距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中 X 線透視微創(chuàng)復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折的療效分析

閆榮亮 高巖 曹立海 王良 劉洪達(dá) 楊越 陳江華 朱鵬飛 趙國(guó)志

跟骨骨折是臨床上較為常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的 2%[1]。距下后關(guān)節(jié)面移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是跟骨骨折的主要手術(shù)指征。目前采用經(jīng)典外側(cè) L 形切口行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)鋼板固定被廣泛應(yīng)用，取得較好臨床效果，但傷口并發(fā)癥問(wèn)題如切口皮膚壞死、深度感染等，一直是臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題。為提高跟骨骨折患者術(shù)后功能，降低傷口并發(fā)癥，本院在2019年開(kāi)始開(kāi)展距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中 X 線透視微創(chuàng)復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 閉合、新鮮骨折，AO 軟組織損傷分級(jí) ( IC 1～3 級(jí) )；( 2 ) 2019年 1月至 2022年1月，本院收治的跟骨 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型骨折患者；( 3 ) 符合 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；( 4 ) 無(wú)重要器官功能障礙者；( 5 )年齡 18～70 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 雙側(cè)跟骨骨折者；( 2 ) 病理骨折者；( 3 ) 合并脊柱、下肢其它骨折者；( 4 ) 有精神性疾病史者；( 5 ) 有全身或局部感染者；( 6 ) 既往下肢有疾患、手術(shù)等病史者；( 7 ) 有免疫缺陷者；( 8 )長(zhǎng)期口服阿司匹林，氯吡格雷等藥物影響凝血功能者；( 9 ) 失訪者。

二、一般資料

本組共納入 128 例，根據(jù)手術(shù)方式分為關(guān)節(jié)鏡組 ( 距下關(guān)節(jié)鏡輔助結(jié)合術(shù)中 X 線透視微創(chuàng)復(fù)位螺釘內(nèi)固定組 ) 58 例，對(duì)照組 ( 傳統(tǒng) L 形切口行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組 ) 70 例。關(guān)節(jié)鏡組中男 37 例，女21 例；左 30 例，右 28 例；年齡 18～69 歲，平均36.5 歲。對(duì)照組中男 46 例，女 24 例；左 36 例，右 34 例；年齡 20～67 歲，平均 35.4 歲。術(shù)前予以冷療、抗凝治療及下肢血液循環(huán)泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。待足跟部腫脹減退，足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)“皺褶征”后行手術(shù)處理，一般為傷后 7～10 天。

三、手術(shù)方法

距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中 X 線透視微創(chuàng)復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)：采用神經(jīng)阻滯麻醉，取側(cè)臥位，X 線透視下標(biāo)記跟骨輪廓及主要骨塊的體表投影 ( 圖 1 )，便于關(guān)節(jié)鏡置入、骨折的復(fù)位及復(fù)位后螺釘置入。

圖1 標(biāo)記跟骨輪廓及主要骨塊的體表投影Fig.1 Mark the body surface projection of the calcaneus and the main bone block

