帶線錨釘穿骨張力帶與高強(qiáng)線環(huán)扎雙重固定治療髕骨骨折的療效觀察

孔嘉琛 柳直 王猛 姚五平 李玉吉

髕骨骨折的形態(tài)因損傷機(jī)制而異。大多數(shù)骨折要么是直接撞擊的結(jié)果，要么是伸肌偏心收縮導(dǎo)致的間接損傷。移位的骨折會(huì)影響伸膝裝置，并且通常需要手術(shù)固定。目前臨床采用的術(shù)式主要為克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)、空心螺釘張力帶內(nèi)固定術(shù)、髕骨爪內(nèi)固定術(shù)，但這些術(shù)式存在術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)、需要二次取出內(nèi)固定裝置等問(wèn)題，影響了臨床的廣泛使用。隨著手術(shù)技術(shù)與固定材料的發(fā)展與進(jìn)步，使用不可吸收的縫合線 ( FiberWire / Ethibond )即可替換金屬絲達(dá)到類(lèi)似的固定效果，由于硬件不適或感染等并發(fā)癥而消融的發(fā)生率較低，多達(dá) 60%的患者省去了去除內(nèi)固定材料的麻煩[1]。目前，帶線錨釘在臨床上已廣泛用于治療踝關(guān)節(jié)骨折、髕骨脫位、前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折、舟月關(guān)節(jié)脫位等疾病[2-5]，但治療髕骨骨折的研究報(bào)道較少。因此，本研究回顧分析 2021年 4月 1 日至 2021年12月 1 日在甘肅省中醫(yī)院門(mén)、急診確診為髕骨骨折并使用帶線錨釘穿骨張力帶與高強(qiáng)線環(huán)扎雙重固定治療的 20 例患者的臨床資料，通過(guò)觀察其療效，來(lái)討論該方式的可行性、有效性及安全性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 )年齡 ＞ 18 歲者；( 2 ) 骨折端分離移位 ＞ 3 mm，斷端關(guān)節(jié)面臺(tái)階 ＞ 2 mm，波及關(guān)節(jié)面的移位粉碎性骨折者；( 3 ) 單純髕骨骨折，無(wú)其它部位復(fù)合傷及內(nèi)科嚴(yán)重疾患需要延遲手術(shù)者；( 4 ) 新鮮髕骨骨折者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 不符合上述診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)者；( 2 ) 有髕骨骨折合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病者；( 3 ) 多處骨折或病理性骨折者；( 4 ) 不符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或不能通過(guò)術(shù)前評(píng)估者。

二、一般資料

本研究共納入患者 20 例。其中男 12 例，女8 例；平均年齡 ( 46.7±11.8 ) 歲；平均病程 26.83天；患左膝 9 例，患右膝 11 例。本研究通過(guò)甘肅省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) ( 2021-065-01 )，患者均簽署知情同意書(shū)。

三、手術(shù)過(guò)程

腰麻完成后，取膝關(guān)節(jié)縱行切口長(zhǎng)約 6 cm，顯露骨折斷端，清理關(guān)節(jié)腔血腫及凝血塊，將骨折端嵌入的軟組織清除，于近端骨折塊距軟骨面約 5 mm 處擰入 1 枚帶線錨釘，錨釘?shù)?4 根尾線分別穿過(guò)不同骨折塊，以復(fù)位鉗復(fù)位髕骨后錨釘尾線打結(jié)固定 ( 打結(jié)開(kāi)始使用滑結(jié)然后打 3～4 個(gè)普通外科結(jié) )，于近端骨折塊處略偏前的位置鉆孔，引入 3 根牽引線，牽引線帶入 2 根錨釘尾線進(jìn)入骨孔后交叉打結(jié) ( 打結(jié)開(kāi)始使用滑結(jié)然后打 3～4 個(gè)普通外科結(jié) )，將 5 號(hào)愛(ài)惜邦線對(duì)折后用第 3 根牽引線引入骨孔，以縫合針穿過(guò)深層軟組織緊貼髕骨緣進(jìn)行環(huán)繞后使用 NICE 結(jié)及2 個(gè)普通外科結(jié)打結(jié)固定，線結(jié)埋于股四頭肌肌腱內(nèi)( 圖 1 )。屈伸膝關(guān)節(jié)觀察骨折端穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。修補(bǔ)股四頭肌肌腱擴(kuò)張部?？p合術(shù)口。術(shù)后觀察骨折愈合情況及愈合所需時(shí)間、術(shù)后復(fù)位情況、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥及是否需要二次手術(shù)。

