晚期非小細(xì)胞肺癌患者骨轉(zhuǎn)移灶與內(nèi)臟病灶的全身藥物治療反應(yīng)差異分析

丁朝偉 梁海杰 尉然 于沂陽 郭衛(wèi)

肺癌是我國乃至全球男性和女性癌癥發(fā)病率及相關(guān)病死率均較高的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢(shì)[1-2]。80% 的肺癌患者其病理亞型為非小細(xì)胞肺癌 ( non-small-cell lung cancer，NSCLC )，其中腺癌又是最常見的亞型。隨著基于靶向藥物的個(gè)性化藥物的出現(xiàn)與發(fā)展[3]，以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑免疫療法的常規(guī)使用[4]，包括手術(shù)治療、放療及全身藥物治療的綜合治療方案正應(yīng)用于所有NSCLC 患者，化療、免疫治療以及新型靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善晚期肺癌患者的預(yù)后，總生存期( overall survival，OS ) 甚至可遠(yuǎn)長于 5年[5]。然而，在大多數(shù) NSCLC 患者中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ( distant metastasis，DM ) 的存在仍然是高病死率的原因之一[6]，并且在藥物治療過程中獲得耐藥性的出現(xiàn)更讓晚期 NSCLC 患者的治療效果不盡如意[7]。

臨床觀察表明，通過遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位可以在一定程度上預(yù)測(cè)其預(yù)后情況。晚期 NSCLC 患者的轉(zhuǎn)移發(fā)展優(yōu)先轉(zhuǎn)移到骨骼、大腦、肝臟、對(duì)側(cè)肺和腎上腺[8-9]，其中約 20%～30% 的 NSCLC 患者在診斷時(shí)就伴有骨轉(zhuǎn)移，約 30%～40% 的晚期患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[10]，骨轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致疼痛、骨骼相關(guān)事件 ( skeletal related events，SRE ) 發(fā)生及行動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降，會(huì)對(duì)患者及社會(huì)造成很大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往研究表明伴有骨轉(zhuǎn)移的晚期 NSCLC患者預(yù)后不如伴有腦轉(zhuǎn)移及其它內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，其總生存率顯著下降，術(shù)后 1年的 OS 從 71.6% 降至46.8%[11]。

可見，用于晚期 NSCLC 患者的全身藥物治療方案，對(duì)于已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移灶者或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶者的療效反應(yīng)存在差異。然而，既往對(duì) NSCLC 骨轉(zhuǎn)移研究重點(diǎn)是在早期階段識(shí)別“高風(fēng)險(xiǎn)”患者[12]，而關(guān)于NSCLC 骨轉(zhuǎn)移治療的報(bào)道很少，這與骨轉(zhuǎn)移的高發(fā)生率是不一致的。

本研究旨在探究晚期 NSCLC 患者的骨轉(zhuǎn)移灶與內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶對(duì)全身藥物治療的反應(yīng)差異，從臨床特征及基因表達(dá)層面，尋找其相關(guān)因素，進(jìn)而為NSCLC 骨轉(zhuǎn)移患者的綜合治療方案提供理論基礎(chǔ)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2010年 1月至 2020年 12月，在我院骨腫瘤科就診的晚期 NSCLC 骨轉(zhuǎn)移患者；( 2 ) 通過穿刺活檢或術(shù)后病理以及影像學(xué)檢查確診為晚期 NSCLC 者；( 3 ) 臨床資料完整者；( 4 )骨轉(zhuǎn)移灶術(shù)前長期接受全身藥物治療 ( 包括術(shù)前長期化療、免疫治療或靶向治療 ) 者；( 5 )年齡 ＞18 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 骨轉(zhuǎn)移灶術(shù)前未進(jìn)行全身藥物治療者；( 2 ) 無法評(píng)估骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶的藥物反應(yīng)者；( 3 ) 攜帶非 EGFR 突變類型患者。

二、研究對(duì)象

基因表達(dá)數(shù)據(jù)來自 GEO ( gene expression omnibus )數(shù)據(jù)庫中 GSE76194 數(shù)據(jù)集，挑選其中 4 對(duì)中國來源的肺癌原發(fā)灶和相應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移灶樣本數(shù)據(jù)，探針基于 GPL570 ( Affymetrix Human Genome U133 Plus 2.0 Array ) 平臺(tái)轉(zhuǎn)換成基因表達(dá)矩陣。