患肢大腿上止血帶，常規(guī)消毒鋪單。 術(shù)中取后外側(cè)入路及跗骨竇區(qū)入路，采用 2.4 mm 關(guān)節(jié)鏡頭。踝關(guān)節(jié)中立位，平行于外踝向后側(cè)劃線，于跟腱外側(cè)相交匯，作為后外側(cè)入路，于外踝尖前方、下方各 2 cm 處、跗骨竇區(qū)作為中心入路，跗骨竇進(jìn)行減壓后清理距下關(guān)節(jié)，刨刀清理游離骨塊、血腫及滑膜，清晰顯露關(guān)節(jié)面斷端。丘部壓縮骨折復(fù)位固定：首先于跟骨結(jié)節(jié)打入斯氏針，牽引復(fù)位跟骨長(zhǎng)度，X 線透視下復(fù)位滿意后，在跟骨軸向沿跟骨內(nèi)側(cè)壁臨時(shí)打入 1～2 枚直徑 2.0 mm 克氏針維持復(fù)位后跟骨的長(zhǎng)度，接著在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用克氏針撬撥復(fù)位塌陷的跟骨骨折丘部，滿意后用直徑 1.5 mm或 2.0 mm 克氏針臨時(shí)固定。X 線透視檢查，跟骨長(zhǎng)度、高度及關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后根據(jù)不同骨折線置入3～5 枚直徑 5.2 mm 螺釘固定，要求主要骨塊有螺釘固定：1 枚螺釘自跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)入，平行跟骨軸向，沿跟骨內(nèi)側(cè)壁置入以維持跟骨軸線及長(zhǎng)度；1～2 枚螺釘于丘部 ( 距下關(guān)節(jié)面下 0.5～1.0 cm 處 ) 平行于關(guān)節(jié)面進(jìn)入，固定至載距突；1 枚螺釘自跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)入，沿水平方向固定至跟骨頭部以支撐塌陷的丘部骨塊。舌形骨折復(fù)位固定：采用 Essex-lopresti 技術(shù)復(fù)位，即透視下于跟腱兩側(cè)沿跟骨后結(jié)節(jié)上緣經(jīng)皮插入 2 枚尖端帶螺紋的導(dǎo)針，置入導(dǎo)針時(shí)，在水平面 ( 軸位 ) 方向上保持與舌形骨折線平行，并在移位的后關(guān)節(jié)面前緣下方穿出，跖屈中足的同時(shí)，用 1 枚導(dǎo)針向跖側(cè)撬撥復(fù)位舌形骨塊，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位滿意后，將第 2 枚導(dǎo)針固定至跟骨前突區(qū)域，由于第 1 枚導(dǎo)針復(fù)位時(shí)已彎曲變形，需將 1 枚平行于原導(dǎo)針置入，沿導(dǎo)針置入 2 枚空心釘行最終固定，去除導(dǎo)針。術(shù)中拍片確認(rèn)復(fù)位情況及內(nèi)固定位置。最后沖洗傷口，縫合各處小傷口 ( 圖 2 ) 所示，無(wú)須留置引流管。如果跟骨外側(cè)壁膨出明顯，通過(guò)撬撥、牽引復(fù)位困難，則需要加用跗骨竇切口( 圖 3 ) 所示。

圖2 各傷口縫合術(shù)后Fig.2 Postoperative incision

圖3 跗骨竇切口縫合術(shù)后Fig.3 Postoperative tarsal sinus incision

對(duì)照組采用傳統(tǒng) L 形切口行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：采用神經(jīng)阻滯麻醉，取側(cè)臥位，患肢大腿上止血帶。切口自外踝尖水平，緊鄰跟腱外側(cè)，腓腸神經(jīng)和腓骨外側(cè)動(dòng)脈后方向下垂直切開(kāi)，沿肢體長(zhǎng)軸向跖側(cè)延伸至足底皮膚與足背皮膚交界 ( 即白線，可擠壓足底明確界線 ) 水平，轉(zhuǎn)向足趾橫行至第五跖骨基底近側(cè)約 1 cm。切開(kāi)時(shí)用刀片全層切開(kāi)皮膚軟組織直達(dá)骨膜，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)、短肌腱。充分暴露跟骨距下后關(guān)節(jié)面及骨折端，直視下復(fù)位跟骨的高度、寬度及距下關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位滿意后用鈦板螺釘固定，放置 1 枚負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

四、觀察指標(biāo)

( 1 ) 統(tǒng)計(jì)兩組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、切口并發(fā)癥；( 2 ) 常規(guī)術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)骨折愈合時(shí)間、術(shù)后 12 個(gè)月美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì) ( American Orthopedic Foot and Ankle Association，AOFAS ) 評(píng)分，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analog score，VAS )。

