基于多準則決策模型評價縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷在踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定中的效益 - 風險

殷廣明 王衛(wèi)糧 劉凱

踝關(guān)節(jié)骨折屬于常見骨科疾病，占全身骨折的3.9%，隨著工業(yè)、交通運輸業(yè)等的發(fā)展，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折患者需通過手術(shù)方式使骨折獲得良好復位。切開復位內(nèi)固定術(shù) ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 是臨床上常用的復位術(shù)式，在脛骨骨折、髕骨骨折、髖臼骨折的治療中取得了滿意的療效[2-4]。目前，ORIF 能使患者恢復力線，促進踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[5]。踝關(guān)節(jié)骨折患者多伴有三角韌帶損傷，導致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，穩(wěn)定性減弱，還可能誘發(fā)持續(xù)性疼痛，大大降低患者的生活質(zhì)量。目前，對于合并三角韌帶損傷的患者術(shù)中是否應給予修復臨床上尚存在爭議。有學者認為，三角韌帶損傷可自行恢復，術(shù)中無須特別處理[6]。但也有研究證實，三角韌帶損傷的及時修復與促進踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及提高患者預后有關(guān)[7]。因此，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中三角韌帶損傷的修復仍需引起足夠的重視。近年來有報道顯示[8]，在 ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折的基礎(chǔ)上，對于合并三角韌帶損傷的患者給予縫合錨釘修復，可顯著提高治療效果，更有利于促進踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的恢復，減輕患者的疼痛。但目前鮮見關(guān)于對縫合錨釘修復三角韌帶在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中的效益 - 風險進行綜合評價。本研究基于多準則決策模型探討縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶 Ⅲ 度損傷的效益 - 風險，為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2020年 7月至 2022年 7月，在我院治療的踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶 Ⅲ 度損傷者；( 2 ) 內(nèi)踝處明顯腫脹，且經(jīng)影像學檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶 Ⅲ 度損傷者；( 3 )年齡 ≥18 歲者；( 4 ) 單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折者；( 5 ) 符合手術(shù)指征者。

2. 排除標準：( 1 ) 下肢癱瘓者；( 2 ) 開放性、病理性踝關(guān)節(jié)骨折者；( 3 ) 合并足部骨折者；( 4 ) 合并嚴重感染者；( 5 ) 凝血功能異常者；( 6 ) 術(shù)后隨訪時間 ＜ 6 個月者。

二、一般資料

本組共納入 120 例，行縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF治療的 60 例作為觀察組，行單純 ORIF 治療的 60 例作為對照組。對照組男 34 例，女 26 例，年齡 22～65 歲，平均 ( 44.38±6.54 ) 歲；觀察組男 31 例，女29 例，年齡 24～64 歲，平均 ( 45.12±6.21 ) 歲。

三、治療方法

所有患者均采用 ORIF 治療，術(shù)前 CT 檢查明確骨折情況。患者取仰臥位，椎管內(nèi)麻醉。對于不同損傷部位的患者采取不同的處理方案，內(nèi)踝、外踝和后踝骨折，分別于內(nèi)踝前外側(cè)、外側(cè)、跟外側(cè)作切口，顯露骨折部位，探查踝關(guān)節(jié)骨折狀況，清理周圍軟組織，復位骨折塊，采用克氏針固定骨折處。C 型臂 X 線機透視檢查是否存在下脛腓聯(lián)合損傷，若存在則用復位鉗緊收下脛腓聯(lián)合，并用螺釘貫穿 1 層脛骨和 2 層腓骨皮質(zhì)固定韌帶脛矩關(guān)節(jié)面和外踝脛腓前聯(lián)合。C 型臂 X 線透視檢查復位良好后，對照組縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

觀察組骨折塊復位前通過 2 枚直徑為 5.0 mm 的縫合錨釘 ( 美國強生公司 ) 修復三角韌帶損傷。于內(nèi)踝尖端下作弧形切口，逐層分離，探查三角韌帶淺、深層損傷程度，距骨止點鉆孔并植入錨釘，錨釘線縫合斷端，沖洗，隨后按照上述步驟行 ORIF 治療，置引流管逐層縫合切口 ( 圖 1 )。