三、臨床資料收集

本研究共納入 74 例。收集患者的一般資料 [年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、吸煙史、肺癌確診時(shí)間、初診分期、病理分型及基因突變情況、初診是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位、發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移時(shí)間及骨轉(zhuǎn)移時(shí)間 ]、全身藥物治療資料 ( 全身藥物治療開始時(shí)間及具體方案、是否使用雙磷酸鹽或地諾單抗等骨保護(hù)藥物及開始時(shí)間 ) 及全身藥物治療后資料 ( 原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶是否進(jìn)展、是否出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶、是否行局部放療、是否進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移灶手術(shù)、骨轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前的生化指標(biāo) )。數(shù)據(jù)來自醫(yī)院病歷記錄或直接從患者或患者家屬處獲得。

四、分組及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全身藥物治療后首次進(jìn)展時(shí)間將患者分為內(nèi)臟病灶優(yōu)先進(jìn)展組與骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展組，下文中簡稱為內(nèi)臟病灶組與骨病灶組。全身藥物治療方案根據(jù)確診時(shí)患者分期制定，主要觀測(cè)指標(biāo)為疾病進(jìn)展時(shí)間 ( time to progression，TTP )，即從開始全身藥物治療到骨轉(zhuǎn)移灶或內(nèi)臟病灶發(fā)生進(jìn)展的時(shí)間，根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ( response evaluation criteria in solid tumors，RESIST ) 1.1 版制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，利用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 ( computed tomography，CT )測(cè)量靶病灶最長徑變化以監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展定義為接受全身藥物治療后出現(xiàn)新發(fā)骨轉(zhuǎn)移或可測(cè)量骨轉(zhuǎn)移靶病灶最長徑之和增加 20%；內(nèi)臟病灶進(jìn)展定義為接受全身藥物治療后內(nèi)臟病灶出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移靶病灶最長徑之和增加 20%。

五、臨床數(shù)據(jù)分析

定量數(shù)據(jù)用±s( 范圍 ) 表示，定性數(shù)據(jù)用計(jì)數(shù) ( 百分比 ) 表示。采用單因素及多因素 Logistic 回歸分析，比較影響病灶進(jìn)展先后的臨床因素。使用單變量 Cox 回歸模型對(duì)骨轉(zhuǎn)移優(yōu)先進(jìn)展預(yù)后因素進(jìn)行分析，進(jìn)展情況采用 Kaplan-Meier 方法估計(jì)，并使用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析進(jìn)一步探索骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)后因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α 值取雙側(cè) 0.05。所有分析均使用 R 4.1.3 軟件完成。

六、基因表達(dá)數(shù)據(jù)分析

首先在 R 4.1.3 軟件上，使用 GEOquery 軟件包下載基因表達(dá)矩陣文件和注釋文件。使用 Idmap1 軟件包進(jìn)行注釋獲得基因表達(dá)譜，并通過 Limma 軟件包[13]篩選在親本細(xì)胞原發(fā)灶與骨轉(zhuǎn)移灶的差異表達(dá)基因，差異表達(dá)基因篩選標(biāo)準(zhǔn)為P＜ 0.05 以及對(duì)兩組基因表達(dá)量比值 ( fold change，F(xiàn)C ) 取 2 為底的對(duì)數(shù)的絕對(duì)值 ( | Log2 ( FC ) | ＞ 2。使用 Pheatmap 包對(duì)上調(diào)和下調(diào)基因進(jìn)行聚類分析。通過 GSEA ( gene set enrichment analysis ) ( Version 3.0 ) 進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移組和原發(fā)灶組差異表達(dá)的基因耐藥相關(guān)生物學(xué)途徑富集。耐藥相關(guān) Geneset 通過以“Drug Resistance”和“Lung Cancer”為關(guān)鍵詞檢索分子特征數(shù)據(jù)庫( molecular signatures database，MsigDB ) 獲得。P＜0.05 以及標(biāo)準(zhǔn)化富集得分 ( normalized enrichment score，NES ) 的絕對(duì)值 ＞ 1 的富集結(jié)果被認(rèn)為是顯著的，并由錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)率 ( false discovery rate，F(xiàn)DR ) ＜0.25 進(jìn)行校正。

