關節(jié)鏡下肩袖修補對肩袖撕裂伴骨質疏松患者的肩關節(jié)功能和肱骨大結節(jié)骨密度的影響

李磊 吳良紹 劉行 吳昊 楊安忠

肩袖撕裂 ( rotator cuff tear，RCT ) 為臨床常見肩部損傷，多發(fā)于中老年人，大部分患者伴有骨質疏松 ( osteoporosis，OP )，臨床主要表現(xiàn)為肩關節(jié)劇痛、活動受限等，若得不到及時治療，可極大降低患者生活質量[1]。現(xiàn)階段，治療 RCT 的方案主要包括保守治療、手術修復兩種，多數(shù)患者保守治療效果欠佳，需行外科手術，特別是全層撕裂患者[2]。開放肩袖修補術是臨床治療 RCT 常規(guī)術式，但具有一定不足，如創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復緩慢[3]。近年來，伴隨關節(jié)鏡技術不斷進步，肩關節(jié)鏡下肩袖修補術逐漸在臨床得到應用，但臨床對于其在 RCT伴 OP 患者中的應用研究較少。基于此，筆者選取我院收治的 100 例 RCT 伴 OP 患者為研究對象，觀察肩關節(jié)鏡下肩袖修補術的臨床效果，旨在為治療 RCT伴 OP 患者提供參考方案，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2022年 1月至 2023年 1月，我院經(jīng)治的 RCT 伴 OP 患者；( 2 ) 符合 RCT 診斷標準者[4]，經(jīng)超聲檢查可見肌腱從滑囊面到關節(jié)面回聲完全中斷，斷端回縮或無回縮者；( 3 ) 符合 OP診斷標準者[5]，采用雙能 X 線吸收法測量骨密度，骨密度低于同性別、同種族健康成年人骨峰值 ≥2.5 個標準差即可確診者；( 4 ) 單側損傷者；( 5 ) 保守治療無效者；( 6 ) 依從性高者；( 7 )年齡 50～80 歲者；( 8 ) 臨床資料完整者。

2. 排除標準：( 1 ) 患肩有明確外傷史、肩部手術史者；( 2 ) 合并肩關節(jié)不穩(wěn)、凍結肩、肩周炎等其它肩部疾病者；( 3 ) 伴有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病、伴有意識障礙、精神疾病者；( 4 ) 繼發(fā)性 OP 者；( 5 ) 近 1 周內(nèi)使用過影響凝血功能的藥物者。

二、一般資料

本組共納入 100 例，按治療方法不同，分為肩關節(jié)鏡組 (n= 51 ) 與開放手術組 (n= 49 )。兩組患者的性別、病程、年齡、手術側別、RCT 長度、累及肩袖肌腱根數(shù)、RCT 分類差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 一般資料 (±s )Tab.1 General information ( ±s )

表1 一般資料 (±s )Tab.1 General information ( ±s )

資料肩關節(jié)鏡組( n = 51 )開放手術組( n = 49 ) t / χ2 值P 值性別1.2100.271男2115女3034年齡 ( 歲 ) 50～75 61.44±5.62 52～78 63.09±5.141.5300.129病程 (月 ) 3～11 6.81±1.80 3～12 7.25±2.021.1510.253手術側別 [ n ( % ) ]0.1870.665左側23 ( 45.10 ) 20 ( 40.82 )右側28 ( 54.90 ) 29 ( 59.18 )RCT 長度 ( cm )3.34±0.533.18±0.491.5660.121累及肩袖肌腱根數(shù) ( 根 ) 2.06±0.411.97±0.381.1370.258 RCT 分類 [ n ( % ) ]1.5610.211部分撕裂35 ( 68.63 ) 39 ( 79.59 )全層撕裂16 ( 31.37 ) 10 ( 20.41 )