五、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)果按 AOFAS 足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及 VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。VAS 評(píng)分 ( 0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分最痛 )。術(shù)后 12 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12 個(gè)月 AOFAS 評(píng)分及疼痛 VAS 評(píng)分以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組切口并發(fā)癥以n/ % 表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α = 0.05，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡組切口長(zhǎng)度 ( 3.05±0.91 ) cm 及術(shù)中出血量 ( 20.69±7.34 ) ml 均小于對(duì)照組 ( 11.63±1.64 ) cm、( 227.07±92.37 ) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )；手術(shù)時(shí)間 ( 99.31±14.70 ) min 長(zhǎng)于對(duì)照組 ( 63.29±8.55 ) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 1 )；關(guān)節(jié)鏡組切口并發(fā)癥 ( 切口皮緣壞死 + 切口感染 3 例 )少于對(duì)照組 ( 14 例 ) (P＜ 0.05 ) ( 表 2 )；骨折愈合時(shí)間：關(guān)節(jié)鏡組 ( 8.72±1.10 ) 周短于對(duì)照組 ( 11.06±1.33 ) 周 (P＜ 0.05 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年 AOFAS 評(píng)分：關(guān)節(jié)鏡組 ( 89.07±4.04 ) 分高于對(duì)照組 ( 81.09±12.32 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；術(shù)后 1年 VAS 評(píng)分：關(guān)節(jié)鏡組 ( 1.74±1.26 )分為低于對(duì)照組 ( 2.91±1.29 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 3 )。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間比較 (±s )Tab.1 Incision length, bleeding, and operation time in both groups(± s )

表1 兩組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間比較 (±s )Tab.1 Incision length, bleeding, and operation time in both groups(± s )

組別切口長(zhǎng)度 ( cm ) 出血量 ( ml ) 手術(shù)時(shí)間 ( min )關(guān)節(jié)鏡組 3.05±0.91 20.69± 7.3499.31±14.70對(duì)照組11.63±1.64227.07±92.3763.29± 8.55 t 值 35.51 16.96 17.28 P 值＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05

表2 兩組傷口并發(fā)癥 ( 切口皮緣壞死 + 切口感染比較 )Tab.2 Wound complications in both groups ( necrosis of the skin margin of the incision + infection of the incision )

表3 骨折愈合時(shí)間、術(shù)后 1年 AOFAS 評(píng)分及 VAS 評(píng)分 (±s )Tab.3 Fracture healing time, AOFAS score and VAS score at 1 year postoperatively ( ±s )

表3 骨折愈合時(shí)間、術(shù)后 1年 AOFAS 評(píng)分及 VAS 評(píng)分 (±s )Tab.3 Fracture healing time, AOFAS score and VAS score at 1 year postoperatively ( ±s )

組別骨折愈合時(shí)間 ( 周 ) AOFAS 評(píng)分 ( 分 ) VAS 評(píng)分 ( 分 )關(guān)節(jié)鏡組 8.72±1.1089.07± 4.041.74±1.26對(duì)照組11.06±1.3381.09±12.322.91±1.29 t 值 10.73 4.73 5.17 P 值＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05

典型病例

患者，男，36 歲，主因左足部摔傷，腫痛、活動(dòng)受限 5 天入院。既往體健。查體：左足跟部外側(cè)中度腫脹、畸形明顯，足跟外側(cè)見(jiàn)散在青紫瘀斑。左足跟部壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)。左跟骨側(cè)位 X 線片示左跟骨粉碎骨折線，跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷，移位明顯，B?hler 角 8°，Gissane 角93°；軸位 X 線片示跟骨短縮、變寬。CT 片見(jiàn)左跟骨粉碎骨折線，距下關(guān)節(jié)面塌陷，Sanders ⅡB 型。診斷：左跟骨閉合粉碎骨折 ( Sanders ⅡB 型 )。傷后9 天在神經(jīng)阻滯麻醉下行距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中 X 線透視微創(chuàng)復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后麻醉消退后行左足踝部免負(fù)重功能練習(xí)，術(shù)后 2 周行傷口拆線，術(shù)后 8 周行左足踝部負(fù)重下功能練習(xí)，術(shù)后 1年取出內(nèi)固定物 ( 圖 4 )。