結(jié) 果

一、骨轉(zhuǎn)移灶及內(nèi)臟病灶全身藥物治療反應(yīng)性差異

本組 74 例 中 15 例晚期肺癌患者接受全身藥物治療后發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟病灶優(yōu)先進(jìn)展 ( 內(nèi)臟病灶組 )，59 例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展 ( 骨病灶組 )，骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展率及內(nèi)臟病灶優(yōu)先進(jìn)展率分別為 79.7% 以及20.3%。Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)顯示，骨轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的優(yōu)先轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，最終 26 例發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟病灶進(jìn)展，74 例均發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶與骨轉(zhuǎn)移灶中位進(jìn)展時(shí)間分別為18.0 ( 14.8～21.2 ) 個(gè)月與 15.0 ( 11.2～18.8 ) 個(gè)月。兩組在性別、年齡、BMI、吸煙史、轉(zhuǎn)移部位、原發(fā)病理類型、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等基線特征上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 1 )。

表1 兩組患者的變量描述性統(tǒng)計(jì) ( n = 74 )Tab.1 Descriptive statistics of variables with no missing data collected and used for research ( n = 74 )

二、全身藥物治療反應(yīng)性差異相關(guān)因素

內(nèi)臟病灶組作為對(duì)照組，骨病灶組作為病例組進(jìn)行 Logistic 回歸分析。結(jié)果提示存在 EGFR 突變、藥物治療前伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移以及藥物治療前內(nèi)臟轉(zhuǎn)移部位是骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展的相關(guān)因素。將單因素分析結(jié)果中P＜ 0.05 的因素納入，行多因素 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示 EGFR 突變狀態(tài)以及藥物治療前內(nèi)臟轉(zhuǎn)移部位是獨(dú)立相關(guān)因素 ( 表 2 )。

表2 骨病灶組與內(nèi)臟病灶組單因素及多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of univariate and multivariate Logistic regression analysis in bone lesion group and visceral lesion group

三、晚期 NSCLC 患者骨轉(zhuǎn)移優(yōu)先進(jìn)展預(yù)后因素

本組 59 例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展。單因素分析結(jié)果提示藥物治療前有骨轉(zhuǎn)移灶、僅使用靶向藥物以及內(nèi)臟病灶接受放療是影響骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展的預(yù)后因素 ( 表 3 )。將單因素分析結(jié)果中P＜ 0.1 的因素進(jìn)一步納入多因素 Cox 回歸分析，結(jié)果顯示有吸煙史、僅使用靶向藥物、內(nèi)臟病灶接受放療以及藥物治療前伴腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移可能是影響骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用 Kaplan-Meier 方法構(gòu)建進(jìn)展曲線 ( 圖 1～4 )。

圖1 吸煙史分組骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展率的 Kaplan-Meier 圖Fig.1 Kaplan-Meier plot of the priority progression rate of bone metastases in groups with smoking history

圖2 全身藥物治療前骨轉(zhuǎn)移分組骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展率的Kaplan-Meier 圖Fig.2 Kaplan-Meier plot of the priority progression rate of bone metastases in groups with primary bone metastases

圖3 全身藥物治療方案分組骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展率的Kaplan-Meier 圖，C 代表單一化療，T 代表單靶向，C + T 代表化療聯(lián)合靶向治療，C + I 代表化療聯(lián)合免疫治療Fig.3 Kaplan-Meier plot of the priority progression rate of bone metastases in groups with drugs. C: Single chemotherapy; T: Single target; C + T: Chemotherapy combined with targeted therapy; C + I:Chemotherapy combined with immunotherapy

圖4 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移部位分組骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展率的 Kaplan-Meier 圖Fig.4 Kaplan-Meier plot of the priority progression rate of bone metastases in groups with visceral metastasis sites