三、圍術期處理

兩組患者均予以雙磷酸鹽、口服鈣劑等抗骨質疏松干預。

1. 肩關節(jié)鏡組：術前常規(guī)禁飲、禁食，入室后取健側臥位，以牽引架牽引患肩，鋪無菌巾、防水膜，消毒術區(qū)。采用全麻方式，術中維持收縮壓為 90～100 mm Hg，舒張壓為 60～70 mm Hg。對于關節(jié)僵硬者，首先行關節(jié)松解，后選擇常規(guī)后側入路置入肩關節(jié)鏡，觀察關節(jié)具體情況，檢查關節(jié)軟骨、肱二頭肌長頭腱，判斷關節(jié)囊、肩袖受損情況，建立盂肱關節(jié)前上方入路，處理肩袖、盂唇病變。建立肩峰前外方入路，清除肩峰下滑囊炎性組織、破裂纖維，若形成肩峰骨贅，則實施肩峰成形術，磨削骨贅。探查肩袖情況，判斷 RCT 大小，修整撕裂邊緣病變組織，抓取 RCT 殘端行對位試驗，對肱骨大結節(jié)足印區(qū)進行打磨，直至均勻滲血。于肱骨大結節(jié)合適位置進行鉆孔，擰入帶線錨釘2 枚，以縫合鉤縫合 RCT 部位。以生理鹽水沖洗切口，最后排出沖洗液，關閉切口，用棉墊包扎，手術完成。術后常規(guī)給予抗生素。

2. 開放手術組：麻醉方法與體位同肩關節(jié)鏡組，沿肩峰外側至前肩峰做一長 8 cm 左右切口，切開皮膚，游離皮下組織，暴露三角肌，分開三角肌纖維，探查肩峰下緣有無骨贅，若存在骨贅則將其突出部分切掉，磨平斷端，松解肩關節(jié)四周肌肉組織，分離肌腱末端，形成新鮮邊緣組織，磨出骨槽，于出血處間隔 5 mm 置入錨釘，共 2～3 個，自肩袖斷端到足印區(qū)行褥式縫合，以生理鹽水沖洗切口，置入引流管，關閉切口，手術完成。術后常規(guī)給予抗生素防止感染。

兩組患者術后均固定肩關節(jié)，保持外展 45°，術后 1 周開始被動功能鍛煉，術后 4 周開始主動外旋、外展活動，術后 6 周恢復正常肩關節(jié)活動度。

四、觀察指標

1. 手術相關指標：比較兩組術中失血量、手術時間、住院時間，紗布及輔料浸濕量 + 吸引器里的量 - 沖洗液的量即為術中失血量。

2. 肩關節(jié)功能：以美國肩肘外科協(xié)會 ( American Society for Shoulder-Elbow Surgery，ASES ) 評分、肩關節(jié)功能 ( Constant ) 評分評估兩組術前、術后 6 個月肩關節(jié)功能，ASES 評分由日常功能、疼痛兩大部分組成，滿分 100 分，Constant 評分包括疼痛、肩關節(jié)活動范圍、力量測試、日常活動等項目，滿分100 分，得分高低與肩關節(jié)功能成正比[6-7]。

3. 肱骨大結節(jié)骨密度：于術前、術后 6 個月測量兩組患者患側肱骨大結節(jié)骨密度，預設肱骨大結節(jié)感興趣區(qū)域，以骨密度檢測儀 ( 美國 GE 公司，型號：Prodigy Pro ) 測定該區(qū)域骨密度。指導患者取仰臥位，外展前臂 15°，前屈肘關節(jié) 90°，伸入儀器測量孔，以雙能 X 線吸收法測量肱骨大結節(jié)感興趣區(qū)域骨密度。

4. 創(chuàng)傷定量指標：比較兩組手術前后創(chuàng)傷定量指標水平，術前 1 天、術后 3 天，兩組各采集 1 次空腹肘靜脈血 ( 3 ml )，保存于 4 ℃ 冰箱內(nèi) 6 h，取出離心 ( 3000 r / min，5 min，15 cm ) 分離上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6 ( interleukin-6，IL-6 )、C 反應蛋白 ( C-reactive protein，CRP ) 水平，試劑盒由上海朗頓生物科技有限公司提供。

