yīng)用這一影響因素加入其中。相比傳統(tǒng)的“C”型臂X線機(jī)，“O”型臂X線機(jī)因其昂貴的價(jià)格，在基層醫(yī)院并沒有獲得廣泛普及，其在置釘準(zhǔn)確性、出血量及術(shù)后疼痛等方面的優(yōu)勢(shì)也具有一定的爭(zhēng)議性，Universal Drill Guide 的注冊(cè)時(shí)間和圖像處理時(shí)間較長(zhǎng)［20］、“漂移現(xiàn)象”的出現(xiàn)需要調(diào)整參考架夾重新掃描［21］等因素才是使經(jīng)肌間隙入路組手術(shù)時(shí)間少于經(jīng)皮入路組的真正原因。針對(duì)經(jīng)肌間隙入路組的住院時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)皮入路組，我們認(rèn)為這是由于兩種手術(shù)方式導(dǎo)致兩組病人的手術(shù)切口不同導(dǎo)致，經(jīng)皮入路內(nèi)固定手術(shù)為多個(gè)1～2 cm的小切口，皮膚及皮下軟組織與深層的肌肉及筋膜之間不作剝離，而經(jīng)椎旁肌間隙內(nèi)固定手術(shù)需要在后正中線作一長(zhǎng)約10～12 cm的縱行切口，對(duì)皮下軟組織進(jìn)行剝離并進(jìn)行反復(fù)持續(xù)性牽拉，以暴露最長(zhǎng)肌和多裂肌之間的潛在腔隙，影響了皮膚的血供，所以單一的長(zhǎng)切口以及對(duì)皮膚血供的影響使得經(jīng)肌間隙入路組病人在術(shù)后需要更長(zhǎng)時(shí)間的傷口護(hù)理和更高的換藥頻次［22］，因此延長(zhǎng)了該組病人的住院時(shí)間。

同時(shí)，本研究也有其局限性與不足之處，本文僅收集了術(shù)后1周的腰椎X線及CT結(jié)果，以比較兩組病人的椎體前緣高度百分比、Cobb角及椎弓根螺釘置入精確度，并未遠(yuǎn)期隨訪評(píng)價(jià)兩種手術(shù)內(nèi)固定方式對(duì)椎體力線、椎旁肌肉及相鄰節(jié)段退變的遠(yuǎn)期影響，這些也將為我們進(jìn)一步的研究提供指導(dǎo)方向。

綜上所述，針對(duì)無神經(jīng)癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折，椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、對(duì)椎旁肌肉損傷小、有效減輕術(shù)后早期疼痛、骨折復(fù)位良好、螺釘置入精確度高等確切優(yōu)勢(shì)。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在開放手術(shù)中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握脊柱的解剖結(jié)構(gòu)及椎體曲度，從而減少病人的創(chuàng)傷，使病人從病痛中得以快速康復(fù)。