表3 晚期 NSCLC 患者骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果Tab.3 Results of Cox proportional risk model analysis of bone metastasis progression in advanced non-small cell lung cancer patients

四、骨轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶差異表達(dá)基因 ( DEGs )篩選

本研究首先從 GEO 數(shù)據(jù)集 ( GSE76194 ) 中獲得了 4 對(duì)晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的基因表達(dá)譜?；?R 統(tǒng)計(jì)軟件中 Limma 包的差異基因分析，獲得了樣本的基因表達(dá)矩陣，共鑒定出 20 188 個(gè)基因。使用P＜ 0.05 和 | Log2 ( FC ) ＞ 2 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，本研究發(fā)現(xiàn) 938 個(gè)顯著差異表達(dá)的基因，其中376 個(gè)基因上調(diào)，562 個(gè)基因下調(diào)。差異表達(dá) mRNA譜結(jié)果的表達(dá)水平以熱圖和火山圖的形式表達(dá)( 圖 5 )。

圖5 骨轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶差異基因篩選 a：差異基因火山圖，位于坐標(biāo)圖區(qū)域內(nèi)的紅色和藍(lán)色點(diǎn)表示差異表達(dá)基因，而灰色點(diǎn)表示未差異表達(dá)的基因，橫軸表示 Log2 ( fold change )，縱軸表示-Log ( P value )，篩選標(biāo)準(zhǔn)為 | Log2( FC ) | ＞ 2 以及 P ＜ 0.05。藍(lán)色，下調(diào)基因；紅色，上調(diào)基因；DEG，差異表達(dá)基因。b：差異基因熱圖，顯示低 ( 藍(lán)色 ) 到高 ( 紅色 ) 基因表達(dá)水平在 NSCLC 骨轉(zhuǎn)移灶中具有不同的分布。通過基因進(jìn)行聚類，每列頂部的條形圖顯示以下內(nèi)容：藍(lán)綠色代表原發(fā)灶，橘紅色代表骨轉(zhuǎn)移灶Fig.5 Volcano plot ( a ) and heat map ( b )visualizing the screening of DEGs of GSE76194. For volcano plot ( a ), the horizontal axis represented Log2 ( fold change ), and the vertical axis showed the reliability of -Log ( P value ). The red and blue points falling within the region of interest in the plot represented the differentially expressed genes, while the grey dots represented genes that are not differentially expressed, defined by | Log2 ( FC ) | ＞ 2 and P ＜ 0.05. Blue, down expression; Red, up expression; DEG, differentially expressed gene. Heat map ( b ) illustrating lower ( blue ) to higher ( red ) gene expression levels with distinct profiles across NSCLC bone metastasis. Rows were clustered by genes. Bars at the top of each column indicated the following:Turquoise = parental; Flame = bone metastasis

五、骨轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶耐藥性差異驗(yàn)證

本研究采用 GESA 方法對(duì) GSE76194 中獲得的基因表達(dá)矩陣進(jìn)行富集分析，共得到 1 個(gè)顯著富集的上調(diào)表達(dá)通路以及 3 個(gè)顯著富集的下調(diào)表達(dá)通路 ( 圖 6a、b )。結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移灶中吉非替尼( Gefitinib ) 耐藥相關(guān)通路上調(diào)，達(dá)沙替尼 ( Dasatinib )藥物敏感性相關(guān)通路下調(diào)。

圖6 骨轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶差異表達(dá)基因 GSEA 分析 a：GSEA 顯著富集的耐藥相關(guān)上調(diào)表達(dá)通路；b：GSEA 顯著富集的耐藥相關(guān)下調(diào)表達(dá)通路，篩選標(biāo)準(zhǔn)為 P ＜ 0.05 且 FDR ＜ 0.25，以及 | NES | ＞ 1Fig.6 GSEA analysis of differentially expressed genes between bone metastases and primary site a: GSEA significantly enriched drug-resistance-related up-regulated expression pathways;b: GSEA significantly enriched drugresistance-related down-regulated expression pathway. The criteria: P ＜0.05, FDR ＜ 0.25 and | NES | ＞ 1