5. 并發(fā)癥發(fā)生情況：比較術后 3 個月內(nèi)患肩腫脹、創(chuàng)口感染并發(fā)癥發(fā)生率。創(chuàng)口感染：采用 CRP測定法判定，若 CRP 水平在術后第 3～4 天持續(xù)上升，且無明顯下降，則說明已發(fā)生感染?；技缒[脹：用皮尺測量患側肩關節(jié)周徑，與健側相差 ≥1 cm 即可考慮為患肩腫脹。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示、t檢驗，計數(shù)資料用n( % ) 表示、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術相關指標

肩關節(jié)鏡組術中失血量較開放手術組少，住院時間較開放手術組短 (P＜ 0.05 )，兩組手術時間，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 2 )。

表2 手術相關指標 (±s)Tab.2 Surgery-related indicators ( ±s )

表2 手術相關指標 (±s)Tab.2 Surgery-related indicators ( ±s )

組別例數(shù) 手術時間 ( min ) 術中失血量 ( ml ) 住院時間 ( 天 )肩關節(jié)鏡組5197.29±10.0527.88±5.36 7.67±1.30開放手術組4994.33± 9.2152.49±6.9512.52±2.17 t 值-1.534 19.875 13.620 P 值-0.128＜ 0.001＜ 0.001

二、肩關節(jié)功能

術前兩組 ASES 評分、Constant 評分對比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 )；術后 6 個月，兩組 ASES 評分、Constant 評分較術前升高，肩關節(jié)鏡組較開放手術組高 (P＜ 0.05 ) ( 表 3 )。

表3 肩關節(jié)功能 ( ±s ，分 )Tab.3 Shoulder joint functions ( ±s , score )

表3 肩關節(jié)功能 ( ±s ，分 )Tab.3 Shoulder joint functions ( ±s , score )

注：與同組術前對比，aP ＜ 0.05

組別例數(shù)ASES 評分Constant 評分術前術后 6 個月術前術后 6 個月肩關節(jié)鏡組 51 49.52±5.37 78.21±8.34a50.37±5.67 76.59±8.17a開放手術組 49 51.03±5.92 67.08±7.69a52.11±6.24 68.23±7.51a t 值-1.337 6.9301.460 5.321 P 值-0.184＜ 0.0010.147＜ 0.001

三、肱骨大結節(jié)骨密度

兩組術前、術后 6 個月肱骨大結節(jié)骨密度差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 4 )。

表4 肱骨大結節(jié)骨密度 (±s，g / cm2)Tab.4 Bone density of the greater tuberosity of the humerus ( ±s ,g / cm2 )

表4 肱骨大結節(jié)骨密度 (±s，g / cm2)Tab.4 Bone density of the greater tuberosity of the humerus ( ±s ,g / cm2 )

組別例數(shù)術前術后 6 個月t 值P 值肩關節(jié)鏡組510.37±0.080.39±0.091.1860.238開放手術組490.36±0.070.37±0.080.6590.512 t 值-0.6641.173--P 值-0.5080.244--

四、創(chuàng)傷定量指標

術前兩組血清 IL-6、CRP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 )；術后 3 天，兩組血清 IL-6、CRP水平較術前升高，肩關節(jié)鏡組低于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 5 )。

表5 創(chuàng)傷定量指標 ( ±s )Tab.5 Quantitative indicators of trauma ( ±s )

表5 創(chuàng)傷定量指標 ( ±s )Tab.5 Quantitative indicators of trauma ( ±s )

注：與同組術前對比，aP ＜ 0.05

組別例數(shù)IL-6 ( pg / L ) CRP ( mg / L )術前術后 3 天術前術后 3 天肩關節(jié)鏡組 51 9.36±2.74 13.55±5.18a5.21±1.29 12.64±3.51a開放手術組 49 8.62±2.30 19.72±6.47a4.95±1.04 17.22±4.38a t 值-1.460 5.2751.107 5.782 P 值-0.148＜ 0.0010.271＜ 0.001

五、并發(fā)癥發(fā)生情況

術后 3 個月內(nèi)，肩關節(jié)鏡組 3 例發(fā)生患肩腫脹，開放手術組 8 例發(fā)生患肩腫脹、2 例創(chuàng)口感染，并發(fā)癥發(fā)生率肩關節(jié)鏡組 5.88% ( 3 / 51 ) 低于開放手術組 20.41% ( 10 / 49 )，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.662，P= 0.031 )。