四、觀察指標

記錄患者的性別、年齡、致傷原因 ( 跌倒傷、墜落傷、交通傷等 )、損傷類型 ( 旋前外展型、旋前外旋型、旋后外旋型 )、損傷部位 ( 內(nèi)踝、外踝、后踝 )、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。通過重力應力 X 線檢查測量患者治療前和治療后 6 個月的內(nèi)踝間隙、距骨傾斜角。采用視覺模擬評分 ( visual analog score，VAS ) 量表[9]評估患者治療前和治療后 6 個月的踝關(guān)節(jié)疼痛程度，總分 0～10 分，評分越高提示患者踝關(guān)節(jié)疼痛越劇烈。美國矯形外科足踝協(xié)會 ( American Orthopedic Foot and Ankle Association，AOFAS ) 評分[10]評價患者治療前和治療后 6 個月的踝關(guān)節(jié)功能，總分 0～100 分，評分越高提示患者的踝關(guān)節(jié)功能越好。分別于治療前和治療后 6 個月采集患者的空腹靜脈血5 ml，3000 rpm 離心 10 min 獲得血清，采用 OLYMPUS AUS 5400 全自動生化分析儀 ( 日本奧林巴斯公司 ) 測定血清 β 膠原降解產(chǎn)物 ( β-isomerized C-telopeptide，β-CTX )、骨鈣素 ( bone glaprotein，BGP ) 和骨堿性磷酸酶 ( bone alkaline phosphatase，BALP ) 水平。

五、臨床療效判定標準

參照《骨折分類和功能評定》[11]評價患者治療后 6 個月的臨床療效，顯效：踝關(guān)節(jié)功能恢復正常，且無任何不適；有效：踝關(guān)節(jié)功能有所恢復，有輕微不適；未滿足上述情況判定為無效。總有效率 =( 顯效患者數(shù) + 有效患者數(shù) ) / 總患者數(shù)×100%。

六、統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 22.0 軟件。計數(shù)資料和計量資料分別以率 ( % )、±s的形式表示，分別采用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗比較組間差異。效益、風險指標的權(quán)重賦值采用 SWING 法，指標的最優(yōu)值和最差值通過 RevMan 5.3 軟件合并的數(shù)據(jù)和 95%CI確定，建立多準則決策模型；效益 - 風險指標的合并采用 Meta 法；效益值、風險值及效益 - 風險值通過Hiview3 軟件計算；采用 Crystal Ball 4.0 軟件運行蒙特卡洛模擬優(yōu)化風險評價結(jié)果；通過改變風險相對權(quán)重評價多準則決策模型的靈敏度及穩(wěn)定性。檢驗水準 α = 0.05。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料的比較

兩組患者的性別、年齡、致傷原因、損傷類型、損傷部位、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 )。與對照組相比，觀察組的住院時間、骨折愈合時間顯著縮短，治療總有效率明顯升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )。兩組治療前的內(nèi)踝間隙、距骨傾斜角、VAS 評分、AOFAS 評分、β-CTX、BGP、BALP 水平，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，兩組治療后的內(nèi)踝間隙、距骨傾斜角較治療前均明顯減小，VAS 評分、β-CTX 水平明顯下降，AOFAS 評分、BGP、BALP 水平明顯升高，且觀察組各項指標的改善效果較對照組顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

二、典型病例

例 1男，36 歲，交通事故致踝關(guān)節(jié)骨折，行縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療，術(shù)前 X 線片顯示距骨與內(nèi)踝之間的內(nèi)側(cè)間隙增大；術(shù)前 MRI 顯示三角韌帶損傷；術(shù)后 2 周在免負重和護踝保護下進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后 6 周、12 周分別進行部分負重和完全負重行走；術(shù)后 6 個月 X 線片和 CT 顯示內(nèi)踝、下脛腓復位和固定良好，關(guān)節(jié)間隙良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復良好，隨訪期間無骨折不愈合、切口感染、關(guān)節(jié)再脫位、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等不良情況發(fā)生( 圖 2 )。

圖2 患者，男，36 歲，行縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療 a：術(shù)前 X 線片顯示距骨與內(nèi)踝之間的內(nèi)側(cè)間隙增大；b：術(shù)前 MRI 顯示三角韌帶損傷；c：術(shù)后 6 個月 X 線片顯示復位和固定良好；d：術(shù)后 6 個月 CT 顯示復位滿意Fig.2 A 36-year-old male was treated with suture and anchor repair combined with ORIF a: Preoperative X-ray showed that the medial space between talus and medial malleolus was enlarged; b: MRI showed the injury of triangular ligament before operation; c: Six months after operation,the X-ray showed that the reduction and fixation were good; d: Six months after operation, CT showed that the reduction was satisfactory