圖4 a、b：術(shù)前軸側(cè)位 X 線片；c、d：術(shù)前 CT 冠狀位及矢狀位；e：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下骨折端；f：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下骨折端復(fù)位后；g、h：術(shù)中側(cè)軸位 X 線片；i、j：術(shù)后 CT 冠狀位及矢狀位；k、l：術(shù)后 8 周軸側(cè)位 X 線片；m、n：術(shù)后 1年取出內(nèi)固定物后軸側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.4 a - b: Preoperative axial and lateral X-ray views; c - d: Preoperative coronal and sagittal CT images; e: Intraoperative view of the fracture end by arthroscope; f: Intraoperative view after fracture reduction by arthroscope; g - h: Intraoperative axial and lateral X-ray views; i - j:Postoperative coronal and sagittal CT views; k - l: Axial and lateral X-ray view 8 weeks after operation; m - n: Postoperative axial and lateral X-ray views after internal fixation removal one year after operation

討 論

跟骨是最大的跗骨，在后足及踝關(guān)節(jié)的功能中扮演了重要的角色。從生物力學(xué)角度看，就腓腸肌 -比目魚(yú)肌復(fù)合體而言，在支撐身體重量，維持外側(cè)柱長(zhǎng)度等方面，跟骨起到了力臂的作用。跟骨骨折導(dǎo)致跟骨正常解剖形態(tài)變化會(huì)引起跟骨生物力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致步態(tài)異常的發(fā)生。臨床治療跟骨骨折的手術(shù)目標(biāo)是恢復(fù)跟骨的整體形態(tài)、后足解剖力學(xué)和關(guān)節(jié)面的平整，從而解除疼痛、恢復(fù)足部功能，避免骨折畸形愈合導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙等后果。跟骨骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取得較好臨床效果，但傷口并發(fā)癥問(wèn)題如皮緣壞死、傷口感染等一直是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。臨床中采用傳統(tǒng)跟骨外側(cè) L 形切口入路進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定最為廣泛，其暴露充分，有利于跟骨高度、寬度及距下后關(guān)節(jié)面的復(fù)位，但切口并發(fā)癥發(fā)生率高，切口在拐角處容易發(fā)生皮膚壞死。本研究對(duì)照組中傷口并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) 20.0%。由于受傷后軟組織條件差及外側(cè)入路對(duì)軟組織剝離多，術(shù)后切口感染、裂開(kāi)、皮緣壞死等并發(fā)癥相對(duì)較多[3]。為了降低外側(cè) L 形入路導(dǎo)致的術(shù)后切口并發(fā)癥，部分學(xué)者嘗試采用跗骨竇入路復(fù)位內(nèi)固定[4-5]或閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定[6-7]。但由于距下關(guān)節(jié)面暴露不充分，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)不能達(dá)到解剖復(fù)位，進(jìn)而容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科中早已廣泛開(kāi)展，但因距下關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、間隙狹窄導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)鏡下開(kāi)展手術(shù)較困難[8]。隨著小型關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展，距下關(guān)節(jié)鏡正被越來(lái)越多的應(yīng)用于足踝外科[9-10]，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)也被應(yīng)用于跟骨骨折的治療，其術(shù)后并發(fā)癥少、患者康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中有重要的應(yīng)用前景[11]。Gr n 等[12]采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助下的經(jīng)皮復(fù)位治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折，取得了良好的臨床療效及較低的并發(fā)癥。