六、典型病例

患者，男，63 歲，因肩關節(jié)疼痛伴活動受限5 個月入院，入院診斷為 RCT，行肩關節(jié)鏡下肩袖修補術，術前 MRI 檢查結果與術中、術后鏡下觀見圖 1～3。

圖1 術前肩關節(jié) MRI 示肩袖明顯撕裂Fig.1 Preoperative MRI of the shoulder joint showing a significant rotator cuff tear

圖2 術中鏡下觀Fig.2 Intraoperative microscopic view

圖3 術后鏡下觀Fig.3 Postoperative microscopic view

討 論

RCT 的發(fā)生與急慢性損傷、肌腱組織退行性病變等具有密切關系，發(fā)病率與年齡呈正相關，隨著我國老齡化加劇，發(fā)病人數(shù)逐漸增加[8]?；贾苿?、抗炎、加速血液循環(huán)是保守治療 RCT 的常用方法，但對于部分患者療效不佳，需及時給予手術治療，以改善預后[9]。

傳統(tǒng)開放肩袖修補術雖術野開闊、便于操作，但切口較大，術后愈合時間長，感染發(fā)生風險高，且術中須剝離肌腱，帶來的創(chuàng)傷較大，老年患者接受程度低[10]。相較于傳統(tǒng)開放肩袖修補術，肩關節(jié)鏡下肩袖修補具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢，可在滿足修復要求的同時減輕對肩部組織的損傷[11]。方基石等[12]的研究結果顯示，肩關節(jié)鏡下肩袖修補術治療中度 RCT，可減少術中失血量，縮短住院時間。覃肖歡等[13]指出，肩關節(jié)鏡下肩袖修補術能有效縮短 RCT 患者住院時間。本研究結果顯示，與開放手術組相比，術中失血量肩關節(jié)鏡組更少，住院時間更短，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，與大部分研究結果一致。本研究結果證實，兩組術后 6 個月 ASES 評分、Constant 評分升高，肩關節(jié)鏡組高于開放手術組，兩組術后 6 個月肱骨大結節(jié)骨密度差異無統(tǒng)計學意義，說明肩關節(jié)鏡下肩袖修補術能更好改善患者肩關節(jié)功能，對肱骨大結節(jié)骨密度影響較小。究其原因，肩關節(jié)鏡下肩袖修補術能有效保留或修補三角肌止點，充分減壓肩峰下間隙，且肩關節(jié)鏡能為術者提供更清晰的術野，利于術者開展精細操作，利于改善患者的肩關節(jié)功能，增強活動能力，同時術中可探查盂肱關節(jié)內(nèi)疾病并能及時處理，從而提升肩袖修補術效果，改善患者預后。雖然肩關節(jié)鏡下肩袖修補術能恢復患者軀體功能，但由于 OP 的治療與骨質的改善是一個長期緩慢的過程，導致手術無法逆轉患者本身存在的OP 與持續(xù)性骨量流失。

CRP 屬急性反應蛋白，可反映創(chuàng)傷后急性期反應嚴重程度，IL-6 則能誘導肝臟合成 CRP，相關文獻報道，應激狀態(tài)下體內(nèi) IL-6 水平急速上升，對于手術患者來說術畢時達到高峰，后逐漸降低，能有效反映手術創(chuàng)傷程度[14-15]。本研究結果顯示，術后3 天，兩組血清 IL-6、CRP 水平較術前升高，肩關節(jié)鏡組低于開放手術組，這在于肩關節(jié)鏡下肩袖修補術屬微創(chuàng)術式，能一定程度減輕手術創(chuàng)傷。此外，并發(fā)癥發(fā)生率肩關節(jié)鏡組低于開放手術組，提示肩關節(jié)鏡下肩袖修補術的安全性好。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下肩袖修補應用于 RCT 伴OP 患者，在減少術中失血量、手術創(chuàng)傷、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生、改善肩關節(jié)功能方面具有優(yōu)勢，對肱骨大結節(jié)密度影響較小。