例 2男，22 歲，高處墜落致右踝關(guān)節(jié)骨折，腳踝腫脹畸形嚴重，踝關(guān)節(jié)活動受限，但皮膚無開放性傷口，神經(jīng)血管檢查結(jié)果正常，X 線片顯示外踝骨折移位，距骨楔入脛腓骨遠端，MRI 檢查結(jié)果顯示三角韌帶深層損傷，患者行縫合錨釘修復聯(lián)合ORIF 治療，術(shù)后 2 天進行早期功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)被動活動和腳趾及膝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后 3 個月進行部分負重訓練，術(shù)后 6 個月隨訪的 X 線片和 CT 結(jié)果顯示，骨折復位和固定良好，脛腓骨遠端粘連縮小且排列整齊 ( 圖 3 )。

圖3 患者，男，22 歲，行縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療 a：術(shù)前正位 X 線片顯示外踝骨折移位；b：術(shù)前 MRI 顯示三角韌帶深層損傷( 紅色箭頭 )；c：術(shù)后 6 個月前后位 X 線片顯示復位和固定良好；d：術(shù)后 6 個月 CT 顯示復位滿意Fig.3 A 22-year-old male was treated with suture and anchor repair combined with ORIF a: The anterior X-ray film before operation showed the fracture displacement of lateral malleolus; b: Preoperative MRI showed deep injury of triangular ligament ( red arrow ); c: Six months after operation, the anterior and posterior X-ray films showed good reduction and fixation; d: Six months after operation, CT showed that the reduction was satisfactory

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

三、建立縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效評價指標決策樹

建立的縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效評價指標決策樹如圖 4 所示。效益和風險指標均各占 50% 的權(quán)重 ( 表 2 )。其中，內(nèi)踝間隙和距骨傾斜角是對患者治療效果影響較大的效益指標，神經(jīng)損傷是影響較大的風險指標，均賦予 100 的權(quán)重。

表2 縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折的效益 - 風險指標及權(quán)重、最優(yōu)值和最差值規(guī)定Tab.2 The benefit-risk index, weight, optimal value and worst value of suture anchor repair combined with ORIF in the treatment of ankle fracture

四、兩組患者各效益、風險指標合并結(jié)果的比較

效益、風險指標合并結(jié)果顯示，觀察組的住院時間、骨折愈合時間較對照組明顯縮短，臨床療效明顯提高，治療后的內(nèi)踝間隙、距骨傾斜角、VAS評分、AOFAS 評分、β-CTX、BGP、BALP 水平明顯改善，切口出血、神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定斷裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降 ( 表 3 )。

表3 兩組患者各效益、風險指標合并結(jié)果的比較Tab.3 Comparison of the combined results of benefit and risk indexes between the two groups

1. 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的效益值比較：觀察組治療患者踝關(guān)節(jié)骨折的效益值 ( 77 ) 明顯高于對照組( 63 )，兩組效益值相差 14 ( 表 4 )。

表4 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的效益值比較Tab.4 Comparison of benefit value between the two groups in the treatment of ankle fracture

2. 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的風險值比較：觀察組治療踝關(guān)節(jié)骨折的風險值 ( 55 ) 明顯高于對照組( 29 )，兩組風險值相差 26 ( 表 5 )。

表5 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的風險值比較Tab.5 Comparison of risk value between the two groups in the treatment of ankle fracture

3. 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的綜合效益值、風險值比較：觀察組效益 - 風險值 ( 66 ) 較對照組 ( 46 )明顯增加，兩組效益 - 風險值差值為 20，95%CI( 14.34～25.67 ) ( 圖 5，6 )。

圖4 縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效評價指標決策樹Fig.4 Evaluation index decision tree of suture anchor repair combined with ORIF in the treatment of ankle fracture

圖5 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的效益 - 風險值Fig.5 Benefit-risk value of two groups in the treatment of ankle fracture

4. 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的效益 - 風險評價敏感性分析：縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折的效益和風險同等重要，觀察組在 0%～100% 風險相對權(quán)重范圍內(nèi)的效益 - 風險值均高于對照組，表明模型穩(wěn)定性較好 ( 圖 7 )。