圖1 a：距關(guān)節(jié)軟骨 5 mm 處擰入錨釘，將錨釘 4 根尾線穿過(guò)骨塊；b：復(fù)位鉗復(fù)位的同時(shí)打結(jié)后近端骨折塊鉆孔引入 3 根引線；c：交叉引入 1 根錨釘尾線后打結(jié)固定；d：對(duì)折的愛(ài)惜邦線穿深層軟組織緊貼髕骨進(jìn)行環(huán)扎后使用 NICE 結(jié)及外科結(jié)打結(jié)固定Fig.1 a: Insert four anchor pins 5mm from the articular cartilage,passing the tails of the pins through the bone fragments; b: While reducing the fracture with reduction forceps, simultaneously tied the proximal fractured segment with three guiding sutures introduced through drilled holes; c: Cross one tail of the anchor pin, and tie a knot for fixation; d: Folded Ethibond sutures passed through the deep soft tissues closely adherent to the patella, encircled it, and secured the loop with NICE knots and surgical knots

四、術(shù)后管理

患者術(shù)后第 1 天即進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉及踝泵練習(xí)，可行主動(dòng)及被動(dòng)屈伸膝鍛煉 ( 4 周后 ＞90° )，術(shù)后拄拐部分負(fù)重，術(shù)后 3 周去拐恢復(fù)日?；顒?dòng)，術(shù)后 3 個(gè)月骨折骨性愈合后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

五、觀察指標(biāo)

術(shù)后 12 周常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，必要時(shí)拍攝膝關(guān)節(jié) CT。術(shù)后 12 周對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分及美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分( Hospital For Special Surgery Knee Score，HSS )。觀察記錄術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥及是否需要二次手術(shù)。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后 6 個(gè)月均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，骨折愈合良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)或再骨折。平均骨折愈合時(shí)間 3 個(gè)月，根據(jù)膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后 12 周 Lysholm 評(píng)分優(yōu) 12 例，良 8 例，平均 ( 94.95±3.87 ) 分。根據(jù)膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后 12 周 HSS 評(píng)分優(yōu) 19 例，良 1 例，平均( 90.80±3.87 ) 分。典型病例見(jiàn)圖 2。

圖2 患者，男，64 歲，入院前 4 h 因車(chē)禍致左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，門(mén)診左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片示左髕骨骨折 a、b：術(shù)前 X 線片示左髕骨粉碎性骨折，斷端移位明顯，周?chē)浗M織腫脹；c、d：術(shù)后 X 線片示斷端對(duì)位可，骨折線可見(jiàn)；e、f：術(shù)后 3 個(gè)月 X 線片示斷端對(duì)位可，骨折線模糊；g、h：術(shù)后 3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度Fig.2 Patient male, 64 years old, suffered from left knee joint pain and limited mobility due to a car accident 4 hours prior to admission. Outpatient left knee joint anteroposterior and lateral X-ray showed left patellar fracture a - b: Preoperative X-ray images showed a pulverized fracture of the left patella with significant displacements and swelling of the surrounding soft tissues; c - d: Postoperative X-ray images showed the aligned broken end and fracture line; e - f: X-ray images at 3 months postoperatively showed that the broken end was in good alignment and the fracture line was blurred; g - h: Knee joint range of motion at 3 months postoperatively

討 論

髕骨骨折的形態(tài)因損傷機(jī)制而異，每種骨折模式都需要適當(dāng)?shù)男g(shù)前計(jì)劃和個(gè)體化的固定方法，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，提供穩(wěn)定的固定，從而允許恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和快速康復(fù)。對(duì)于手術(shù)治療髕骨骨折的最佳方案，目前還沒(méi)有正式的共識(shí)。本研究旨在評(píng)估采用帶線錨釘穿骨張力帶與高強(qiáng)線環(huán)扎雙重固定治療的髕骨骨折患者的臨床結(jié)果和骨折愈合情況。