討 論

一、NSCLC 骨轉(zhuǎn)移灶與內(nèi)臟病灶反應(yīng)性差異

本研究中晚期 NSCLC 患者骨轉(zhuǎn)移灶與內(nèi)臟病灶全身藥物治療后，骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展率明顯高于內(nèi)臟病灶，分別為 79.7% 以及 20.3% (P＜ 0.05 )。提示接受全身藥物治療時(shí)骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)全身藥物的反應(yīng)性相較于內(nèi)臟病灶可能更差，骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展過程中發(fā)生骨骼相關(guān)事件的可能性也會(huì)更大[14]。既往 Schmid等[15]的研究也證實(shí)了骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展率較高的結(jié)果，但由于納入病例數(shù)較少，故未與內(nèi)臟病灶做有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。而在 Yoneda 等[16]的研究中則指出，晚期 NSCLC 患者在使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療時(shí)，骨轉(zhuǎn)移灶的存在是 PFS 和 OS 較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)全身藥物治療反應(yīng)性相對(duì)較差。骨轉(zhuǎn)移患者中 SRE 的發(fā)生率較高，發(fā)生 SRE 的患者需接受放療、手術(shù)治療在內(nèi)的局部治療，且一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率，可能導(dǎo)致伴有骨轉(zhuǎn)移的晚期 NSCLC 患者預(yù)后更差。

二、全身藥物治療反應(yīng)性差異相關(guān)因素

伴有 EGFR 突變的晚期肺癌患者骨轉(zhuǎn)移灶全身藥物治療反應(yīng)性更差。本研究的單因素及多因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，EGFR 突變與全身藥物治療反應(yīng)性差異高度相關(guān) (P= 0.009 )，OR為 6.76，95% 置信區(qū)間為 1.60～28.60。這與既往研究是相符的，Chen等[17]對(duì)伴有 EGFR 突變的晚期 NSCLC 患者的單中心回顧分析研究結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移組患者接受 EGFRTKI 治療的 PFS 和 OS 更短，骨轉(zhuǎn)移為靶向治療預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)，并且單用 EGFR-TKI 治療骨轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展時(shí)間較靶向治療聯(lián)合化療的短[18]。因此，對(duì)于晚期 NSCLC 患者應(yīng)積極進(jìn)行基因檢測(cè)，尤其是對(duì)于全身藥物治療后骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展的患者，得知患者常見驅(qū)動(dòng)基因的突變狀態(tài)可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后并指導(dǎo)綜合治療方案的制訂。

晚期 NSCLC 患者腹腔器官轉(zhuǎn)移灶相對(duì)于骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)全身藥物治療反應(yīng)性更差。本研究 Logistic 回歸結(jié)果提示，全身藥物治療前有腹腔器官轉(zhuǎn)移時(shí)骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更低 (P= 0.001 )，OR為 0.078，95% 置信區(qū)間為 0.017～0.35。既往有研究提示肝轉(zhuǎn)移是靶向治療預(yù)后差獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]，提示腹腔器官轉(zhuǎn)移灶，尤其是肝轉(zhuǎn)移灶相較于骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)全身藥物治療的反應(yīng)性可能更差。當(dāng)患者出現(xiàn)上述部位轉(zhuǎn)移后須密切監(jiān)測(cè)病灶變化，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，甚至可采用聯(lián)合用藥的方式控制病灶進(jìn)展。至于單因素 Logistic 回歸中P＜ 0.05 但未納入回歸方程的因素，包括放療及藥物治療前是否有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，這些也可能是影響全身藥物治療反應(yīng)性差異的相關(guān)因素，在之后的研究中應(yīng)著重關(guān)注這些因素與病灶進(jìn)展的關(guān)系。

三、骨轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先進(jìn)展的影響因素

有吸煙史的晚期 NSCLC 患者更可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展。眾所周知，吸煙是罹患肺癌的高危因素，也與 NSCLC 患者不良預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示吸煙可能降低骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)全身藥物治療的反應(yīng)性，HR( 95%CI) 是 4.4 ( 1.67～11.59 )，以致患者骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更大[21]。因此，須密切關(guān)注有吸煙史的NSCLC 患者，及時(shí)進(jìn)行骨骼相關(guān)的影像學(xué)檢查，及時(shí)更換用藥方案或采用聯(lián)合用藥。