討 論

三角韌帶由淺、深 2 層及 7 束構(gòu)成，其中，淺層 5 束主要參與距骨傾斜和外展，深層 2 束能夠防止距骨旋前，2 層共同限制距骨外翻和后移，在維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[12]。許多踝關(guān)節(jié)骨折患者伴有三角韌帶損傷，約占 10%～15%，可表現(xiàn)為足外翻畸形[13]。三角韌帶損傷的分度為 Ⅰ～Ⅲ 度，其中 Ⅲ 度為韌帶完全性撕裂。目前，臨床上尚未明確合并三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者是否應給予三角韌帶修復。大部分學者認為[6]，通過手術(shù)復位損傷的距骨和腓骨，恢復踝內(nèi)解剖關(guān)系并牢牢固定踝關(guān)節(jié)，損傷的三角韌帶可自行愈合。ORIF 是臨床上公認的治療踝關(guān)節(jié)骨折的有效術(shù)式，但其在治療合并三角韌帶損傷患者中的療效有時并不理想，不能有效改善踝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，其原因可能與三角韌帶損傷未得到有效修復誘發(fā)的持續(xù)性疼痛有關(guān)。本研究探討縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷在踝關(guān)節(jié)骨折 ORIF 中的應用效果。

圖6 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的效益 - 風險差異模擬Fig.6 Simulation of benefit-risk difference between the two groups in the treatment of ankle fracture

圖7 兩組治療踝關(guān)節(jié)骨折的效益 - 風險評價敏感性分析Fig.7 Sensitivity analysis of benefit-risk assessment of two groups in the treatment of ankle fracture

本研究中，給予縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷患者治療后的 VAS 評分明顯減小，AOFAS 評分明顯增加，治療總有效率明顯提高，表明縫合錨釘修復能夠減輕患者的踝關(guān)節(jié)疼痛，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復，這與陳斌等[14]的研究結(jié)果一致，分析其原因可能是，未進行修復的三角韌帶損傷若長期未愈合，容易誘發(fā)踝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，不利于減輕疼痛癥狀，三角韌帶損傷喪失了維持踝關(guān)節(jié)極限位置時的穩(wěn)定性，不利于術(shù)后早期功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)功能恢復，縫合錨釘修復能夠維持神經(jīng)、血管的彈性，有利于為骨質(zhì)愈合供血，緩解疼痛，提高手術(shù)治療效果。本研究結(jié)果顯示，在 ORIF 治療的基礎(chǔ)上采取縫合錨釘修復三角韌帶的患者，治療后 6 個月的內(nèi)踝間隙和距骨傾斜角明顯減小，且明顯優(yōu)于未進行縫合錨釘修復的患者，與岳帥[15]的研究結(jié)果相似，表明縫合錨釘修復三角韌帶損傷能夠促進骨折踝關(guān)節(jié)的解剖復位。β-CTX、BGP、BALP 等均是重要的骨代謝指標，能夠反應骨折愈合狀態(tài)，其中，β-CTX水平與破骨細胞活性有關(guān)，BGP、BALP 與成骨細胞活性有關(guān)[16-18]。本研究結(jié)果顯示，給予縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷患者治療后的 β-CTX 水平明顯降低，BGP、BALP 水平明顯升高，與吳健波等[19]的研究結(jié)果一致，表明縫合錨釘修復能夠提高踝關(guān)節(jié)骨折部位的成骨細胞活性，降低破骨細胞活性和骨吸收程度，有利于骨質(zhì)愈合。此外，本研究結(jié)果顯示，縫合錨釘修復還能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可能與其減輕踝關(guān)節(jié)疼痛、維持神經(jīng)彈性和功能等因素有關(guān)。本研究中的多準則決策模型的評價結(jié)果也顯示，縫合錨釘修復聯(lián)合 ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶 Ⅲ 度損傷的效益值、風險值及效益 - 風險值較高，縫合錨釘修復能夠提高臨床療效和安全性。

上述研究表明三角韌帶早期修復的優(yōu)勢有：( 1 ) 可維持其解剖長度，有利于維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性；( 2 ) 早期修復還能夠避免關(guān)節(jié)松弛，有利于術(shù)后及早進行負重訓練，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復；( 3 ) 此外，三角韌帶損傷程度探查時的切口還能夠增加手術(shù)視野，為處理軟骨損傷提供便利。

綜上所述，縫合錨釘修復三角韌帶 Ⅲ 度損傷在ORIF 治療踝關(guān)節(jié)骨折中的應用能夠明顯提高臨床效益，降低術(shù)后并發(fā)癥風險。