張力帶是髕骨骨折最常見(jiàn)的手術(shù)方法，其原理是將伸肌機(jī)制和膝關(guān)節(jié)屈曲產(chǎn)生的前張力轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)面的壓縮力。該技術(shù)最早采用克氏針與金屬鋼絲張力帶進(jìn)行固定，但據(jù)報(bào)道，張力帶布線中突出的硬件部分導(dǎo)致了高達(dá) 31.6% 的硬件移除率[6]。由于使用金屬植入物，患者通?？嘤谙ドw上的軟組織刺激。超過(guò) 1 / 3 的患者隨后需要進(jìn)行二次手術(shù)取除植入物，以緩解癥狀[7]。這需要主刀醫(yī)師提前與患者溝通由于金屬植入物所產(chǎn)生的并發(fā)癥可能需要二次手術(shù)，以降低患者期望值。對(duì)于并發(fā)癥的關(guān)注促進(jìn)張力帶技術(shù)的改革，Zhang 等[8]報(bào)道加壓螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶可獲得較高的愈合率。Thelen 等[9]通過(guò)尸體生物力學(xué)研究比較了 K 線和加壓螺釘，發(fā)現(xiàn)螺釘比K 線有明顯更高的負(fù)荷承擔(dān)強(qiáng)度，并提供了更好的穩(wěn)定性和抗骨折移位能力。然而，改進(jìn)的經(jīng)骨固定方法并不能解決髕骨前方皮下不銹鋼張力帶結(jié)構(gòu)所造成的硬件刺激?；谠摷夹g(shù)繼續(xù)發(fā)展，鋼絲張力帶已被高強(qiáng)度的不可吸收縫線取代。Busel 等[10]報(bào)道了用縫合線張力帶固定骨折具有良好的療效和骨折愈合率。Hargett 等[6]也報(bào)道了縫合線張力帶比起鋼絲張力帶更低的軟組織刺激和二次手術(shù)的發(fā)生率。

帶線錨釘最初用于肩袖損傷，但隨著手術(shù)技術(shù)提高與發(fā)展，帶線錨釘適用范圍逐漸擴(kuò)大，對(duì)于大多數(shù)髕骨骨折分型，甚至粉碎性骨折，都可以用帶線錨釘穿骨隧道聯(lián)合高強(qiáng)線進(jìn)行復(fù)位固定[11-12]。關(guān)于錨釘在髕骨骨折中的應(yīng)用，最初使用錨釘?shù)脑蚴窃谝恍┨厥馇闆r下無(wú)法使用傳統(tǒng)的張力帶或cable，這可能是解剖結(jié)構(gòu)的限制、患者個(gè)體差異或其它外部因素引起的。因此，在這些情況下錨釘被視為一種替代方案。此時(shí)臨床工作者也面臨尤其是與鋼性張力帶相比，采用帶線錨釘與高強(qiáng)線環(huán)扎結(jié)合如何確保力學(xué)強(qiáng)度這一復(fù)雜而重要的問(wèn)題。在文獻(xiàn)中，研究者們對(duì)于錨釘和高強(qiáng)線的結(jié)合應(yīng)用進(jìn)行了深入的探討，以確保骨折治療的可靠性和長(zhǎng)期效果。據(jù) Kim 等[12]報(bào)道，編織聚酯縫線的固定質(zhì)量與鋼絲相似，并介紹了采用帶線錨釘治療髕骨下極骨折的方法。Kadar 等[13]描述了一種使用帶線錨釘治療髕骨遠(yuǎn)端下極骨折的方法，結(jié)果證明與部分髕骨切除術(shù)效果相似，錨釘?shù)氖褂貌⒉灰馕吨鵂奚W(xué)強(qiáng)度。張欣等[14]認(rèn)為，在使用錨釘?shù)耐瑫r(shí)，為確保對(duì)骨折部位的牽引力和支持，結(jié)合高強(qiáng)線環(huán)扎是必要的。這種組合應(yīng)用可以有效地提高治療的機(jī)械穩(wěn)定性。