除吸煙史外，僅靶向藥物治療的晚期 NSCLC 患者可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移灶。本研究結(jié)果表明僅靶向治療是單純化療后骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的 2.94 倍，95% 置信區(qū)間為 1.37～6.29，如表 3 所示。有研究證實(shí)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，提示靶向治療晚期 NSCLC 患者預(yù)后較差[17]，也有研究顯示對(duì)于晚期 NSCLC 患者聯(lián)合治療比單一治療反應(yīng)性更好[22]。這提示目前應(yīng)用于臨床的靶向藥物可能對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移灶的治療療效較差，應(yīng)積極尋找新的治療靶點(diǎn)，甚至采用聯(lián)合治療方式，降低骨轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展率，從而延長晚期肺癌患者的總生存時(shí)間。

四、骨轉(zhuǎn)移灶耐藥性

為進(jìn)一步驗(yàn)證骨轉(zhuǎn)移灶與內(nèi)臟病灶，對(duì)全身藥物治療反應(yīng)性的差異，并尋找 NSCLC 骨轉(zhuǎn)移新的治療靶點(diǎn)。本研究進(jìn)行了差異表達(dá)基因的篩選，結(jié)果顯示骨轉(zhuǎn)移灶中有與全身藥物治療耐藥相關(guān)的表達(dá)通路上調(diào)。這從另一方面證明骨轉(zhuǎn)移灶與內(nèi)臟病灶對(duì)藥物的反應(yīng)存在差異。

EGFR 是公認(rèn)的 NSCLC 的原癌驅(qū)動(dòng)基因，在首次發(fā)現(xiàn)其致癌突變后，EGFR 酪氨酸激酶抑制劑( tyrosine kinase inhibitors，TKI ) 成為了 EGFR 突變陽性晚期患者的一線療法[23]。既往的研究顯示 EGFR過表達(dá)能夠促進(jìn)肺癌細(xì)胞增殖、侵襲遷移[3]，從而促使肺癌發(fā)生與轉(zhuǎn)移，下調(diào)其表達(dá)可以明顯抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，起到抑癌的作用。本研究結(jié)果顯示NSCLC 骨轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶相比 EGFR 表達(dá)下調(diào)，這與達(dá)沙替尼藥物敏感性下降有關(guān)。骨轉(zhuǎn)移灶有其獨(dú)有的間質(zhì)細(xì)胞及免疫微環(huán)境，腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞可以分泌多種炎癥因子及生長因子參與腫瘤細(xì)胞增殖、凋亡的調(diào)控中[24-25]，這個(gè)過程可能形成旁調(diào)節(jié)通路，從而誘導(dǎo)骨轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞耐藥性的產(chǎn)生，導(dǎo)致其對(duì)全身藥物治療的反應(yīng)更差。引起反應(yīng)性的差異具體機(jī)制仍須進(jìn)一步研究。

五、本研究的局限性

本研究存在的局限性：( 1 ) 樣本量只有 74 例相對(duì)較小，可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)測(cè)模型過擬合；( 2 ) 作為回顧性研究，納入患者的臨床特征、長期隨訪結(jié)果很難全面獲得；( 3 ) 患者藥物治療方案具有異質(zhì)性，樣本采集時(shí)間 2010-2021年，患者接受的藥物治療方案可能受治療時(shí)間影響；( 4 ) 本研究未能收集到納入患者的基因表達(dá)數(shù)據(jù)，無法直接驗(yàn)證耐藥后骨轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶基因表達(dá)的差異。

總之，晚期 NSCLC 患者骨轉(zhuǎn)移灶與內(nèi)臟病灶對(duì)全身藥物治療反應(yīng)存在差異，骨轉(zhuǎn)移灶存在耐藥相關(guān)通路的表達(dá)上調(diào)，伴有 EGFR 突變的患者骨轉(zhuǎn)移灶較腹腔外內(nèi)臟病灶對(duì)全身藥物治療反應(yīng)性更差，建議對(duì)全身藥物治療反應(yīng)性差的 NSCLC 骨轉(zhuǎn)移患者采取積極的局部治療。