采用距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中 X 線透視復(fù)位移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并采用螺釘經(jīng)皮固定能避免通過(guò)外側(cè)入路廣泛切開(kāi)，顯著降低傷口愈合不良及感染等并發(fā)癥[13]。馬國(guó)濤等[14]研究表明距下關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位可減少軟組織剝離，有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥。本研究中距下關(guān)節(jié)鏡入路主要采用后外側(cè)入路及跗骨竇入路，跗骨竇入路建立在距腓骨尖向前約 1 cm 處，正對(duì)跗骨竇區(qū)域，無(wú)危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)。后外側(cè)入路建立在距腓骨尖約 0.5 cm 的近端或在腓骨尖水平位置，并且止在跟腱前方，距下關(guān)節(jié)從后側(cè)放置的危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)包括腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及腓骨長(zhǎng)短肌腱。經(jīng)后外側(cè)入路可觀察距下后關(guān)節(jié)面，依次評(píng)估關(guān)節(jié)面情況和骨塊位置；當(dāng)存在小骨塊及軟組織時(shí)，于跗骨竇入路用攬鉗和刨刀將其切除。關(guān)節(jié)鏡組僅需分別作 2 處長(zhǎng)約 1 cm 切口，建立關(guān)節(jié)鏡通道即可，螺釘經(jīng)皮置入，較傳統(tǒng)外側(cè) L 形切口明顯減小。在小切口下經(jīng)皮螺釘固定的優(yōu)勢(shì)是降低傷口愈合不良率及感染率[15]。一方面，切口小，無(wú)須大范圍剝離跟骨外側(cè)軟組織，對(duì)皮膚軟組織無(wú)明顯騷擾，其血運(yùn)破壞輕，傷口皮膚壞死明顯降低，本研究關(guān)節(jié)鏡組僅 1 例發(fā)生皮緣少量壞死，經(jīng)傷口換藥后痊愈，明顯優(yōu)于對(duì)照組；另一方面，經(jīng)皮螺釘固定，內(nèi)固定物體積小，不需要對(duì)軟組織廣泛剝離在較小空間內(nèi)即可置入，可減少內(nèi)置物的激惹反應(yīng)及異物排斥等并發(fā)癥。經(jīng)皮置入螺釘時(shí)需考慮螺釘?shù)奈恢?，減少置入螺釘數(shù)量，每 1 枚螺釘為功能性螺釘，即 1 枚螺釘對(duì)骨折的位置的維持均有作用；螺釘置入順利與擴(kuò)大切口復(fù)位順序一致，即第一步復(fù)位跟骨軸線與長(zhǎng)度后自跟骨結(jié)節(jié)沿軸線方向置入1～2 枚螺釘以維持跟骨軸線及長(zhǎng)度，第二步復(fù)位跟骨丘部骨塊，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整后置入 1～2 枚螺釘以維持距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位及穩(wěn)定；第三步自跟骨后結(jié)節(jié)置入 1 枚螺釘至前結(jié)節(jié)以維持跟骨高度；其它螺釘可根據(jù)不同骨折塊靈活置入，需確保每個(gè)主要骨塊有螺釘固定，防止骨折復(fù)位丟失。一般情況下，Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折復(fù)位后骨折缺損較少，螺釘固定后可充分支撐關(guān)節(jié)面及骨折端，并防止塌陷，可不予以植骨，同時(shí)跟骨血供豐富，即使不植骨也可在 8 周左右獲骨性愈合。丁凱等[16]對(duì)比研究認(rèn)為與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨 SandersⅡ、Ⅲ 型骨折相比，采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定治療跟骨骨折術(shù)野破壞下，能降低術(shù)中出血，減少皮膚壞死、麻木等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡操作過(guò)程中須持續(xù)灌注大量生理鹽水、沖洗距下關(guān)節(jié)腔，起到?jīng)_洗作用，同時(shí)可全面清理破碎骨塊及凝血塊，清創(chuàng)更徹底，能明顯降低感染率。