關(guān)于帶線錨釘與高強(qiáng)線環(huán)扎如何確保強(qiáng)度，有幾個(gè)關(guān)鍵因素需要考慮。首先是手術(shù)技術(shù)的精確性，確保錨釘正確而牢固地植入骨折部位。帶線錨釘為髕骨骨折剪切提供了良好的骨內(nèi)固定。錨釘?shù)闹踩胪ㄟ^(guò)精準(zhǔn)穿過(guò)骨折塊，從而提供內(nèi)部支持，有助于保持骨折端的對(duì)齊和穩(wěn)定，為骨折愈合提供了一個(gè)有利的環(huán)境，并減少了不穩(wěn)定性導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其次是選擇合適的錨釘和高強(qiáng)線材料，這需要考慮材料的生物相容性、機(jī)械性能和耐久性等因素，高強(qiáng)線張力帶的運(yùn)用在柔性固定中起到關(guān)鍵作用。高強(qiáng)線張力帶的選擇通?；谄鋬?yōu)異的強(qiáng)度和彈性特性，能夠提供足夠的張力來(lái)支持髕骨骨折的愈合。這種柔性的固定方法允許一定程度的微動(dòng)，從而提供骨折愈合所需要的一定刺激，促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)減少了剛性固定可能引起的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬或延遲愈合等。在 Patel 等[15]的一項(xiàng)生物力學(xué)試驗(yàn)中，比較了材料固定移位髕骨橫斷骨折的適用性，并報(bào)告了鋼絲和編織聚酯縫線之間的固定質(zhì)量相當(dāng)。Egol 等[16]報(bào)告稱(chēng)，采用縫線修復(fù)術(shù)治療髕骨下極骨折且固定選擇有限的患者，結(jié)果與采用金屬植入物修復(fù)髕骨骨折相似。此外，他們發(fā)現(xiàn)，與接受鋼絲固定治療中極骨折的患者相比，接受縫線修復(fù)的患者硬件相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥更少。此外，正確應(yīng)用力學(xué)原理，如適當(dāng)?shù)膹埩φ{(diào)整和骨折部位的壓縮，也是確保治療強(qiáng)度的關(guān)鍵步驟。

在本研究中，帶線錨釘穿骨張力帶聯(lián)合高強(qiáng)線環(huán)扎雙重固定在髕骨骨折固定術(shù)后患者的隨訪中顯示出較高的臨床滿意度和較好的影像學(xué)結(jié)果。與傳統(tǒng)的張力帶鋼絲技術(shù)相比，該新技術(shù)可以提供初始的堅(jiān)固固定，使這些粉碎性小骨折碎片獲得良好的骨性愈合，并顯示出良好的臨床評(píng)分和較為滿意的活動(dòng)范圍。

筆者觀察到采用帶線錨釘穿骨張力帶聯(lián)合高強(qiáng)線環(huán)扎雙重固定的患者有良好的臨床結(jié)果和骨折復(fù)位愈合。雖然采用帶線錨釘與高強(qiáng)線張力帶結(jié)合治療髕骨骨折在某些情況下表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在一些缺點(diǎn)與不足。首先，關(guān)于帶線錨釘?shù)氖褂?，Patel 等[11]指出，其植入可能對(duì)周?chē)浗M織造成一定的創(chuàng)傷。手術(shù)時(shí)，為了確保錨釘準(zhǔn)確植入，可能需要進(jìn)行較大的切口，這可能導(dǎo)致術(shù)后的疼痛、腫脹以及愈合期的延長(zhǎng)。此外，手術(shù)過(guò)程中帶線錨釘?shù)闹踩胛恢煤徒嵌鹊倪x擇也需要極為精準(zhǔn)，否則可能影響固定的穩(wěn)定性。其次，高強(qiáng)線張力帶的使用也存在一些潛在的問(wèn)題。在文獻(xiàn)中有報(bào)道過(guò)一些與高強(qiáng)線張力帶相關(guān)的并發(fā)癥，如線索脫位、切割軟組織、引起異物感等[14,17]。這可能影響患者的手術(shù)后舒適度，同時(shí)也增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究并未對(duì)手術(shù)治療髕骨骨折最佳治療方案得出絕對(duì)結(jié)論，但這是進(jìn)一步研究的第一步。