跟骨骨折后關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量與手術(shù)療效緊密聯(lián)系，關(guān)節(jié)鏡下可直接觀察、復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，其視野放大、清晰，能顯示軟骨、關(guān)節(jié)表面，發(fā)現(xiàn)并清除關(guān)節(jié)內(nèi)的游離碎片，監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位，從而避免了骨折塊翻轉(zhuǎn)、移位等不利情況，顯著提高復(fù)位效果。因距下關(guān)節(jié)腔狹小，術(shù)中須采用小直徑關(guān)節(jié)鏡 ( 本組采用直徑 2.4 mm 關(guān)節(jié)鏡 ) 方能置入距下關(guān)節(jié)。本研究距下關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后 1年 AOFAS評(píng)分及 VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用距下關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位可達(dá)到采用大切口、直視下復(fù)位的效果。Park[17]指出，無(wú)論開(kāi)放入路還是經(jīng)皮入路，距下關(guān)節(jié)鏡在治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)均可發(fā)揮重要作用，均能提高距下關(guān)節(jié)復(fù)位程度。在止血帶充氣前，X 線透視下標(biāo)記跟骨輪廓及主要骨塊的體表投影，便于關(guān)節(jié)鏡置入、骨折的復(fù)位及復(fù)位后螺釘置入，防止因關(guān)節(jié)鏡操作中使用大量生理鹽水而出現(xiàn)組織水腫進(jìn)而導(dǎo)致定位不確切。因關(guān)節(jié)鏡無(wú)法觀察關(guān)節(jié)外的骨折情況，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查可與 X 線透視檢查相結(jié)合使用，以進(jìn)一步復(fù)位和評(píng)估內(nèi)固定位置，Park 等[18]建議距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中 X 線透視下完成關(guān)節(jié)面復(fù)位及內(nèi)固定物的植入，其效果優(yōu)于單獨(dú)使用術(shù)中 X 線透視。常規(guī)的閉合復(fù)位僅在 X 線透視下完成，然而關(guān)節(jié)軟骨不顯影，只依靠術(shù)中 X 線透視無(wú)法全方位顯示不顯影的關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，即使術(shù)中 X 線透視提示恢復(fù)了跟骨形態(tài)，也無(wú)法保證關(guān)節(jié)軟骨面的復(fù)位，難以完全避免軟骨面復(fù)位欠佳、畸形愈合的發(fā)生。同時(shí)距下關(guān)節(jié)鏡可以有效降低在低分辨率 X 線透視下可能忽略的螺釘穿透關(guān)節(jié)及小關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[19]。距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中 X 線透視進(jìn)行綜合指導(dǎo)可提高距下關(guān)節(jié)面復(fù)位治療，監(jiān)測(cè)螺釘植入位置，其效果良好，距下關(guān)節(jié)鏡下觀察復(fù)位情況是對(duì) X 線透視下復(fù)位的重要補(bǔ)充[20]。

術(shù)中、術(shù)后出血多是采用傳統(tǒng)外側(cè) L 形切口的另一并發(fā)癥。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)由于術(shù)野破壞大，術(shù)后出血較多，需放置引流管以避免傷口內(nèi)血腫形成，血腫會(huì)造成皮瓣漂浮而壞死，同時(shí)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)照組出血量較關(guān)節(jié)鏡組明顯增多，平均出血量為 227.07 ml，其中最大出血量高達(dá)410 ml。距下關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)，在較小的手術(shù)暴露空間通過(guò)不同方向旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡角度就能很清晰、全面等暴露關(guān)節(jié)面，結(jié)合 X 線透視下經(jīng)皮撬拔復(fù)位、固定能更有效減少術(shù)野破壞、減少暴露，其皮膚局部切口小，對(duì)周?chē)浗M織損傷輕，能明顯減少術(shù)中以及術(shù)后的出血量。本研究中關(guān)節(jié)鏡組平均出血量?jī)H 20.69 ml，對(duì)患者全身狀況無(wú)明顯影響。關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合 X 線透視下閉合復(fù)位螺釘固定，軟組織剝離少了，不完全暴露骨折端，對(duì)周?chē)\(yùn)破壞少，有利于骨折的愈合，本研究中關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。在手術(shù)時(shí)間上兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，這可能與手術(shù)熟練有關(guān)。Woon 等[21]報(bào)道完成第 1 例關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定跟骨骨折的手術(shù)時(shí)間高達(dá) 165 min，關(guān)節(jié)鏡下操作存在學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)熟練后會(huì)明顯減少關(guān)節(jié)鏡組的手術(shù)時(shí)間。

本研究的局限性在于樣本量小，后續(xù)需進(jìn)行更大樣本量的前瞻性研究，提高結(jié)論的可信度。綜上所述，距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中 X 線透視微創(chuàng)復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折具有傷口并發(fā)癥小，出血量少，距下后關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確，骨折端愈合快，臨床療效滿意等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。